<<
>>

Холера

Определение. Антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с фекально­оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением водно-солевого и белкового обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнте­ритом.

Этиология. Возбудитель — вибрионы рода Vibrio вида Cholerae серогруппы 01 биоваров cholera (классический) и El Тог. Другие представители V. cholerae, не принадлежащие к 01 серологической группе (НАГ-вибрион), по специфичности

О-антигена подразделены на 90 самостоятельных сероваров, часть из которых (02, 05, 08, 09, 017, 034, 037, 047, 050) способна вызывать острые кишечные заболевания.

Возбудители холеры представляют собой грамотрицательные подвижные аспорогенные полиморфные изогнутые или прямые палочки с полярно располо­женным жгутиком. Вибрионы утилизируют D-глюкозу и соли аммония, продуци­руют индофенолоксидазу, декарбоксилируют лизин и орнитин, не содержат дегид- ролазы аргинина, принадлежат к 1-й биохимической группе Хейберга. Различают 3 серологических варианта — Огава, Инабе и Гикошима (последний является промежуточным и встречается редко).

Отличительными особенностями биовара Эль-Тор являются отсутствие чувствительности к холерному фагу С, чувствитель­ность к фагу Эль-Тор II, способность агглютинировать эритроциты курицы или морской свинки, положительная реакция Фогеса — Проскауэра. По лизису холер­ным бактериофагом ХФ-3, 4, 5 и гемолитической активности вибрионы Эль-Тор подразделяются на вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Выделено 8 фаготипов классического биовара и 8 биовара Эль-Тор.

Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде: в воде открытых водоемов сохраняется до нескольких месяцев, в сточных водах — до 3 ч; хорошо размножается в свежем молоке, на мясных продуктах; устойчив к низким темпе­ратурам, быстро погибает при высушивании на солнечном свете, моментально гибнет при кипячении, неустойчив к хлорсодержащим веществам.

Отнесен ко II группе патогенности.

Эпидемиология. Резервуар и источники возбудителя — больной человек или вибрионоситель (реконвалесцент, транзиторный или хронический носитель).

Вибрион Эль-Тор способен длительное время не только сохраняться, но и размножаться в организме рыб, ракообразных, моллюсков, вследствие чего холера нередко развивается у лиц, употребивших в пищу сырые или недостаточно терми­чески обработанные водные продукты (креветки, устрицы, рыбы).

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с явно вы­раженной, типичной картиной холеры, выделяющие в первые 4—5 дней заболевания в сутки до 10—20 л испражнений, содержащих 106—101“ в 1 мл высоковирулентных вибрионов. Больные субклиническими формами холеры выделяют меньшее коли­чество испражнений, но остаются в коллективе, сохраняют общественную актив­ность, что делает их весьма опасными в эпидемиологическом отношении. Эпиде­миологическое значение больных, находящихся в инкубационном периоде, несом­ненно, хотя, по-видимому, невелико. Реконвалесценты-носители выделяют вибрионы в среднем 2—4 нед, транзиторные (здоровые) носители выделяют 100—10 000 виб­рионов в 1 г испражнений в течение 9—14 дней. Хронические носители могут выделять вибрионы в течение нескольких месяцев, но, возможно, и пожизненно.

Сроки носительства у лиц с сопутствующими инфекционными и паразитарными заболеваниями значительно более продолжительные, чем у других носителей.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, путь передачи — водный, реже пищевой.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость людей высокая, однако на одного больного клинически выраженной формой заболевания прихо­дится 10—1000 здоровых носителей. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастри­том, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями. Перенесенное заболе­вание оставляет относительно стойкий видоспецифический иммунитет, повторные заболевания редки.

Особенности эпидемического процесса. Классическая холера эндемична в Юж­ной (Индия, Бангладеш, Пакистан), а холера Эль-Тор—Юго-Восточной (Индо­незия, Таиланд и др.) Азии. В 70-е годы холера Эль-Тор приобрела пандемическое распространение, проникнув во многие страны всех континентов. В 1965 г. эпи­демия холеры возникла на территории Узбекистана, а в 1970 г. — в Одессе, Керчи, Астрахани и других городах. В последующие годы спорадические заболе­вания отмечались на многих территориях бывшего СССР, а в 1994 г. в Дагестане возникла вспышка, охватившая 1096 больных и 1225 носителей. В 1994—1995 гг. холерой в значительной мере была поражена Украина с выносами возбудителя на другие территории. Вспышки, как правило, приходятся на теплое время года. В эн­демичных зонах чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает им­мунитет в результате «проэпидемичивания», при заносе же возбудителя на ранее свободные от него территории чаще болеют лица в возрасте 20—50 лет.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 6 дней, обычно

1— 2 дня.

Клинические проявления холеры варьируют от субклинических форм, которые часто трудно отграничить от бессимптомного носительства, до тяжелейших состоя­ний, протекающих с резким обезвоживанием и заканчивающихся смертью больного в первые сутки. Заболевание начинается остро. Первым клинически выраженным признаком холеры обычно является понос, который начинается внезапно, преиму­щественно в ночные и утренние часы. Как правило, испражнения с самого начала становятся водянистыми или приобретают такой вид через 1—2 дефекации. В типичных случаях испражнения представляют собой мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, не имеют запаха и по внешнему виду напоминают рисо­вый отвар. Примесь в кале крови, придающий ему характер «мясных помоев», или слизи наблюдается при сочетании холеры с другими заболеваниями желудочно- кишечного тракта, в том числе паразитарными и инфекционными. Рвота при хо­лере обычно появляется вслед за жидким стулом, внезапно, очень скоро стано­вится водянистой и также напоминает по виду рисовый отвар.

При холере различают 4 степени обезвоживания. У больных с дегидратацией I степени жидкий стул и рвота повторяются до 5 раз и потери жидкости не превышают 3 % от массы тела. Общее самочувствие удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Длительность болезни обычно 1—2 дня.

При дегидратации II степени потери жидкости составляют 4—6 % от массы тела. Заболевание начинается внезапно, чаще всего с появления обильного стула, который становится все более частым (15—20 раз в сутки), постепенно те­ряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара. В первые часы болезни к поносу присоединяется обильная рвота. Наблюдается быстрое нарастание явле­ний обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, голово­кружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная. Заболевание длится в среднем 3—4 дня, в ряде случаев возможно выздоровление без всякого лечения.

При дегидратации III степени потери жидкости составляют 7—9 % от массы тела. В отличие от I и II степеней при III степени дегидратации имеются все симптомы обезвоживания и состояние неустойчивой компенсации. Для данной степени дегидратации водянистый стул, большие частота и объем испражнений и рвотных масс характерны уже с первых часов заболевания. Больных беспокоят жажда, постоянные позывы на рвоту. Судороги мышц верхних и нижних конеч­ностей сопровождаются мучительными болями и периодическим общим возбужде­нием. Выражены и другие симптомы эксикоза: цианоз, снижение тургора кожи, осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечаются резкое снижение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5—36,6 °С, олигурия или анурия. Язык сухой. При пальпации живота опреде­ляется урчание, возможна легкая болезненность в эпигастрии и околопупочной области.

Дегидратация IV степени, или декомпенсированное обезвоживание, встре­чается в 8—15 % случаев и соответствует наиболее тяжелой форме холеры, кото­рая ранее именовалась алгидной. Стремительное развитие болезни, начинающейся с беспрерывных дефекаций и обильной рвоты, уже в первые 10—12 ч приводит к потере жидкости, достигающей 10 % от массы тела и более.

Все симптомы эксикоза выражены в полной мере и носят генерализованный характер. Заостря­ются черты лица, появляются «темные очки» вокруг глаз, кожные покровы холод­ные на ощупь, липкие, отмечаются общая синюшность, распространенные продол­жительные судороги. Характерны гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи («руки прачки»). Больные находятся в прострации, развиваются гиповоле- мический шок, анурия, учащение дыхания до 50—60 в 1 мин. В нелеченых случаях летальность достигает 60 %.

Диагноз. Дифференциальную диагностику проводят с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями, эшери- хиозами, шигеллезами, ротавирусной инфекцией, а также с отравлениями солями тяжелых металлов, ядохимикатами и бледной поганкой.

Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителя из, рвотных масс, испражнений, желчи больных или трупного материала (отрезки тонкой кишки), желчного пузыря. Пробы собирают в стерильную или ошпаренную кипят­ком посуду с широким горлом, желательно с 1 % пептонной водой. Если материал до посева на питательные среды должен находиться в пути более 3 ч, его следует поместить в консервирующую жидкость (1 % щелочная пептонная вода с теллури- том калия, среды Мансура, Кери—Блека и др.). Материал от больных берут до начала лечения антибиотиками. Материал засевают на жидкие (1 % щелочная или 1 % таурохолаттеллуритная пептонные воды, среды Мансура и др.) и твердые (агар Хоттингера, среды Дьедона, Оксоида и др.) питательные среды. Через 6—8 ч инкубации на жидкой среде образуется нежная пленка, из которой делают пересев на чашки с пептонным агаром. На твердой среде вибрион вырастает в виде мелких прозрачных голубоватых колоний, из которых делают мазки и висячую каплю. Изучают подвижность вибрионов, их антигенные свойства. Делают пересев на скошенный щелочной агар для выделения чистой культуры.

Вид и серовар возбудителя определяют с помощью РА с противохолерной 01-сывороткой и типовыми 01-сыворотками Инаба и Огава.

Биовар выделенного вибриона устанавливают по лизабельности типовыми фагами С (IV Мукерджи) и Эль-Тор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов или эритроцитов морских свинок, по результатам пробы с полимиксином В и др. Поло­жительный ответ лаборатория дает через 12—24 ч, отрицательный — через 36 ч.

Из ускоренных диагностических приемов используют МИФ, иммобилизации холерной сывороткой в фазово-контрастном микроскопе. РА используют в основном для ретроспективной диагностики.

Лечение. В соответствии с ведущим значением в патогенезе холеры обезвожи­вания в первую очередь необходимо восстанавливать водно-солевой баланс. Такая водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние сроки. Она осуществляется в два этапа: первый — регидратация, второй — коррекция продол­жающихся потерь воды и солей, количество которых замеряют в стационаре. Регидратация должна быть проведена в течение 1—2 ч в объеме, соответствующем дефициту массы тела, возникшему вследствие обезвоживания.

Больным с дегидратацией I и в части случаев II степени назначается перо­ральный прием раствора следующего состава: натрия хлорида 3,5 г, натрия гидро­карбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г на 1 л питьевой воды (препарат «Глюкосолан»). В последние годы вместо натрия гидрокарбоната в состав раствора включается натрия цитрат в дозе 2,9 г (препараты «Регидрон» и «Цитроглюко- солан»). Возможно вливание глюкозо-электролитной смеси через назогастральный зонд. При повторной рвоте, увеличивающихся потерях жидкости переходят на внутривенную инфузию полиионных растворов (особенно больным с обезвожива­нием III—IV степени); предварительно подогретый до 36—38 °С раствор вводят струйно с объемной скоростью 7—120 мл/мин (до 5—7 л за 1 — 11 /г ч). Рекомендо­ваны растворы «Квартасоль» (содержащий в 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1,5 г калия хлорида, 1,0 г натрия гидрокарбоната), а также «Хлосоль», «Трисоль», «Ацесоль».

После нормализации пульса, восстановления АД и температуры тела, ликвида­ции гиповолемии, нормализации гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертен­зии струйное вливание жидкости сменяется капельным. При корригирующей тера­пии объем вводимой жидкости определяется скоростью ее потерь, объемом испраж­нений и рвотных масс, которые измеряются с 4—6-часовыми интервалами и фик­сируются в реанимационной карте. Вливание растворов можно проводить без специального лабораторного контроля, но под клиническим наблюдением и обяза­тельным измерением потерь жидкости.

Водно-солевая терапия при холере у детей также проводится внутривенным вливанием раствора «Квартасоль» с добавлением 15—20 г глюкозы на 1 л раствора в случаях исходной гипогликемии. Регидратацию у детей до 2 лет проводят капель­ной инфузией и продолжают 6—8 ч, причем в первый час вводится лишь 40 % необходимой для регидратации объема жидкости. У детей с дегидратацией 1—II степени возмещение потерь жидкости может проводиться путем вливания раствора через назогастральный зонд.

Водно-солевая терапия прекращается после значительного уменьшения объема испражнений, появления калового характера испражнений, при отсутствии рвоты и преобладании количества мочи над количеством испражнений в последние 6—12 ч. Общий объем вводимого раствора за 3—5 дней лечения взрослого боль­ного может составлять 20—80 л.

В периоде реконвалесценции больным с дегидратацией II—IV степени показано питание продуктами, содержащими соли калия (курага, томаты, картофель, бана­ны и др.), а также назначаются перорально калия оротат или панангин (по 1—2 таблетки 3 раза в день), 10 % раствор калия ацетата или калия цитрата (по 1 сто­ловой ложке 3 раза в день).

Антибиотики не играют решающей роли в лечении больных холерой, но они повышают эффективность патогенетической терапии, уменьшают длительность диа­реи, а следовательно, объем водно-солевых потерь, сокращают длительность вибрио- новыделения. Больным с дегидратацией III—IV степени назначается перорально доксициклин по 0,1 г через 12 ч в первые сутки и по 0,1 г в последующие 3 дня или при его отсутствии тетрациклин по 0,3—0,5 г через каждые 6 ч в течение 5 дней. Возможно также применение левомицетина по 0,5 г через каждые 6 ч в течение 5 дней.

Подавляющее число вибрионосителей, которые выделяют возбудителя непро­должительно или даже однократно («транзиторное» носительство), не нуждается в антибиотикотерапии.

Профилактика. Улучшение социально-экономических и санитарно-гигиениче­ских условий жизни населения, в том числе обеспечение доброкачественной питье­вой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др.

Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направ­ления работы: 1) предупреждение заноса возбудителя из-за рубежа и распростра­нения его на территории страны, что регламентируется Правилами по санитарной охране территории; 2) целенаправленное исследование воды поверхностных водое­мов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, акваториях портов и т. п.).

В целях предотвращения заноса возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируют информацию о заболеваемости этой инфекцией в зарубежных стра­нах, осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое обследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, и др.

При выделении вирулентных штаммов возбудителя холеры из воды открытых водоемов запрещаются все виды водопользования из водоема, увеличивается количество точек для исследования воды. Сточные воды в магистральных коллек­торах, на станциях перекачки и аварийных сбросах хлорируют и подкисляют, усиливают санитарный контроль на водопроводных и канализационных сооруже­ниях, в местах массового отдыха, транспортных узлах, на предприятиях общест­венного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, в детских дошкольных, оздоровительных, лечебных учреждениях. Запрещают исполь­зование для питьевых целей воды непосредственно из водоема, купание и рыбная ловля. Ограничительные мероприятия отменяют после трех последовательно отри­цательных результатов анализа воды и при отсутствии эпидемиологических ослож­нений. Активно выявляют больных острыми кишечными заболеваниями, прови- зорно госпитализируют и обследуют бактериологически троекратно.

При выделении штаммов холерных вибрионов до установления их вирулент­ности проводится весь комплекс мероприятий, как при выделении вирулентных штаммов. Только после подтверждения слабой или отсутствующей вирулентности объем мероприятий сокращают. Больных острыми кишечными инфекциями обсле­дуют однократно, объекты окружающей среды — 2 раза в неделю до получения трех последовательно отрицательных анализов. Сохраняется усиленный санитарный контроль за эпидемиологически важными объектами.

Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Прово­дится по эпидемиологическим показаниям. Холерной вакциной (холероген-ана- токсин -(- О-антиген) прививают лиц в возрасте от 7 до 60 лет однократно подкожно (в возрасте 7—10 лет по 0,1 мл, 11 —14 лет по 0,2 мл, 15—17 лет по 0,3 мл, взрослым по 0,5 мл); ревакцинируют не ранее чем через 3 мес. Холерной бивалент­ной химической таблетированной вакциной прививают, начиная с возраста 2 лет однократно внутрь (в возрасте 2—10 лет по 1—2 таблетки, в возрасте 11 —14 лет по

2— 4 таблетки, в возрасте старше 18 лет по 3—6 таблеток, в зависимости от формы вы­пуска); ревакцинируют через 6—7 мес. Холерной (Эль-Тор) неактивированной вакциной прививают, начиная с возраста 2 лет подкожно однократно с интервалом 7 дней; ревакцинируют через 6 мес однократно. Прививки проводят за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.

Противоэпидемические мероприятия

Информация о заболев- Направляется в территориальное учреждение

шем или о подозрении на санэпидслужбы в виде экстренного извещения не заболевание позже чем через 12 ч после выявления больного.

Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в тече­ние 24 ч отослать новое извещение. Территориаль­ный центр Госсанэпиднадзора немедленно по получе­нии извещения направляет оперативную информацию (внеочередное донесение) в Госкомсанэпиднадзор РФ, в РПЧЦ и в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Такая же инфор­мация направляется в случае выявления носителей возбудителя холеры и выделения возбудителя из объектов окружающей среды. Госкомсанэпиднадзор РФ обменивается такой информацией со странами СНГ и информирует ВОЗ

Карантин В настоящее время признан избыточной мерой.

Он вводится в исключительных случаях решением ЧПК (СПК) и включает ограничение въезда в очаг, запрет прямого транзита междугородного транспорта; 5-дневную обсервацию (изоляцию) выезжающих, ме­дицинское наблюдение за ними и однократное бакте­риологическое обследование на наличие холеры в обсерваториях.

В очаге вводятся ограничительные меры: водо­пользование поверхностными водоемами разрешается только в местах, определяемых органами государ­ственного санитарно-эпидемиологического надзора; запрещается размещение в населенных пунктах, осо­енно в курортной зоне, неорганизованно отдыхаю­щих (при отсутствии соответствующих санитарно- гигиенических условий).

Проводят санитарно-гигиенические мероприятия: усиление контроля за водоснабжением населения; охраной водоемов, своевременностью очистки, вывоза и обеззараживания отбросов; работой предприятий торговли, общественного питания, коммунального хозяйства; местами массового скопления населения. Активно проводится санитарное просвещение населе­ния по профилактике острых кишечных инфекцион­ных болезней

Имеет целью установление источника и условий заражения заболевшего, а также определение границ очага и лиц, подвергшихся риску заражения в его пределах.

Обязательному обследованию подлежат лица, со­прикасающиеся с больным холерой или вибрионоси- телем (троекратно в течение первых суток); лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни (однократно); работники, обслуживаю­щие водоканализационные сооружения (однократно).

Осуществляют бактериологический контроль за следующими объектами окружающей среды: а) вода из водопроводов в местах водозабора, после очистных сооружений, на концевых точках сети и в местах аварий; б) вода водоемов в местах массового куль­турно-бытового водоиспользования и сброса хозяйст­венно-бытовых сточных вод; в) сточные воды канали­зационных коллекторов и отдельных микрорайонов, жилых участков, инфекционных стационаров и учреждений специального режима. Исследование про­водят один раз в сутки до ликвидации очага

Обязательна. Выписывают их после клиническо­го выздоровления, окончания курса антибиотикотера- пии и трех отрицательных результатов ежедневного бактериологического исследования кала, первое из которых проводится через 24—36 ч после окончания лечения антибиотиками. У работников эпидемиологи­чески важных объектов дополнительно однократно исследуется желчь (порции В и С)

Не проводится

В очаге проводят заключительную дезинфекцию с обязательной камерной обработкой вещей так же, как при брюшном тифе

Проводят мероприятия по уничтожению мух и ограничению их выплода

Лица, тесно общавшиеся с больным или носите­лем и страдающие дисфункциями или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, подвер­гаются провизорной госпитализации. Их выписывают после 5-дневного медицинского наблюдения, курса экстренной профилактики антибиотиками и троекрат­ного бактериологического исследования с отрицатель-

ным результатом. В сельской местности разрешается оставлять на дому одного из членов семьи, подле­жащих провизорной госпитализации, для ведения хо­зяйства, но за ним устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 сут с троекратным бактерио­логическим обследованием в течение первых суток и профилактическим лечением доксициклином в тече­ние 3 сут

экстренная профилак- Проводится по эпидемиологическим показаниям

тика тетрациклином лицам, тесно общавшимся с больным

холерой (вибрионосителем), по схеме: 300 000 ЕД 3 раза в день в течение 4 сут. Дозировки для детей 15—17 лет составляют ’Д дозы взрослых, 8—14 лет — '/г, 7 лет — 1 /з, 5—6 лет — '/4, 4 лет — 'Д, 2—3 лет —

'Д и 1 года — 1 /, 2 дозы взрослых. Применяют также доксициклин внутрь 1 раз в сутки по 0,2 г, рифам- пицин 2 раза в сутки по 0,3 г, сульфатон 2 раза в сутки по 0,7 г (2 таблетки)

<< | >>
Источник: Черкасский Б. Л.. Справочник по особо опасным инфекциям. — М.: Медицина1996. — 160 с.. 1996

Еще по теме Холера:

  1. ХОЛЕРА
  2. 6.9. ХОЛЕРА
  3. Холера
  4. ХОЛЕРА
  5. БОЛЕЗНИ ЭПИДЕМЙЧЕСКИЕ
  6. АНТРОПОНОЗЫ
  7. Я (понос
  8. ГАНГЛИОЗИДЫ
  9. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО
  10. ЭНКОПРЕЗ