Ноотропы

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропро- текторы) — средства психоаналептического действия, способные активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывать антигипоксический эффект, а также повышать общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов.

Ноотропы - лекарственные средства, оказывающие прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к «агрессивным* воздействиям, улучшающие кортико-субкортикальные связи (Машковский М.Д..

В настоящее время эта группа препаратов включает более трёх десятков наименований. В клиническую практику были внедрены производные пирролидина (пирацетам), меклофеноксат и его аналоги (меклофеноксат). пиритинол (пиридитол*. энцефабол*). К ноотропам относят также препараты ГАМК и её производных |аминалон*. натрия оксибутират*. аминофенилмасляную кислоту (фенибут*).

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных лекарственных средств. Они существенно не влияют на спонтанную биоэлектрическую активность мозга и двигательные реакции, не оказывают снотворного и анальгези- рующего действия и не изменяют эффективность анальгетиков и снотворных лекарственных средств. Вместе с тем они оказывают характерное воздействие на ряд функций ЦНС, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшают кровоснабжение и энергетические процессы мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Поскольку ноотропные лекарственные средства созданы на основе веществ биогенного происхождения и действуют на обменные процессы, их рассматривают как средства метаболической терапии - так называемые нейрометаболические церебропротек- торы. Основные биохимические и клеточные эффекты влияния ноотропов на головной мозг заключаются в активации метаболических процессов, включающей в себя повышенную утилизацию глюкозы и образование аденозинтрифосфата. стимуляцию синтеза белков и рибонуклеиновой кислоты (РНК), ингибирование липоокисления, стабилизацию плазматических мембран (Hummel М.М., Huifmann G., 1988; Крёсюн В.И., Рожковский Я.В., 1990). Общий нейрофизиологический коррелят фармакологического действия ноотропов — их облегчающее действие на глута- матергическую передачу, усиление и удлинение долговременной потенциации — LTP. Данные эффекты характерны для влияния на ЦНС таких различных мнемотропных ноотропов, как пирацетам, фенилпирацетам (фенотропил*), идебенон, винпоцетин, мексидол* (Абрамец И.И., Комиссаров И.В., Самойлович И.М., 1996). Предполагают, что возрастное снижение плотности NMDA- рецепторов в определённых зонах коры и гиппокампа — причина ослабления когнитивных функций головного мозга при старении.

Установлено участие в нейрофизиологических механизмах, необходимых для реализации процессов обучения и памяти, до- фамино-, холино- и андренергических структур головного мозга. По данным некоторых авторов, существенную роль в проявлении мнеотропных эффектов ноотропов играют кортикостероиды. Действительно, высокие дозы кортикостероидов подавляют положительное действие ноотропов на память и процесс обучения: установлено также, что у большинства пациентов с болезнью Альцгеймера уровень стероидных гормонов повышен (Monda- dori С., 1994). Необходимо отметить, что нейрофизиологические и молекулярные основы процессов обучения и памяти остаются недостаточно расшифрованными биологическими феноменами. Вместе с тем положительным влиянием на нарушения памяти, наблюдаемые при целом ряде собственно психических и соматических расстройств, обладают лекарственные препараты различных фармакологических групп: собственно ноотропы, психостимуляторы, адаптогены, антиоксиданты и пр. Улучше-

ние мнестических функций наблюдают в экспериментальных и клинических условиях при использовании фармакологических средств, действующих на различные стороны метаболизма головного мозга, уровень свободных радикалов, обмен нейромедиаторов и модуляторов.

Клинически нейрометаболические стимуляторы оказывают психостимулирующее, антиастеническое, седативное, аптиде- прессивное, противоэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, аптипаркинсо- ническое, аитидискинетическое действие, повышают уровень бодрствования, ясность сознания. Независимо от регистра нарушения психической деятельности, их основное действие адресовано острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства.

Показания

Заболевания ЦНС, сопровождаемые снижением интеллекта и нарушениями памяти; головокружение, уменьшение концентрации внимания, эмоциональная лабильность; лечение инсульта; деменция вследствие нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера; коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза; депрессивные состояния; психоорганический синдром (астенический вариант); купирование абстинентного синдрома и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании; невротические состояния с преобладанием астении; нарушения обучаемости у детей, не связанные с социально-педагогической запущенностью (в составе комбинированной терапии); серповидноклеточная анемия (в составе комбинированной терапии); кортикальная миоклония.

В психиатрической практике назначают в виде курса лечения (1-3 мес) или короткими прерывистыми курсами по 3-5 сут с интервалами 2-3 сут в течение 1-3 мес несколько курсов в год. Противопоказания

Индивидуальная гиперчувствительность, психомоторное возбуждение, тяжёлая печёночная и почечная недостаточность, булимия.

При применении препаратов со стимулирующей активностью у пожилых лиц возможны транзиторные явления гиперстимуляции в виде тревожности, раздражительности, нарушений сна.

244 Часть I • Общая психиатрия Побочные эффекты

Побочные эффекты наиболее часто наблюдают у пожилых пациентов в виде повышенной раздражительности, возбудимости, нарушений сна, диспепсических расстройств, а также учащения приступов стенокардии, головокружений, тремора.

Характеристика отдельных препаратов

Фенилпирацетам (Ы-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирроли- дон) — отечественный препарат, по своему основному фармакологическому действию относящийся к ноотропным лекарственным средством, зарегистрирован и разрешён к промышленному производству Минздравом России в 2003 г. Фенилпирацетам, как и пирацетам, относится к производным пирролидона, т.е. его основу составляет замкнутая в цикл ГАМК — важнейший тормозный медиатор и регулятор действия других медиаторов. Таким образом, фенилпирацетам, как и большинство других ноотропов. близок по химическому строению к эндогенным медиаторам. Однако, в отличие от пирацетама, у фенилпирацетама имеется фенильный радикал, что определяет существенное различие в спектрах фармакологической активности этих препаратов.

Фенилпирацетам быстро всасывается из пищеварительного тракта и легко проходит через гематоэнцефалический барьер. Биодоступность препарата при пероральном приёме составляет 100%, максимальная концентрация в крови достигается через час. Фенилпирацетам полностью выводится из организма в течение 3 сут, клиренс составляет 6,2 мл/(мин-кг). Элиминация фенилпирацетама происходит медленнее, чем пирацетама: Т1/2 составляет 3-5 и 1,8 ч соответственно. Фенилпирацетам не метаболизирует- ся в организме и выводится в неизменённом виде: 40% — с мочой и 60% — с желчью и потом.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что фенилпирацетам обладает широким спектром фармакологических эффектов и по ряду параметров выгодно отличается от пирацетама. Показания к применению фенилпирацетама:

• хроническая цереброваскулярная недостаточность;

• ЧМТ;

• астенические и невротические состояния;

• нарушения процессов обучения (улучшает когнитивные функции);

• депрессии лёгкой и средней степеней тяжести;

• психоорганический синдром;

• судорожные состояния;

• хронический алкоголизм;

• ожирение алиментарно-конституционального генеза.

Фенилпирацетам могут использовать также и здоровые люди

для подкрепления умственной и физической активности, повыше-

ния устойчивости и уровня жизнедеятельности при экстремальных воздействиях (стресс, гипоксия, интоксикация, нарушения сна, травмы, физические и умственные перегрузки, переутомление, охлаждение, обездвиженность, болевые синдромы).

О существенном преимуществе фенилпирацетама перед пирацетамом свидетельствуют выявленные как в эксперименте, так и в клинике показатели скорости наступления эффекта и величины действующих доз. Фенилпирацетам действует уже при однократном введении, а курс его применения составляет от 2 нед до 2 мес, тогда как эффект пирацетама наступает только после курса лечения продолжительностью 2-6 мес. Суточная доза фенилпирацетама составляет 0,1-0,3 г, а пирацетама — 1,2-12 г. Ещё одним неоспоримым достоинством нового препарата служит то, что при его применении не возникает привыкания, зависимости, синдрома отмены.

Токсичность. Показатель ЛД50 фенилпирацетама составляет 800 мг/кг. Сравнивая дозы, в которых препарат проявляет ноо- тропные свойства (25-100 мг/кг), с его ЛД50, можно заключить, что он имеет достаточно широкий терапевтический диапазон и низкую токсичность. Терапевтический индекс, вычисленный как отношение терапевтической и токсической доз, составляет 32 ед.

Клинические испытания, проведённые в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московском научно-исследовательском институте психиатрии, Российском центре вегетативной патологии и других авторитетных центрах, подтвердили высокую эффективность этого препарата.

Таким образом, фенилпирацетам является ноотропом нового поколения с уникальным спектром нейропсихотропных эффектов и механизмов действия. Применение фенилпирацетама в медицинской практике может значительно повысить эффективность лечения и поставить на новый уровень качество жизни пациентов с патологией ЦНС.

Ноопепт* — новый отечественный препарат, обладающий но- отропными и нейропротективными свойствами. По химической структуре это этиловый эфир М-фенил-ацетил-Ь-пролил-глицина. При приёме внутрь ноопепт* абсорбируется в пищеварительном тракте и поступает в системный кровоток в неизменённом виде: относительная биологическая доступность препарата составляет 99,7%. В организме образуется шесть метаболитов ноопепта* — три фенилсодержащих и три дезфенильных. Основной активный метаболит — цикло-пролилглицин, идентичный эндогенному циклическому дипептиду с ноотропной активностью.

Исследование хронической токсичности препарата у экспериментальных животных в дозах, превышающих среднюю ноотропную от 2 до 20 раз, показало, что ноопепт* не оказывает повреждающего действия на внутренние органы, не приводит к существенным нарушениям поведенческих реакций, изменению гематологических и биохимических показателей. Препарат не обладает иммунотоксическим, тератогенным действием, не проявляет мутагенных свойств, не оказывает отрицательного влияния на постнатальное развитие потомства и генеративную функцию. Максимально выраженный антиамнестический эффект определён в дозах 0,5-0,8 мг/кг. Продолжительность действия составляет 4-6 ч после однократного введения. При увеличении дозы до ] .2 мг/кг эффект исчезает (куполообразная зависимость).

Ноотропный эффект ноопепта* избирателен. Препарат в широком диапазоне доз (0,1-200 мг/кг) не проявляет ни стимулирующего. ни седативного действия, не нарушает координации движений, не вызывает миорелаксантного действия. Длительное применение ноопепта* в дозе 10 мг/кг не ведёт к изменению спектра его нейротропной активности, не отмечено кумулятивного эффекта, развития толерантности и появления новых компонентов действия препарата. При отмене препарата установлены незначительные явления активации, без признаков развития «рикошетной» тревоги, характерной для некоторых ноотропов. Для клинического использования рекомендована доза ноопепта* 20 мг/сут.

Наличие у ноопепта* широкого спектра ноотропной и нейро- протективной активности было установлено у больных с нарушениями памяти, внимания и других интеллектуально-мнестических функций после ЧМТ и при хронической цереброваскулярной недостаточности. При приёме ноопепта* по сравнению с пирацетамом снижается частота развития побочных эффектов терапии (12 и 62% соответственно). Эффективность и хорошая переносимость ноопепта* позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора в терапии невротических расстройств.