СИНДРОМ КОТАРДА: ДОКТОР, Я НЕ СУЩЕСТВУЮ

Если вы проведете опрос среди неврологов или восточных мисти­ков, какой аспект «я» самый загадочный, самым распространенным ответом будет то, что «я» осознает само себя, может осмысливать собственное существование и (увы!) свою смертность.

Я часто летом читаю лекции и навещаю пациентов в Институте неврологии на Маунт-Роуд в городе Чиннай в Индии. Мой коллега доктор А.В. Сантханам приглашает меня прочитать там лекции и об­ращает мое внимание на интересные случаи. Однажды вечером после лекции доктор Сантханам ждал меня в кабинете с пациентом, рас­трепанным и небритым молодым человеком лет тридцати по имени Юсоф Али. Али с юности страдал эпилепсией. Периодически он по­гружался в депрессию, но трудно было определить, была ли она свя­зана с его припадками или с тем, что он слишком много читал Сартра и Хайдеггера, как многие умные подростки. Али сказал мне, что его очень интересует философия.

Странное поведение Али бросалось в глаза каждому, кто знал его еще задолго до того, как ему диагностировали эпилепсию.

постоянно кусал губы, осанка его искривлялась. Клиническая исто­рия вместе с ЭЭГ (электроэнцефалограмма, запись электрической активности головного мозга) навела нас на мысль диагностировать мини-припадки Али как форму эпилепсии, называемую сложными парциальными припадками. Такие припадки отличаются от больших судорожных (затрагивающих весь корпус тела) припадков, которые у большинства людей ассоциируются с эпилепсией. Эти мини-при- падки, напротив, больше всего поражают височные доли и влекут за собой эмоциональные изменения. При длительных ремиссиях Али был абсолютно здравомыслящим и разумным.

«Как ты попал в больницу?» — спросил я.

Али молча пристально смотрел на меня около минуты. Потом медленно прошептал:

«Вы мало что можете сделать. Я мертв».

«Али, где ты находишься?»

«Думаю, что в медицинском колледже Мадраса. Я был пациентом в Килпауке». (Килпаук был в Ченнае единственным госпиталем, спе­циализирующимся на психических заболеваниях.)

«Так ты мертв, говоришь?»

«Да. Меня не существует. Можно сказать, я пустая оболочка. Ино­гда я чувствую себя призраком, который существует в ином мире».

«Али, ты же умный человек. Ты не сумасшедший. У тебя присут­ствуют аномальные электрические заряды в некоторых частях мозга, которые влияют на ход твоих мыслей. Именно из-за них ты попал сюда из Килпаука. Существуют лекарства, которые сдерживают при­падки».

«Я не понимаю, о чем вы говорите. Знаете ли, мир иллюзорен, как говорят индусы. Все это майя [ «иллюзия» на санскрите]. А если мира не существует, то в каком смысле существую я? Мы восприни­маем все это как само собой разумеющееся, хотя это просто неправ­да».

«Али, о чем это ты? Ты говоришь, что тебя не существует? Но как ты объяснишь то, что мы с тобой сейчас разговариваем?»

Али выглядел сбитым с толку, казалось, он вот-вот заплачет.

«Ну, я мертв и бессмертен одновременно».

В сознании Али — как и в сознании многих в той или иной степе­ни «нормальных» мистиков, — в его утверждениях нет существен­ных противоречий. Иногда я задаюсь вопросом, не имеют ли такие пациенты с эпилепсией в височных долях доступ к иному измере­нию, вроде туннеля в параллельный мир? Правда, я не делюсь подоб­ными соображениями со своими коллегами, дабы они не усомнились в моем душевном здоровье.

У Али было одно из наиболее странных расстройств в нейропси­хиатрии: синдром Котарда. Было бы слишком просто сразу заклю­чить, что бред Али был результатом сильной депрессии. Депрессия очень часто сопровождает синдром Котарда, однако только она одна не может быть его причиной. С одной стороны, менее экстремаль­ные формы деперсонализации, при которых пациент чувствует себя «пустой оболочкой», но, в отличие от больного синдромом Котар­да, критично относится к своей болезни, могут случаться при абсо­лютном отсутствии депрессии.

Доктор Сантханам назначил Али противосудорожный препарат ламотригин.

«Это должно вам помочь, — сказал он. — Мы начнем с малых доз, потому что в редких случаях у некоторых больных это лекарство вызывает сильную кожную сыпь. Если у вас это случится, немедленно прекратите прием и приходите сюда к нам».

В течение последующих нескольких месяцев припадки у Али пре­кратились и в качестве неожиданного подарка колебания его настро­ения уменьшились и депрессия ослабла. Тем не менее даже три года спустя он продолжал утверждать, что мертв¹⁴.

Что могло бы быть причиной этого кафкианского расстройства? Как я отмечал ранее, и путь 1 (включая участки нижней теменной дольки), и путь 3 богаты зеркальными нейронами. Путь 1 участвует в формировании намерений, а путь 3 — вместе с центральной долей — ведает эмоциональной эмпатией. Мы уже видели, как зеркальные нейроны могут не только участвовать в моделировании поведения других людей (это обычное представление об их функции), но и об­

ращаться «внутрь» для наблюдения за собственными психическими состояниями. Это может обогатить интроспекцию и самосознание.

Мое объяснение синдрома Котарда состоит в том, что он пред­ставляет крайнюю и более общую форму синдрома Капгра. Люди с синдромом Котарда часто теряют интерес к созерцанию пред­метов искусства или слушанию музыки, возможно из-за того, что эти стимулы не вызывают у них эмоционального отклика. Этого и следует ожидать, если все или большинство сенсорных путей к миндалевидному телу полностью отрезаны (в противоположность синдрому Капгра, при котором только «лицевая» часть веретено­образной извилины отсоединена от миндалевидного тела). Таким образом, пациенту с синдромом Котарда весь мир ощущений (а не только мать и отец) будет представляться дереализованным — не­реальным, как во сне. Если добавить к этому сочетанию нарушение взаимных связей между зеркальными нейронами и системой лоб­ных долей, то произойдет и потеря ощущения своего «я».

Обратите внимание, как легко в этом случае понять, каким об­разом более умеренные формы синдрома Котарда могут быть при­чиной любопытных состояний дереализации («мир нереален, как во сне») и деперсонализации («я не настоящий»), часто наблю­даемых в клинике депрессии. Если у пациентов с депрессией выбо­рочно поражены цепи передачи эмпатии и восприятия отличитель­ных черт внешних объектов, но не затронуты цепи представления о себе, результатом будет дереализация и ощущение отчужденно­сти от мира. Если, напротив, главным образом затронуто пред­ставление о себе, но сохранились нормальные реакции на внешнее окружение и людей, возникает чувство внутренней пустоты, харак­терное для деперсонализации. Короче говоря, ощущение нереаль­ности приписывается или себе, или миру, в зависимости от того, какая из этих тесно связанных функций оказалась повреждена.

Крайнее сенсорно-эмоциональное разобщение и умаление «я», которое я предлагаю считать объяснением синдрома Котарда, объяс­нило бы и странное равнодушие к боли у таких пациентов. Они вое- принимают боль как ощущение, но, подобно Микки (из главы 1), не испытывают страдания. Предпринимая отчаянные попытки восста­новить свою способность ощущать что-то — хоть что-нибудь! — та­кие пациенты могут совершать попытки причинить боль самим себе, чтобы почувствовать себя более «привязанными» к своему телу.

Так можно было бы объяснить и парадоксальное открытие (пока предположительное и недоказанное), что некоторые пациенты с тяжелой депрессией совершают самоубийство при начале приема антидепрессантов типа прозака. Можно поспорить с тем, что при крайних случаях синдрома Котарда самоубийство будет излишним действием, так как коль скоро индивидуальность уже «умерла», то нет и субъекта, который нуждается в освобождении от ее мучений. С другой стороны, антидепрессант может восстановить самосозна­ние как раз в той мере, которой окажется достаточно для осознания пациентом бессмысленности существования его «я» и мира, и тог­да самоубийство покажется единственным выходом. По этой схеме синдром Котарда — апотемнофилия в приложении ко всему своему «я», а не только к руке или ноге, и самоубийство есть его успешная ампутация¹⁵.