Глава 1. Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЁ ОКАЗАНИИ

В настоящее время основным законодательным актом оказания психиатирической помощи является Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», вступивший в силу 1 января 1993 г.

Закон о психиатрической помощи базируется на двух идеях. Первая из них — «антидискриминационная». Смысл её в том, что психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывают в условиях, принципиально не отличающихся от условий, в которых оказывают помощь лицам, страдающим соматическими заболеваниями. К такого рода условиям относят добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение и другие.

Вторая идея по своему содержанию в известной степени противоположна первой и исходит из специфики психических расстройств по сравнению с соматическими болезнями. Речь идёт о

такой специфике, которая имеет существенное юридическое значение и заслуживает отражения в законе; она «законодательно значима».

«Законодательно релевантно» то, что в своих наиболее тяжёлых формах и проявлениях психические расстройства не позволяют страдающему ими лицу адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Говоря юридическим языком, тяжёлые (глубокие) психические расстройства лишают больного способности к свободному волеизъявлению и как следствие — к способности самостоятельно принимать юридически значимые решения и совершать юридические действия. Это даёт достаточные основания для принятия указанных решений (например, при необходимости произвести психиатрическое освидетельствование или помещение в психиатрический стационар) независимо от воли и желания больного, т.е.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (ч. 1 ст. 1 Закона).

Названная помощь гарантируется государством и осуществляется на основании принципов законности, гуманности, соблюдения прав геловека и гражданина (ч. 2 ст. 1). Содержание этих принципов раскрывается в следующих статьях Закона.

В ст. 5 приведён перечень основных прав лиц с психическими расстройствами. Запрещено ограничивать права и свободы указанных лиц только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом стационаре. Согласно нормам этой статьи, лица с психическими расстройствами имеют право на:

• уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

• получение информации о своих правах, характере психического расстройства и применяемых методах лечения (информация должна предоставляться в форме, доступной для пациента, и с учётом его психического состояния);

• психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях (принцип наименее ограничительной альтернативы), по возможности по месту жительства;

• содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

• все виды лечения по медицинским показаниям;

• оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

• предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъёмки;

• приглашение по требованию пациентов любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи[3], с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом;

• помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном действующим законодательством.

Упомянутый в перечне прав пациента принцип наименее огра- ниъительной альтернативы заключается в том, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, который сопряжён с наименьшим числом ограничений и стеснений. Пациенту не стоит предлагать госпитализацию, если его можно лечить в амбулаторных условиях; в период пребывания в стационаре следует избирать минимально необходимый (по степени строгости) вид психиатрического надзора и т.п.

Согласно ст. 6 Закона, признание гражданина непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (например, к вождению автомобиля), допускается лишь временно, на срок не более пяти лет с правом последующего переосвидетельствования. Решение об ограничении должно приниматься врачебной комиссией на основании оценки состояния психического здоровья гражданина и в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний. Перечень утверждается Правительством РФ и подлежит периодическому (не реже одного раза в пять лет) пересмотру.

Статья 8 запрещает требовать от граждан сведений о состоянии психического здоровья, за исключением случаев, прямо установленных законами РФ. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями (ч. 1 ст. 10). Для диагностики и лечения применяются медицинские средства и методы, разрешённые в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении (ч. 2 ст. 10). Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц (ч. 3 ст. 10).

В области лечения лиц с психическими расстройствами нашёл своё отражение принцип информированного согласия.

В ст. 16 говорится о видах психиатрической помощи и социальной поддержки, которые гарантируются государством лицам с психическими расстройствами, а в ст. 17 — о финансовом обеспечении этой помощи.

Самостоятельный раздел Закона (разд. III ст. 18-22) посвящён учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь. Её вправе оказывать получившие на это разрешение государственные и негосударственные психиатрические (психоневрологические) учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие лицензии. Виды оказываемой помощи должны быть перечислены в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям (ч. 2 ст. 18).

К исключительной компетенции врача-психиатра либо комиссии врачей-психиатров отнесены Законом установление диагноза психического заболевания и принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения данного вопроса иным уполномоченным на это субъектом.

Законодательно закреплён принцип независимости психиатра. Согласно ст.

Основные виды психиатрической помощи перечислены в разд. IV Закона. К ним относятся: психиатригеское освидетельствование, амбулаторная психиатригеская помощь, психиатри- геская госпитализация. Каждый из перечисленных видов может осуществляться как в добровольном, так и в недобровольном порядке.

Психиатригеское освидетельствование проводят для определения, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ч. 1 ст. 23). При добровольной психиатрической помощи освидетельствование осуществляют по просьбе или с согласия обследуемого, а в отношении несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными, — по просьбе или с согласия их законных представителей.

В качестве законных представителей несовершеннолетних могут выступать их родители, а также усыновители, попечители и опекуны. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде (ч. 2 ст. 23).

Законными представителями лиц, признанных судом недееспособными[4], являются их опекуны. Если лицо, нуждающееся в опеке, по какой-то причине не имеет опекуна, то исполнение его обязанностей временно возлагается на орган опеки и попечительства (ч. 1 ст. 35 Гражданского кодекса РФ).

Согласно ч. 4 ст. 35 Гражданского кодекса РФ, опекунами и попечителями граждан, нуждающихся в опеке или попечительстве и находящихся в соответствующих воспитательных, лечебных учреждениях, учреждениях социальной защиты и иных аналогичных учреждениях, либо помещённых в них, являются эти учреждения.

Важное юридическое и этическое правило проведения освидетельствования — проводящий его врач обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона). Иными словами, обследуемый и его законный представитель должны знать, что врач-психиатр производит именно психиатрическое освидетельствование. Исключения из этого правила будут рассмотрены ниже.

Амбулаторная психиатригеская помощь в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (ч. 1 ст. 26).

Консультативно-легебная помощь оказывается врачом- психиатром при самостоятельном обращении пациента (по его просьбе или с его согласия), а в отношении несовершеннолетнего до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя (ч. 2 ст. 26). Реализуется этот вид помощи преимущественно путём периодических осмотров пациента врачом-психиатром, который назначает показанные по состоянию здоровья больного лечебные и иные медицинские процедуры.

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного или его законного представителя в случаях, когда больной страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Данный вид амбулаторной психиатрической помощи заключается в наблюдении за состоянием психического здоровья пациента путём регулярных психиатрических осмотров и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26 и ст. 27). Иными словами, диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с тяжёлыми (глубокими по степени поражения психических функций) и длительными психическими расстройствами. Такие больные не в состоянии адекватно воспринимать окружающее и понимать значение своих действий, поэтому в случае необходимости психиатригеское освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может производиться без его согласия (ч. 5 ст. 23). Не требуется для этого и согласия законного представителя больного. Следовательно, диспансерное наблюдение можно отнести к категории недобровольных психиатригеских мер, хотя и не требующих для своего применения решения суда (в судебном порядке можно лишь обжаловать обоснованность установления и применения этой меры).

Само решение об установлении или прекращении наблюдения принимается комиссией психиатров, которая назначается администрацией психиатрического учреждения либо органом здравоохранения (ч. 2 ст. 27). Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния пациента. Однако диспансерное наблюдение может быть возобновлено, если впоследствии состояние здоровья больного ухудшится.

Стационарная психиатригеская помощь состоит в помещении лица в психиатрический стационар (психиатрическое учреждение или отделение, предназначенное для круглосуточного пребывания пациентов) с целью проведения в стационарных условиях обследования или лечения (ч. 1 ст. 28 Закона). Помещение в психиатрический стационар может производиться также для проведения стационарной экспертизы. Основания и порядок производства психиатрических экспертиз (в зависимости от их вида) установлены соответствующими законодательными актами: Уголовно-процессуальным и Гражданским процессуальным кодексами РФ (судебная экспертиза), законодательством о военной службе (военно-врачебная экспертиза) и пр.

В случаях, когда стационарная психиатрическая помощь оказывается в добровольном порядке, необходимо письменное согласие на госпитализацию. Его даёт либо сам пациент, либо его законный представитель (если пациент не достиг 15 лет или был признан судом недееспособным). Конституционный Суд РФ своим постановлением от 27.02.2009 г. № 4-П признал неконституционным положение ст. 28 Закона, согласно которому совершеннолетние граждане, признанные судом недееспособными, могли помещаться в психиатрический стационар по заявлению или с согласия своего опекуна. В ст. 28 были внесены соответствующие изменения[5], и теперь эти граждане подлежат психиатрической госпитализации только в судебном порядке.

Права пациентов, помещённых в психиатрический стационар, а также обязанности администрации и медицинского персонала стационара перечислены в ст. 37 и 39 Закона. В частности, пациенту должны быть разъяснены на языке, которым он владеет, основания и цели госпитализации, его права и установленные в стационаре правила, о чём делается запись в медицинской документации (ч. 1 ст. 37). Все помещённые в психиатрический стационар лица вправе:

• обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав пациента:

• подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокурору, в суд и адвокату;

• встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине:

• исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

• выписывать газеты и журналы;

• получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

• получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Основные обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара (ст. 39 Закона):

• обеспечивать пациентов необходимой медицинской помощью;

• предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи, правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

• обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

• в течение 24 ч с момента поступления пациента в стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

• информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по указанию пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях в анамнезе;

• обеспечивать безопасность находящихся в стационаре лиц, контролировать содержание посылок и передач;

• выполнять функции законного представителя в отношении больных, признанных недееспособными, но не имеющих такого представителя[6];

• устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других пациентов данного стационара соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;

• выполнять иные обязанности, установленные Законом о психиатрической помощи.

Статья 40 Закона регламентирует вопросы выписки. Пациент психиатрического стационара подлежит выписке в случае выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором больше не требуется стационарное лечение, а также в случае завершения стационарного обследования или экспертизы.

Выписка лица, госпитализированного в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии психиатров или по постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. Лицо, к которому применены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные уголовным законом, выписывается только по решению суда.

Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за выпиской в любое время, независимо от каких-либо условий (например, вопреки достигнутой ранее договорённости между врачами и пациентом о том, что тот проведёт в стационаре определённое время). Добровольно госпитализированному лицу может быть отказано в выписке, если комиссией психиатров будут установлены основания для недобровольной госпитализации. Такой больной может быть оставлен в стационаре при условии, что будут соблюдены процедурные условия недобровольной госпитализации, о которых пойдёт речь в следующем разделе данной главы. В подобных случаях говорят о переводе больного, помещённого в стационар в добровольном порядке, в статус недобровольно госпитализированного пациента.

Обжалование действий по оказанию психиатрической помощи рассматривается в разд. VI Закона. Согласно ч. 1 ст. 47, «действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу[7]) или прокурору». Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или её уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан (ч. 2 ст. 47).