ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. Организационные формы оказания психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами

В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях; центров медико-психологической помощи, развёртываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, а также пострадавших во время стихийных бедствий людей; реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах.

Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедрять в некоторых регионах страны. Однако и разветвлённая сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными психическими расстройствами, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия могут оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами.

Основные положения раннего выявления болезней, в том числе и психических расстройств, одобренные ВОЗ, направлены на:

• выявление заболеваний, имеющих большую медико-социальную значимость;

• возможность диагностики латентной стадии изучаемого заболевания;

• одобрение населением проводимого исследования;

• непрерывное (а не эпизодическое) выявление изучаемой группы больных;

• возможность организации лечения выявленной болезни.

Значительно возросший за последние годы в нашей стране

уровень выявления психических заболеваний, в первую очередь пограничных психических расстройств, влечёт за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих повышается частота неблагоприятных социальных последствий психических болезней.

Необходимо учитывать негативное отношение населения к психическим заболеваниям, психически больным и психиатрической службе в целом, на что обращают внимание многие специалисты. В результате люди боятся обращаться за помощью в психиатрические учреждения. Из числа обратившихся к психиатру больных большинство попадает под наблюдение психиатра по своей инициативе или по совету врачей общей практики. В.Г. Остроглазов, анализируя контингент больных с психическими расстройствами, обращавшихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, пришёл к заключению, что каждый десятый больной нуждался в диспансерном наблюдении у психиатра. J. Guyotat считал, что большая привлекательность психотерапевтической практики для больных связана с тем, что психотерапевтическая служба развивалась в рамках концепции позитивного психического здоровья (акцент на всестороннее развитие личности, выработку эмоционального соответствия и др.), тогда как психиатрические службы опирались на концепцию негативного психического здоровья (акцент на инвалидность, дефект, психическую болезнь).

Неслучайно некоторые специалисты считают, что только путём улучшения социального функционирования больного можно достигнуть лечебного эффекта. Однако оно не может быть полноценным, пока над больным «висят» всевозможные ограничения, на что указывают многие отечественные авторы.

Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, телефон доверия, кризисный стационар.

Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях промышленных предприятий. В последнее время всё более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных психических расстройств у жителей, переживших ЧС (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской атомной электростанции и в других зонах бедствия).

Наряду с этим в крупных городах, в том числе и в Москве, помимо традиционной специализированной помощи, которую оказывают в психиатрических учреждениях, быстро внедряют новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными психическими расстройствами. Например, в 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница № 12 (основная база работы отдела пограничной психиатрии Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского) фактически была преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными психическими состояниями. Важным условием для организационной перестройки послужило то обстоятельство, что наряду с сотрудниками больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает целиком на госбюджетной основе.

При обращении любого жителя Москвы, имеющего психиатрические проблемы (при этом не требуется направление), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригада консультантов во главе с опытным врачом- психиатром решает вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное, полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляют больного).

Ежедневно консультативно-диагностическую или амбулаторную лечебную помощь оказывают до 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) проходят 300 человек.

Основные принципы работы Центра:

• больному предоставляют право выбора врача;

• один и тот же врач курирует больного на всех этапах и при всех режимах его обследования и лечения;

• при решении диагностических вопросов и назначении лечения используют крупный лабораторный комплекс, образованный за счёт сил и средств научно-исследовательских и учебных учреждений и больниц;

• в терапевтической практике используют сочетание медикаментозных средств, психотерапии и комплекса реабилитационных мероприятий.

Другими примерами новых организационных форм оказания профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями могут быть Центр психического здоровья, организованный в Рязани, не входящий непосредственно в структуру специализированной психиатрической службы; Московская служба психологической помощи населению и др.

Основываясь на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социальнодемографических показателей больных с пограничными психическими расстройствами, А.А. Чуркин разработал основы системы оказания психиатрической помощи больным с пограничными состояниями (табл. 7-1).

Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами включает профилактическую, консультативную и лечебно-реабилитационную подсистемы.

• Профилактическая подсистема рассчитана на практически здоровых людей с биологическими, социальными или психологическими факторами повышенного риска возникновения пограничных психических расстройств. Этот контингент людей может получать помощь в различных кабинетах психического здоровья, психогигиены и психопрофилактики, физкультурно-оздоровительных комплексах, профилакториях и других многообразных организационных формах. Мероприятия, которые проводят в подразделениях профилактической подсистемы, могут включать консультации врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов.

и психологически ориентированной на конкретные группы людей разъяснительной работы.

• Подсистема консультативной помощи — стержневая часть в системе организации помощи при пограничных психических расстройствах. Она выполняет многообразные функции, содержит в себе фактически элементы всех трёх подсистем и предназначена в первую очередь для людей с различными непсихотическими психическими расстройствами, включая адаптивные реакции, невротические психопатические и психосоматические расстройства. Эта подсистема основана прежде всего на психиатрических и психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник и стационаров, на кабинетах социально-психологической помощи, различных звеньях суицидологической, сексопатологиче- ской и других служб, ориентированных преимущественно на помощь при психологически кризисных состояниях и лёгких функциональных расстройствах. К этой подсистеме также относят и стационарные звенья: санаторные и психосоматические отделения психиатрических больниц, кризисные стационары. Учитывая многообразие организационных форм оказания консультативно-лечебной помощи и необходимость планирования их ресурсной обеспеченности, в данной подсистеме важно осуществлять статистическую регистрацию всех обращающихся за помощью. Однако эта регистрация ни в коей мере не должна быть основанием для каких-либо медико-социальных ограничений, применяемых к психически больным.

• Подсистема лечебно-реабилитационной помощи рассчитана на больных с клинически выраженными и стабилизированными пограничными психическими расстройствами, имеющими тенденцию к частым декомпенсациям, обострениям и затяжному течению. Она основана на психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах. С учётом принципов, заложенных в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», диспансерное наблюдение не считают обязательным: его осуществляют преимущественно только при согласии самого больного, а наблюдение несовершеннолетних — при согласии их родителей или попечителей.