<<
>>

ГЛАВА III Лечение

Существует две основные методики лечения депрессии: раз­говорная терапия[26], которая оперирует словами, и физичес­кое вмешательство, включающее и медикаментозное лечение, и электрошоковую терапию (ЭШТ)[27].

Совмещение психосоци­ального и психофармакологического подходов к депрессии трудно, но необходимо. То, что многие видят ситуацию в свете “или-или”, чрезвычайно опасно. Медикаментозные и психоте­рапевтические методы лечения не должны соревноваться в за­воевании на свою сторону представителей ограниченной попу­ляции людей, склонных к депрессии; они должны быть взаимно дополняющими методами лечения, которые можно применять вместе или раздельно, в зависимости от состояния больного. Биопсихосоциальная модель терапии, включающей в себя раз­ные методы, по-прежнему нам не дается. Последствия этого трудно переоценить. Среди психиатров модно сначала объявить вам причину депрессии (низкий уровень серотонина и ранняя психическая травма в числе самых популярных), а потом, как если бы там была логическая связь, средства от нее; но это все пустые слова.
“Я не верю, что если причины ваших проблем психосоциальные, то и лечение потребуется психосоциальное,

а если причины биологические, то и лечение должно быть био­логическим”, — говорит Эллен Франк из Питсбургского уни­верситета. Характерно, что пациенты, выходящие из депрес­сии благодаря психотерапии, демонстрируют те же измене­ния — скажем, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) во время сна, — как и принимавшие лекарства.

В то время как психиатры традиционной школы рассмат­ривают депрессию как неотъемлемое свойство пациента, ею страдающего, и стараются добиться перемен в структуре харак­тера человека, психофармакология рассматривает заболевание как обусловленный извне дисбаланс, который можно откор­ректировать без учета прочих составляющих личности.

Антро­полог Т.М. Лурманн недавно написала об опасностях этого раскола в современной психиатрии так: “Психиатрам следова­ло бы воспринимать эти подходы как разные инструменты из одного набора. А их учат, что это разные инструменты, осно­ванные на разных моделях и используемые в разных целях”. “Психиатрия, — говорит Уильям Норманд, психоаналитик, который использует лекарства, когда чувствует, что они помо­гут, — была безмозглой, а стала бездушной”: практикующие врачи, которые раньше оставляли без внимания физиологию мозга в пользу нарушений эмоциональности, теперь пренебре­гают эмоциональной стороной человеческой психики в пользу химии мозга. Конфликт между психодинамической терапией и медикаментозной — это в конечном итоге конфликт нрав­ственных оценок: мы склонны категорически исходить из того, что если проблема поддается психотерапевтическому диалогу, то с ней следует справляться, прилагая усилия, а если реагиру­ет лишь на химическое вмешательство, то это не твоя вина и никаких усилий от тебя не требуется. Есть известная правда в том, что в депрессии присутствует вина больного, и в том, что почти всякую депрессию можно облегчить, приложив уси­лия. Антидепрессанты помогают тем, кто помогает себе сам. Слишком насилуя себя, сделаешь только хуже, но если дей­ствительно хочешь выкарабкаться, следует прикладывать уси­лия. Медикаменты и психотерапия — инструменты, которые надо применять по мере необходимости. Не вини себя, но и не оправдывайся. Мелвин Макгиннесс, психиатр клиники Джон­са Хопкинса, говорит о “воле, эмоциях и познании” как об элементах связанных между собой циклов, почти как о биорит­мах. Твои эмоции влияют на волю и когнитивные функции, но не уничтожают их.

Разговорная психотерапия происходит от психоанализа, который, в свою очередь, ведет происхождение от ритуального выявления опасных мыслей, впервые формализованного в церковной исповеди. Психоанализ — форма лечения, при ко­торой используются специальные способы выявления психи­ческих травм раннего возраста, приведших к неврозу.

Обычно он занимает много времени (четыре-пять часов в неделю — стандартная норма) и сосредоточен на выведении на свет со­держания подсознательного. Стало модно ругать Фрейда и психодинамические[28] теории, но по сути фрейдовская модель, хотя и не лишена дефектов, — отличная модель. В ней, по сло­вам Лурманн, содержится “ощущение глубины и сложности человека, безотлагательное требование бороться с собственны­ми психологическими издержками и уважение к достоинству человеческой жизни”. Пока люди спорят друг с другом о дета­лях фрейдовской концепции и обвиняют его в предубеждени­ях своего времени, они не замечают фундаментальной истины его наследия, примера его великого смирения: мы часто не зна­ем собственных побуждений в жизни и являемся пленниками того, чего не можем понять. Мы можем распознать лишь ма­лую часть своих и еще меньшую часть чужих жизненных поры­вов. Если даже взять у Фрейда только это — мы можем назвать эту силу хоть “бессознательным”, хоть “рассогласованием оп­ределенных процессов мозга”, — то у нас уже будет некоторая основа для изучения душевной болезни.

Психоанализ хорошо объясняет, но не дает эффективных методов для изменения состояния. Энергия психоаналитичес­кого процесса окажется потраченной зря, если цель пациен­та — немедленная перемена общего настроения. Когда я слы­шу о психоанализе как о средстве борьбы с депрессией, мне представляется человек, стоящий на песчаной отмели и паля­щий из пулемета по наступающему приливу. Впрочем, у пси­ходинамических методов, выросших из психоанализа, есть своя жизненно важная роль. Неизученную жизнь редко удает­ся привести в норму без тщательного рассмотрения, а урок психоанализа в том, что подобное рассмотрение почти всегда информативно. В наше время наибольшим спросом пользуют­ся те школы психотерапии, где клиент рассказывает врачу о своих чувствах и переживаниях в настоящее время. Рассказы­вать о депрессии — многие годы считалось лучшим средством борьбы с ней. Это и сейчас одно из самых действенных средств.

“Делай заметки, — писала Вирджиния Вулф в “Годах”, — и боль пройдет”. Этот процесс лежит в основе большинства методов психотерапии. Роль врача — внимательно слушать, как клиент приходит в соприкосновение со своими истинными побужде­ниями, чтобы понять, почему он поступает так, как поступает. Большая часть психодинамических методов базируется на принципе: назвать нечто — средство этим овладеть, а знание источника проблемы полезно для ее решения. Однако такие школы не останавливаются на знании — они учат способам запрячь знание в терапевтических целях. Врач может сделать некоторые высказывания не оценочного характера, которые дадут клиенту достаточное понимание, чтобы изменить свое поведение и улучшить свою жизнь. Депрессию часто вызывает изолированность. Хороший психотерапевт может помочь деп­рессивному человеку войти в контакт с окружающими его людьми и выстроить структуры поддержки, которые умерят силу депрессии.

Встречаются, впрочем, такие ортодоксы, для которых по­добные эмоциональные откровения лишены смысла. “Кому какое дело до мотивов и источников? — спрашивает Доналд Клайн, ведущий психофармаколог Колумбийского универси­тета. Никто до сих пор не сверг Фрейда, потому что ни у кого нет теории, хоть немного лучшей, чем теория интернализован- ного конфликта. Главное, что теперь мы умеем это лечить; а философствование на тему, откуда что берется, пока что не принесло ни малейшей терапевтической пользы”.

Это верно, лекарства дарят свободу, но нам должно быть дело и до источников недуга. Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: “При сердечно-сосудистых заболеваниях мы не про­сто выписываем рецепт на лекарства. Мы также советуем лю-

дям снизить уровень холестерина, даем им комплекс упражне­ний, предлагаем диету и, скажем, контроль за стрессом. Ком­бинированный процесс не уникален в лечении душевных болезней. Спор о методах медикаментозного лечения или ле­чения психотерапевтического нелеп. Оба эти вопроса относят­ся к эмпирическим. Мое личное философское предубеждение таково, что они должны работать вместе, поскольку лекарства сделают людей более доступными психотерапии, помогут за­пустить спиралевидное движение вверх”.

Эллен Франк прове­ла ряд исследований, показавших, что психотерапия далеко не так эффективна, как лекарства, для вывода людей из депрес­сии, но имеет предохранительный эффект против рецидивов. Хотя интерпретировать данные в этой области трудно, в целом они заставляют полагать, что комбинация лекарств и психоте­рапии работает лучше, чем каждый из этих методов по отдель­ности. “Это стратегия лечения для предотвращения следующе­го приступа депрессии, — говорит она. — Мне не ясно, какое место в будущем здравоохранении будет отведено комплекс­ным подходам к лечению, и это пугает”. Мартин Келлер, со­трудник психологического факультета университета Брауна, работающий в составе межуниверситетской исследователь­ской группы, в одном из недавних обследований депрессивных больных установил: менее половины из них испытали значи­тельные улучшения только благодаря лекарствам, менее поло­вины получили значительное улучшение благодаря когнитив- но-бихевиоральной психотерапии, более 80% испытали значи­тельное улучшение в результате применения обоих методов. Доводы в пользу комбинированной терапии практически не­возможно оспорить.

Роберт Клитцман, сотрудник Колумбийского университе­та, в отчаянии восклицает: “Прозак не должен устранять прозрения; он должен делать их возможными”. А Лурманн пи­шет: “Врачей учили видеть и понимать причудливую форму страдания, а все, что им позволено делать, это сунуть его плен­никам биомедицинский леденец и затем повернуться к ним спиной”.

Если ваше нисхождение в депрессию было запущено в ход неким реальным жизненным опытом, вам, как человеку, хочет­ся его понять, даже если вы больше его не переживаете; снятие или ограничение переживания, достигнутое с помощью хими­ческих препаратов, не равносильно исцелению. И сама про­блема, и ваше отношение к ней требуют неотложного внима­ния. Вероятно, в нашу пролекарственную эпоху будет вылече­но больше людей, чем раньше общий уровень здоровья в обществе повысится. Но откладывать психотерапию в долгий ящик опасно.

Именно она позволяет человеку понять смысл того нового Я, которое он обрел, принимая лекарства, и согла­ситься с утратой того Я, которое потеряно во время болезни. После тяжелого приступа необходимо заново родиться и на­учиться методам поведения, которые защитят от рецидива. Придется строить свою жизнь не так, как раньше, до приступа. “При любых обстоятельствах трудно регулировать свою жизнь, сон, питание, физическую нагрузку, — говорит Норман Розен­таль из NIMH. — Вообразите, как тяжело это, когда вы в деп­рессии! Вам нужен психотерапевт, который, как тренер, будет держать вас в форме. Депрессия — это болезнь, а не жизненный выбор, и, чтобы пройти через нее, нужна помощь”. “Лекарства лечат депрессию, — сказал мой психотерапевт, — а я лечу деп­рессивных людей”. Что вас успокаивает? Что усиливает симп­томы? С точки зрения химии между депрессией, вызванной смертью члена семьи, и депрессией, случившейся из-за круше­ния двухнедельной любовной аферы, нет никакой разницы. И пусть обостренная до крайности реакция в первом случае выглядит более рационально объяснимой, клинические ощу­щения практически идентичны. Как говорит Сильвия Симп­сон, клиницист из Джонса Хопкинса, “если это похоже на деп­рессию, обходитесь с этим как с депрессией”.

Когда у меня начался второй приступ депрессии, я прекра­тил психоанализ и остался без психотерапевта. Все твердили мне, что надо найти нового. Даже когда ты в хорошей форме и можешь нормально общаться, поиски нового психотерапевта — очень трудное дело, а уж когда ты в тисках тяжелой депрессии, так и вовсе запредельное. Поиски хорошего специалиста — очень важное и сложное дело: я побывал у одиннадцати за шесть недель. Каждому из них я сообщал скорбный перечень своих горестей; в конце это звучало как монолог из чьей-то пье­сы. Некоторые из потенциальных кандидатов выглядели муд­рыми, другие — чудаковатыми. Одна женщина застелила всю мебель в кабинете полиэтиленовой пленкой для защиты от сво­их собак, к тому же постоянно лаявших; она все предлагала мне кусочки неаппетитно выглядевшей фаршированной рыбы, ко­торую сама ела из пластиковой баночки. Я ушел, когда собака намочила мне туфли. Один мужчина дал мне неверный адрес своего кабинета (“Ой, это там был у меня кабинет раньше”), другой заявил, что у меня нет реальных проблем, а надо просто немного взбодриться. Среди них была женщина, сказавшая мне, что не верит в эмоции, и мужчина, который не верил ни во что другое. Среди них был один когнитивный терапевт, один фрейдист, на протяжении всей встречи грызший ногти, один юнгианец и один самоучка. Один без конца перебивал меня, чтобы сообщить, что и у него точно так же. Несколько из них просто не могли ничего понять, когда я пытался объяснить, кто я такой. Я привык полагать, что мои социально продвинутые друзья должны иметь хороших психотерапевтов. Выяснилось, однако, что многие люди, у которых нормальные отношения с женами и мужьями, выстраивают безумные отношения с край­не странными докторами во имя, надо полагать, баланса. “Мы стараемся исследовать сравнительные достоинства лекарств и психотерапии, — говорит Стивен Хайман. — А сравнивал ли кто-нибудь талантливых психотерапевтов с некомпетентными? В этой области мы все сплошь Колумбы”.

В итоге я сделал свой выбор и до сих пор им очень доволен: я нашел человека, в котором уловил быстрый ум и свет истин­ной человечности. Я выбрал его, потому что он выглядел ум­ным и надежным. Имея за плечами печальный опыт работы с психоаналитиком, который постоянно прерывал наши занятия и не позволял мне принимать лекарства, когда я отчаянно в них нуждался, я поначалу был настороже, и мне понадобилось три или четыре года, чтобы научиться полностью ему доверять. Он твердо выстаивал во все периоды моего смятения и кризисов. В хорошие времена с ним было интересно; я очень ценю чув­ство юмора в человеке, с которым провожу так много времени. Он прекрасно сработался с моим психофармакотерапевтом. В итоге он убедил меня, что знает свое дело и желает мне по­мочь, — это стоит того, чтобы сначала перепробовать десять других вариантов. Не ходите к психотерапевту, который вам несимпатичен. Несимпатичные вам люди, сколь квалифици­рованны они бы ни были, помочь вам не смогут. Думая, что вы умнее своего врача, вы можете быть правы: диплом психиатра или психолога не гарантирует гениальности. Выбирайте пси­хотерапевта с предельной тщательностью. Можно с ума сойти, когда подумаешь, как люди, готовые проехать лишние двад­цать минут, чтобы воспользоваться вот этой химчисткой, и ус­траивающие скандал менеджеру супермаркета за то, что нет вот этой марки консервированных томатов, выбирают психо­терапевта, как если бы это был какой-нибудь безымянный об­служивающий персонал. Помните — вы как минимум отдаете в руки этого человека свой разум. Помните также, что вы дол­жны рассказать психотерапевту о том, чего показать ему не мо­жете. “Очень трудно, — писала мне Лора Андерсон, — доверять кому-либо, если проблема настолько туманна, что невозмож­но увидеть, понимает ли он; и ему в этом случае тоже труднее доверять вам”. Я невероятно легко поддаюсь контролю психо­терапевта, даже когда чувствую полуночную тоску. Я сижу пря­мо и не плачу. Я ироничен к себе и использую висельный юмор в своеобразных попытках произвести приятное впечатление на лечащих меня — людей, которым это приятное впечатление ни к чему. Иногда я задумываюсь, верят ли мне психиатры, когда я описываю свои ощущения, потому что слышу нотки отре­шенности в собственном голосе. Воображаю, как они должны ненавидеть эту толстую социальную кожу, через которую про­бивается так мало моих истинных ощущений. Мне часто хо­чется дать полную волю эмоциям в кабинете психиатра. Мне никогда не удается определить для себя место, где происходит психотерапия, как мое частное пространство. То, например, как я разговариваю со своим братом, ускользает от меня в раз­говорах с психотерапевтом. Дело, должно быть, в ощущении большого риска. И лишь иногда, в драгоценные моменты про­бивается отблеск моей внутренней реальности, и то не в моем описании, а из сути дела.

Один из способов вынести суждение о психиатре — понаб­людать, насколько хорошо он судит о вас. Искусство первона­чального отбора — это искусство задавать верные вопросы. Я не присутствовал на конфиденциальных психиатрических собеседованиях с глазу на глаз, но часто наблюдал за поступле­нием людей в больницу, и меня всегда поражает многообразие подходов к депрессивным пациентам. Большинство виденных мною хороших психиатров начинают с того, что дают пациен­ту высказаться, а потом сразу переходят к четко структуриро­ванной беседе в поисках конкретной информации. Умение хо­рошо проводить такое собеседование — одно из важнейших профессиональных качеств клинициста. Сильвия Симпсон, клиницист из Джонса Хопкинса, за первые десять минут собе­седования установила, что новая пациентка, только что после попытки самоубийства, страдает биполярным расстройством. А ее психиатр, пользовавший ее на протяжении пяти лет, не установил этого базового факта и прописал антидепрессанты без стабилизаторов настроения — режим лечения, давно изве­стный своей непригодностью для биполярных пациентов, по­тому что часто вызывает у них смешанно-возбужденное состо­яние. Когда я позже расспросил Симпсон об этом, она сказала: “Мне понадобились годы упорной работы, чтобы научиться задавать на собеседованиях такие вопросы”.

Потом я присутствовал при собеседованиях с бездомными, которые проводил Генри Маккертисс, главный психиатр Гар­лемской больницы. Не менее десяти минут каждого двадцати­минутного собеседования он тратил на невероятно дотошное выяснение истории того, когда и где проживал каждый из па­циентов. Когда я наконец спросил его, почему он так неутоми­мо исследует этот вопрос, он ответил: “Те, кто долго жил в од­ном месте, становятся бомжами в силу обстоятельств, но способны жить нормальной упорядоченной жизнью; им тре­буется прежде всего социальное вмешательство. Если же чело­век постоянно переезжает с места на место, или снова и снова становится бездомным, или не помнит, где жил, то здесь мы, скорее всего, имеем дело с серьезным недугом, и такие случаи требуют прежде всего психиатрического вмешательства”.

Мне хорошо — моя страховка покрывает еженедельные по­сещения психиатра и ежемесячные визиты к психофармакоте­рапевту. Большинство здравоохранительных организаций с радостью предоставляют медикаменты, которые, говоря отно­сительно, дешевы. Они не очень приветствуют психотерапию и госпитализацию. Лучше всего показали себя в лечении деп­рессии два рода психотерапии — когнитивно-поведенческая (когнитивно-бихевиоральная) терапия (cognitive-behavioural therapy, С ВТ) и личностно ориентированная психотерапия (interpersonal therapy, IPT). СВТ — это одна из форм психоди­намической терапии, базирующаяся на эмоциональных и мен­тальных реакциях на внешние события из настоящего времени и из детства, сосредоточенная на целях. Система была разра­ботана Аароном Беком из Пенсильванского университета и ныне используется везде в Соединенных Штатах и на большей части территории Западной Европы. Бек утверждает, что мыс­ли человека о самом себе часто бывают деструктивны, а зас­тавляя ум мыслить определенным образом, можно фактически изменить реальность; это программа, которую один из ее разработчиков назвал “благоприобретенным оптимизмом” (learned optimism). Он считает, что депрессия — результат лож­ной логики, и поэтому, корректируя негативное мышление, можно улучшать душевное здоровье. СВТ учит объективности.

Психотерапевт начинает с того, что помогает пациенту со­ставить список “данных из истории жизни”, последователь­ность трудностей, приведших к нынешнему состоянию. Затем он систематизирует реакцию на эти трудности и пытается выя­вить характерные закономерности неадекватного реагирова­ния. Пациент узнает, почему считает те или иные события угнетающими и приводящими к депрессии и старается осво­бодиться от подобных реакций. За этой макроскопической ча­стью СВТ следует микроскопическая, когда пациент учится нейтрализовывать свои “автоматические мысли”. Чувства не являются прямыми реакциями на внешний мир: то, что про­исходит в мире, воздействует на познавательные (когнитив­ные) способности, а те, в свою очередь, на чувства. Если паци­ент сумеет изменить особенности восприятия, то сможет из­менить и сопутствующее состояние духа. Пациентка может, например, научиться рассматривать излишнюю занятость мужа как его оправданную реакцию на требования по работе, а не как невнимание к ней. Далее она может оказаться способ­ной увидеть, как ее собственные автоматические мысли (на­пример, о том, что она — недостойное любви ничтожество) переходят в отрицательные эмоции (самобичевание), и опре­делить, как эти отрицательные эмоции ведут к депрессии. Как только этот круг прорывается, пациентка может начать дости­гать некоторого самоконтроля. Она учится различать то, что происходит в реальности, от собственных идей о происходя­щем.

СВТ работает по конкретным правилам. Психотерапевт за­дает пациенту много домашних заданий: необходимо составить списки положительных и отрицательных переживаний, иног­да их сводят в таблицы. Психотерапевт устанавливает повестку дня каждого сеанса, ведет сессию структурированно и закан­чивает подведением итогов, формулируя результаты сегодняш­ней беседы. Обстоятельства и советы нарочито изымаются из бесед психотерапевта. Особо выделяются принесшие пациен­ту удовольствие моменты сегодняшнего дня, и его наставляют в искусстве вносить в свою жизнь эмоциональное наслажде­ние. Пациент должен зорко следить за своим процессом вос­приятия, чтобы вовремя остановиться, когда тот начнет свора­чивать в сторону негативных образов, и переключить его в менее опасную систему образов. Вся эта деятельность сведе­на в систему упражнений. СВТ учит самоосознанию.

Я не занимался СВТ, но усвоил некоторые ее уроки. Если вы чувствуете, что в разговоре на вас нападает смех, можно от него удержаться, направив ум на какой-нибудь грустный пред­мет. Если вы оказываетесь в ситуации, где от вас ожидают сек­суальных чувств, которых у вас на самом деле нет, можно направить ум в мир фантазий, весьма удаленный от пережива­емой вами реальности, и тогда ваши действия и действия ва­шего тела могут происходить в некой искусственной реальнос­ти, а не в вашей нынешней. Это стратегия, лежащая в основе когнитивной терапии. Поймав себя на мыслях, что вас никто никогда не полюбит или что ваша жизнь бессмысленна, следу­ет переориентировать свой ум и вызвать у себя воспоминания, хоть самые беглые, о лучших временах. Бороться с собствен­ным сознанием трудно: в этой борьбе нет иного орудия, кроме как само сознание. Просто вызывайте у себя сладкие мысли, милые, приятные мысли, и они сгладят вашу боль. Думайте о том, о чем думать не хочется. Пусть это надувательство и само­обман, но это работает. Изгоните из памяти людей, которые ас­социируются с вашей утратой, — закройте им доступ в ваше сознание. Покидающая вас мать, грубый любовник, ненавист­ный начальник, неверный друг — на замок от них. Это помога­ет. Я знаю, какие мысли и заботы могут меня убить, и очень

осторожен с ними. Например, я думаю о тех, кого любил когда- то, и болезненно ощущаю их физическое отсутствие; я знаю, что должен уйти от этих мыслей и забот, и стараюсь не вызывать у себя слишком много воспоминаний о том счастье, какое ког­да-то было с нами, а теперь давно уже прошло. Уж лучше при­нять снотворное, чем позволить мыслям свободно витать вок­руг болезненных тем, пока я лежу в постели и пытаюсь уснуть. Как шизофреник, которому велят не слушать голоса, я гоню прочь эти образы.

Однажды я познакомился с женщиной, пережившей холо­кост; она провела более года в Дахау, и у нее на глазах погибла в лагере вся ее семья. Я спросил, как она справилась, и она ска­зала, что с самого начала поняла, что если позволит себе ду­мать о том, что там происходит, то сойдет с ума и умрет. “Я ре­шила, — рассказала она мне, — что буду думать только о своих волосах, и все время, что я провела в этом месте, только об этом и думала. Я думала о том, что когда-нибудь смогу их вымыть. Я думала, что надо попробовать расчесать их пальцами. Я ду­мала о том, как вести себя с охранниками, чтобы те не побрили мне голову. Я часами сражалась со вшами, кишевшими повсю­ду. Это давало моему уму точку сосредоточения, над которой у меня мог быть хоть какой-то контроль, и это заполняло мои мысли, так что я могла отгородиться от реальности происхо­дившего со мной, и так прошла через все”. Вот так принцип СВТ можно довести до крайности в экстремальных обстоятель­ствах. Если вы сумеете направить мысли на определенные об­разы, это может вас спасти.

Когда я впервые встретился с Жанет Бенсхуф, она внушила мне чувство благоговения. Блестящий юрист, она была веду­щей фигурой в борьбе за право на аборт. Это очень впечатляю­щая личность по любым меркам: начитанная, с прекрасной речью, привлекательная внешне, остроумная, без претензий. Она задает вопросы с видом человека, умеющего безошибочно определять правду. Предельно сдержанная, она рассказывала о депрессии, повергшей ее в прах. “Мои достижения — словно китовый ус в корсете, который позволяет мне стоять прямо, без них я лежала бы кучкой на полу, — говорит она. — Иногда я не знаю, кого или что именно они поддерживают, но я уверена — это моя единственная защита”. Она прошла большой курс по­веденческой терапии со специалистом, занявшимся ее фобия­ми. “Ну, скажем, страх полетов, один из самых сильных, — объясняет она. — Представьте себе, этот психотерапевт летал со мной на самолетах и наблюдал. Я была уверена, что наткнусь на кого-нибудь, кого не видела со школы; рядом — толстяк, у которого рубашка расползается по швам, и мне придется ска­зать: “Это мой психотерапевт, мы тренируемся летать на само­летах”. Но, должна признать, это сработало. Мы прошли через все, о чем я думала, минута за минутой, и все изменили. Теперь у меня больше не случается приступов паники в самолете”.

Когнитивно-поведенческая терапия сегодня широко ис­пользуется и, похоже, демонстрирует значительные результа­ты при депрессии. В высшей степени эффективной выглядит и личностно ориентированная психотерапия, режим лечения, разработанный Джералдом Клерманом из Университета Кор- нелля и его женой Мирной Вайссман из Колумбийского. 1РТ концентрируется на непосредственной реальности повседнев­ной жизни. Вместо того чтобы разрабатывать всеохватываю­щую схему, объясняющую всю личную историю, она произво­дит текущий “ремонт”. В ней речь идет не о переделке пациен­та в более глубокую личность, а о том, чтобы научить его извлекать лучшее из того, что он имеет. Это краткосрочное ле­чение с четко обозначенными рамками и ограничениями. Оно исходит из того, что у многих депрессивных людей существуют в жизни факторы стресса, являющиеся либо пусковым меха­низмом, либо следствием депрессии, и их можно “вычистить” с помощью хорошо продуманного общения с другими. Лече­ние проходит в две стадии. На первой пациента учат понимать свою депрессию как внешне обусловленный недуг и сообщают о степени расстройства. Разбираются и называются все его симптомы. Пациент принимает на себя роль больного и опре­деляет, что означает для него процесс улучшения. Он состав­ляет перечень всех своих связей и знакомств, а затем вместе с психотерапевтом определяет, что ему дает каждое из них и чего он от них хочет. Психотерапевт работает с пациентом, выраба­тывая наилучшие способы получения того, что ему необходи­мо в жизни. Проблемы разделяют на четыре категории: то, что доставляет страдание; несоответствие ролей в отношениях с родными и близкими друзьями (например, между тем, что да-

ешь и что получаешь взамен); вызывающие стресс перемены в личной или профессиональной жизни (например, развод или потеря работы); изоляция. Затем психотерапевт и пациент ус­танавливают несколько реальных целей и решают, сколько времени будут работать для их достижения. ІРТ выкладывает перед вами вашу жизнь в честных, ясных выражениях.

В депрессии важно не подавлять до конца своих чувств. Столь же важно избегать жарких споров и выражения возму­щения. Следует держаться подальше от негативного эмоцио­нального поведения. Люди, конечно, прощают, но лучше не доводить дело до такого состояния, когда требуется прощение. В депрессии человеку нужна любовь окружающих, однако, депрессия способствует поступкам, убивающим эту любовь. Депрессивные люди часто втыкают булавки в собственные спа­сательные круги. Человек не беспомощен: он обладает созна­нием. Довольно скоро после выхода из третьей депрессии я ужинал с отцом, и он сказал что-то меня расстроившее; вдруг я услышал, каким пронзительным становится мой голос и каки­ми резкими слова, и страшно встревожился. Я заметил тень отвращения на лице отца. Тогда я глубоко вздохнул и после напряженной паузы сказал:

— Прости. Я обещал, что не буду на тебя кричать и спеку­лировать своими состояниями, — и не сдержался. Прости.

Это звучит сентиментально, но способность включать со­знание действительно все меняет. Один остроумный друг ска­зал мне: “За двести долларов в час я ожидал бы, что мой психи­атр изменит мою семью, а меня оставит в покое”. К сожалению, так не бывает.

Хотя и СВТ и ІРТ имеют много конкретных достоинств, любое лечение хорошо лишь в той мере, в какой хорош врач. Ваш психотерапевт значит больше, чем выбранная вами тера­певтическая система. Человек, с которым ты глубоко связан, может, вероятно, серьезно помочь, просто болтая с тобой в не­формальной обстановке; человек же, с которым ты никак не связан, не поможет, какими бы изощренными ни были его ме­тоды и как ни многочисленны его дипломы. Самое главное здесь — ум и проницательность; форма, в которой он сообщает свое глубинное вйдение, и способ, каким его добывает, — вто­ричны. В одном исследовании 1979 года было показано, что эффективной может быть любая форма терапии, удовлетворя­ющая определенным критериям: если психотерапевт работает добросовестно; если клиент верит, что психотерапевт понима­ет методику лечения; если клиент симпатизирует психотера­певту и уважает его; если психотерапевт способен выстраивать отношения взаимопонимания. Экспериментаторы выбрали профессоров английского языка, обладающих этими качества­ми и этим уровнем понимания людей, и выяснили: они были в состоянии помочь пациентам не хуже профессиональных пси­хотерапевтов.

“Разум не может существовать без мозга, но разум может влиять на мозг. Это и практическая, и метафизическая пробле­ма, биологии которой мы не понимаем”, — утверждает Эллиот Валенстайн, почетный профессор психологии и неврологии Мичиганского университета. Эмпирическое может быть ис­пользовано для воздействия на физическое. Как говорит Джеймс Бэлленгер из Медицинского университета Южной Каролины, “психиатрия изменяет биологию. Поведенческая психотерапия изменяет биологию мозга — может быть, так же, как лекарства”. Некоторые методы когнитивной терапии, эф­фективные при состояниях беспокойства, снижают уровень обмена веществ в мозге, и так же — в зеркальном отображе­нии — фармацевтические методы лечения снижают уровень беспокойства. Таков принцип действия антидепрессантов: из­меняя содержание определенных веществ в мозге, они изме­няют самочувствие и поведение пациента.

Ббльшая часть происходящего в мозге во время депрессив­ного эпизода по-прежнему неподвластна манипуляциям из­вне. Исследования по медикаментозному лечению депрессии сосредоточены на одном — воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что мы умеем на них воздействовать. Поскольку ученые знают, что снижение уровня содержания известных нейромедиаторов может вызвать депрессию, они работают, предполагая, что повышение уровня этих же нейро­медиаторов может снять депрессию — и действительно, хими­ческие вещества, повышающие содержание нейромедиаторов, часто служат эффективными антидепрессантами. Утешитель­но было бы думать, что нам известны взаимоотношения между нейромедиаторами и душевным состоянием, но они нам не известны. Похоже, что механизм здесь непрямой. Люди с мно­жеством нейромедиаторов, “снующих” у них в голове, не счас­тливее людей с меньшим числом нейромедиаторов. У депрес­сивных людей, как правило, вообще не пониженный уровень нейромедиаторов. Добавление серотонина в мозг не приносит немедленной пользы; если заставить людей потреблять боль­ше триптофана (аминокислоты, имеющейся в ряде пищевых продуктов, включая индейку, бананы и финики), который по­вышает содержание серотонина, это тоже сразу не помогает, хотя есть данные, что уменьшение потребления триптофана с пищей может усугубить депрессию. Популярная ныне сосре­доточенность на серотонине в лучшем случае наивна. Как говорит — довольно сухо — Стивен Хайман, директор Нацио­нального института психического здоровья: “В этой серотони- новой “каше” слишком мало современной неврологии. Мы решили пока не устраивать у себя Дня признания серотонина”. В обычных условиях серотонин производят нейроны, а потом снова абсорбируют, чтобы вновь производить. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (88Ш) блокируют процесс абсорбции, тем самым повышая содержание свобод­ного серотонина в мозге. Серотонин — широко распростра­ненное в природе вещество: он обнаруживается в растениях, в низших животных и в человеке. Функции его представляются многообразными, изменяющимися от вида к виду. У человека этот механизм — один из контролирующих сужение и расши­рение кровеносных сосудов. Он участвует в процессе сверты­вания крови. Он задействован в воспалительных реакциях. Он воздействует на пищеварение. Он непосредственно занят в ре­гулировании сна, депрессии, агрессивности и склонности к самоубийству.

Антидепрессантам, чтобы вызвать осязаемые изменения, требуется много времени. Пока депрессивный пациент испы­тает реальный результат изменения в уровне содержания ней­ромедиаторов, проходит от двух до шести недель. Это свиде­тельствует о том, что улучшение связано с теми отделами моз­га, которые реагируют на изменение уровня нейромедиаторов. В ходу сегодня много теорий, и ни одна из них не исчерпываю­ща. Самой модной до недавнего времени была теория рецеп­торов. В мозге существует ряд рецепторов для каждого нейро­медиатора. Когда уровень данного нейромедиатора повышает­ся, мозгу требуется меньше рецепторов, потому что нейроме­диатора хватает с лихвой на все существующие рецепторы. Когда уровень данного нейромедиатора понижается, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы впитать каждую каплю доступного нейромедиатора. Итак, увеличение уровня содер­жания нейромедиаторов приведет к снижению количества ре­цепторов и позволит клеткам, которые действовали в качестве таковых, переквалифицироваться на выполнение других фун­кций. Однако недавние исследования выявили, что переква­лификация рецепторов не занимает много времени, реально они могут изменяться в пределах получаса после изменения уровня нейромедиаторов. Таким образом, теория рецепторов не объясняет временных задержек в действии антидепрессан­тов. Тем не менее многие исследователи придерживаются мне­ния, что за запоздалую реакцию на антидепрессанты ответ­ственны постепенные изменения в структуре мозга. По-види- мому, производимый лекарствами эффект — опосредованный. Человеческий мозг изумительно пластичен. Клетки могут пе­реквалифицироваться и изменяться после травмы, они могут “учиться” абсолютно новым функциям. Когда повышается уровень серотонина, количество серотониновых рецепторов уменьшается, в других отделах мозга происходят другие собы­тия, и происходящее ниже по течению, должно быть, коррек­тирует дисбаланс, который поначалу и вызвал у вас плохое са­мочувствие. Механизмы эти, однако же, решительно никому не известны. “Есть непосредственное действие лекарства, ве­дущее к некоему черному ящику, про который мы ничего не знаем, — говорит Аллан Фрейзер, декан факультета психофар­макологии Техасского университета в Сан-Антонио. — Одина­ковые результаты получаются от повышения содержания и се­ротонина, и норэпинефрина. Ведут ли они в два разных функ­циональных черных ящика? Или в один и тот же черный ящик? Или первое ведет к черному ящику, а второе — в иное место?” “Это как засунуть песчинку в устрицу, чтобы она преврати­лась в жемчужину, — говорит Стивен Хайман о медикаментоз­ных антидепрессантах. — Адаптация к измененным медиато­рам наступает медленно, давая терапевтический результат на протяжении недель”. Эллиот Валенстайн добавляет: “Антидеп­рессанты конкретны в фармакологическом смысле, но не в по­веденческом. Химия любых препаратов до предела конкретна, но что творится в мозге — Бог знает”. Уильям Поттер, возглав­лявший психофармакологический отдел NIMH в 70-х и 80-х го­дах, а теперь ушедший в фармацевтическую фирму Eli Lilly, чтобы работать над созданием новых лекарств, объясняет это так: “Существует несколько механизмов, производящих анти- депрессивный эффект; лекарства с резко отличающимися спектрами биохимической активности фактически дают очень похожие результаты. Они сходятся в том, чего вовсе не ожида­ешь. Можно получить очень близкие антидепрессивные эф­фекты через серотониновую и норэпинефриновую системы, а у некоторых больных и через дофамин. Это похоже на погоду. Где-то происходит некоторое событие, отчего изменяется ско­рость ветра или влажность, и погода становится совершенно другой, но какое изменение на что именно влияет, не могут сказать с'уверенностью даже лучшие метеорологи”. Суще­ственно ли, что большинство антидепрессантов подавляют ста­дию сна с быстрым движением глаз или это побочный эффект, не имеющий отношения к делу? Важно ли, что антидепрессан­ты обычно понижают температуру мозга, которая в депрессии имеет тенденцию повышаться по ночам? Ясно только, что все нейромедиаторы взаимодействуют и каждый влияет на другие.

Результаты экспериментов над животными несовершенны, но их изучение может дать много полезной информации. Обе­зьяны, разлученные с матерями в младенчестве, вырастают психотиками: их мозг становится физиологически другим, он вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, рос­ших со своими матерями. Повторяющиеся периоды разлуче­ния с матерями вызывают у целого ряда животных повышение уровня гидрокортизона. Прозак поворачивает эти процессы вспять. Если поместить доминантного самца из одной коло­нии сумчатых в другую группу, где он не доминирует, он отреагирует потерей веса, сниженной половой активностью, расстройством сна и всеми прочими симптомами тяжелой деп­рессии. Если повысить ему уровень серотонина, у него вполне может наступить ремиссия этих симптомов. Животные с низ­ким уровнем содержания серотонина склонны задирать других животных, они подвергают себя ненужному и необъяснимому риску, проявляют беспричинную враждебность. Примеры воз­действия, оказываемого на животных внешними факторами и уровнем серотонина, в высшей степени информативны. Са­мец обезьяны, возвышающийся в иерархической структуре своей группы, демонстрирует повышение уровня серотонина по мере повышения ранга, а высокий уровень серотонина свя­зывают с пониженной агрессивностью и суицидальностью. Если такого самца изолировать, лишив статуса в группе, его серотонин понизится даже и на 50%. Принимая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он станет менее агрессивен и менее склонен к губительным для себя дей­ствиям.

В настоящее время существует четыре класса антидепрес­сантов. Наиболее популярны SSRI, повышающие содержание серотонина в мозге. Прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса — это все SSRI. Есть два более старых типа антидеп­рессантов. Трициклические антидепрессанты (или попросту трициклики), названные так по своей химической структуре, воздействуют на серотонин и дофамин. К ним относятся эла- вил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor). Ингибиторы моно- аминоксидазы (MAOI) сдерживают распад серотонина, дофа­мина и норэпинефрина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Четвертая категория, атипичные антидепрес­санты, включает препараты, работающие в нескольких нейро- медиаторных системах одновременно: асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.

Выбор конкретных лекарств обычно основывается, по крайней мере поначалу, на побочных эффектах. Есть надежда, что когда-нибудь мы найдем способ тестировать реакции па­циентов на те или иные лекарства, но пока мы этого не умеем. “За редким исключением, научная база для выбора конкрет­ного антидепрессанта для конкретного пациента небогата, — говорит Ричард А. Фридман из клиники имени Пейна-Уитни Университета Корнелля. — Былая реакция на данное лекарство хорошо предсказывает будущую реакцию на то же лекарство. А если у вас особый подтип депрессии — атипичная депрессия, при которой вы слишком много едите или спите, — вам боль­ше помогут MAOI, чем трициклики, хотя большинство клини­цистов все равно применяют в этом случае более современные препараты. Вот и все возможности — выбрать препарат с наи­меньшим набором побочных эффектов. Бывает, решаешь дать активизирующий препарат типа веллбутрина человеку, слиш­ком замкнутому в себе, или седативный тому, кто сильно воз­бужден, но и все, а дальше — метод проб и ошибок для каждого пациента. Аннотации сообщат тебе, что один препарат чаще дает некоторые побочные эффекты, чем другой, но моя кли­ническая практика показывает, что в рамках каждого класса общий уровень побочных эффектов от одного препарата к дру­гому меняется мало. А вот разница в реакции отдельных людей может быть очень выраженной”. Нынешняя огромная попу­лярность препаратов класса SSRI — “прозаковая револю­ция” — объясняется не более высокой их действенностью, а меньшим набором побочных эффектов и безопасностью. При­нимая их, практически невозможно покончить с собой, а это важное соображение при лечении депрессивных больных, ко­торые при выздоровлении могут склоняться к самоуничтоже­нию. “Прозак — очень щадящее лекарство”, — говорит один ученый из Eli Lilly. Ограниченные побочные эффекты означа­ют не только большую готовность людей принимать лекарства, но и более точное соблюдение режима. Принцип тот же, что и для зубной пасты: если она хороша на вкус, может быть, ты бу­дешь чистить зубы дольше.

У некоторых людей, принимающих SSRI, расстраивается желудок, есть отдельные сообщения о головной боли, чувстве одурманивания, бессоннице и сонливости. Главный же их по­бочный эффект — подавление сексуальности. “Когда я прини­мал прозак, — сказал мне мой депрессивный приятель Брайен Д’Амато, — сама Дженнифер Лопес могла бы явиться у моей постели в саронге, и я попросил бы ее помочь мне сортировать бумаги”. Трициклики и MAOI тоже имеют отрицательные по­бочные эффекты в сексуальной сфере. Поскольку эти препа­раты, доминировавшие на рынке до конца 80-х годов, чаще применяют при тяжелых депрессиях, на фоне которых побоч­ные сексуальные эффекты выглядят незначительным неудоб­ством, подавление ими эротических ощущений не вызвало та­кого интенсивного и широкого обсуждения, как в случае с SSRI. Исследования, проводимые в момент появления про- зака, выявили ограниченное число пациентов, сообщавших о негативных сексуальных эффектах. В последующих иссле­дованиях, когда пациентов конкретно спрашивали о сексуаль­ных проблемах, подавляющее большинство их подтверждало. Анита Клейтон из Виргинского университета делит сексуаль­ное событие на четыре стадии: желание, возбуждение, оргазм и расслабление. Антидепрессанты воздействуют на все четыре. Желание ослабляется пониженным либидо. Возбуждение стра­дает из-за сниженного полового влечения, притупленных ге­нитальных ощущений, импотенции или недостатка влагалищ­ной смазки. Оргазм задерживается; некоторые совершенно теряют способность к нему. Путает картину то обстоятельство, что эти эффекты бывают нерегулярными: сегодня все прохо­дит прекрасно, а завтра ты — импотент, и предсказать, что бу­дет завтра, невозможно, пока ты не действуешь. Если нет ни желания, ни возбуждения, ни оргазма — фаза расслабления, естественно, лишается смысла.

От побочных сексуальных эффектов на фоне тяжелой деп­рессии часто отмахиваются как от незначительных, и по этим меркам они действительно незначительны. Тем не менее они неприемлемы. Один пациент, с которым я беседовал, расска­зал, что не может достичь оргазма при половом акте, и описал сложный процесс отказа от лекарств на достаточно долгий пе­риод, чтобы сделать беременной свою жену. “Если бы я не знал об ужасных последствиях отказа от лекарств, — сказал он, — я бы их не применял вовсе. Где ты, мое сексуальное Я — как хорошо получить его обратно на несколько дней! Интересно, смогу ли я когда-нибудь снова испытать оргазм с женой?”

Когда начинаешь выходить из депрессии, твоя голова заня­та слишком многими идеями, и сексуальная неполноценность не особенно заботит, но позже... преодоление невыносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения? Нет, по мне это сделка никудышная. Кроме того, это еще и повод не следо­вать режиму, что, пожалуй, самая большая проблема при лече­нии депрессии. Менее 25% принимающих антидепрессанты выдерживают шесть месяцев, и многие бросают их из-за по­бочных эффектов, связанных с сексом и сном.

Как только возникают сексуальные побочные эффекты, начинается беспокойство по поводу сексуальности, и тогда эротические контакты могут стать моментами провала, усугуб­ляющими проблему; под этим гнетом у людей может развиться психологическое отвращение к половым контактам, отчего симптомы обостряются. Большинство мужчин с проблемами потенции страдают депрессией; устранение импотенции может оказаться достаточным для поворота депрессии вспять. Выч­ленить сексуальные проблемы, характерные для глубинной психологии, которая могла привести человека к депрессии, — важно и одновременно трудно, как отмечает Клейтон; сексу­альные проблемы как результат депрессии (99% людей с тяже­лой депрессией в острой форме сообщают о сексуальных дис­функциях) и сексуальные проблемы как результат лечения антидепрессантами. Клейтон настаивает на необходимости тактичного, но неукоснительного обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.

Считается, что многие вещества противостоят побочным сексуальным эффектам антидепрессантов: есть нейтрализа­торы серотонина, например ципрогептадин и гранисетрон (cyproheptadine и granisetron); нейтрализаторы альфа-2 типа йохимбина и тразодона (yohimbine и trazodone); нейтрализато­ры холинергических веществ, например, бетенехол (betha- nechol); усилители дофамина, такие как бупропион, амантадин и бромокриптин (bupropion, amantadine и bromocriptine); ней­трализаторы авторецепторов — буспирон и пиндолол (buspi- rone и pindolol); стимулирующие препараты — амфетамин, метилфенидат и эфедрин (amphetamine, methylphenidate и ephedrine); травные препараты — китайское гинкго и L-арги- нин (ginkgo biloba и L-arginine). Краткий — обычно дня на три — перерыв в приеме лекарств иногда дает положительные результаты. Иногда повысить либидо помогает смена препара­тов. Ни одно из этих средств не проявило особой эффективно­сти, но кое-что, в зависимости от пациента, они дают. У одной женщины, чья повесть приведена в этой книге, случилось не­что чудовищное, когда ей прописали целое “созвездие” подоб­ных препаратов, включая декседрин: у нее наступил такой резкий всплеск либидо, что ей стало физически трудно выси­живать на повседневных совещаниях на работе. Дошло до того, что она стала, полностью вразрез с привычным для себя пове­дением, заниматься сексом с незнакомцами в лифте. “Я могла кончить три раза между восьмым и четырнадцатым этажами, — рассказала она. — Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни считали, что творят нечто немыслимое, — мне неловко, но, думается, я многим из них повысила самооценку. Но так продолжаться не могло. Я по своей сути человек сдержанный, как и положено белому анг- лосаксу-протестанту. Я не так молода. Я ко всему этому была не готова”. Небольшие корректировки снизили ее сексуальное возбуждение до управляемого уровня. К сожалению, те же пре­параты совершенно не помогли другой моей знакомой: “Я не достигла бы оргазма, если бы даже застряла на четыре часа в лифте с молодым Монтгомери Клифтом[29]”, — грустно сообщи­ла она мне.

Инъекции тестостерона (мужского полового гормона) с це­лью увеличить его количество в свободном виде в организме может оказать некоторое воздействие, но их трудно контроли­ровать, и их эффект не до конца выяснен. Самый яркий луч надежды — виагра. Благодаря своему психологическому и фи­зическому воздействию она, похоже, оказывает влияние натри из четырех клейтоновских стадий; единственное, с чем она не справляется, это стимуляция либидо. В качестве вторичного эффекта она может помочь человеку восстановить уверенность в своих сексуальных способностях, а это помогает расслабить­ся, что, в свою очередь, полезно для либидо. Остается надеять­ся, что разрабатываемые в настоящее время активаторы дофа­мина позаботятся об этой стороне дела, поскольку дофамин, похоже, сильно задействован в механизме либидо. При регу­лярном применении виагра также восстанавливает ночную эрекцию у мужчин, которую антидепрессанты часто подавля­ют. Это тоже оказывает положительное воздействие на либидо. Кое-кто предлагает мужчинам, живущим на антидепрессантах, принимать виагру каждый вечер в качестве терапевтического средства, даже если они не занимаются сексом каждый раз пос­ле ее приема. Фактически это может служить быстродействую­щим и эффективным антидепрессантом: высокий уровень по­ловой функции, как почти ничто другое, улучшает душевное состояние. Исследования, проведенные Эндрю Ниренбергом из Гарварда и Джулией Уорнок из Оклахомского университета, показывают, что виагра, хотя официально и не одобрена для женщин, оказывает положительное воздействие и на их сексу­альность и может способствовать оргазму. Отчасти это проис­ходит оттого, что, благодаря притоку крови, она увеличивает клитор. Для женщин с сексуальными дисфункциями хороша также гормональная терапия. Повышение уровня эстрогена помогает повысить настроение, а внезапное падение его уров­ня бывает губительным. Падение уровня эстрогена на 80%, ко­торое случается у женщин во время менопаузы, оказывает ярко выраженное воздействие на душевное состояние. У женщин с низким уровнем эстрогена развиваются самые разные недомо­гания, и Уорнок подчеркивает, что, прежде чем виагра сможет оказывать полезный эффект, необходимо нормализовать уро­вень эстрогена. Уровень тестостерона у женщин слишком по­вышать не следует, чтобы не вызвать чрезмерного оволосения и агрессивности, но этот гормон необходим для женского ли­бидо, и его тоже надо поддерживать на должном уровне.

Трициклические антидепрессанты включаются в работу не­скольких нейромедиаторных систем, в том числе в ацетилхо- линовую, серотониновую, норэпинефриновую и дофамино­вую. Трициклики особенно полезны при тяжелых депрессиях, в частности, с галлюцинациями. Подавление ацетилхолина имеет ряд неприятных побочных эффектов, например сухость во рту и глазах, запор. Трициклики могут также оказывать не­большое седативное воздействие. Использование трицикликов больными с биполярным расстройством может ввергать их в маниакальное состояние, так что прописывать их следует с особой осторожностью. и бупропион тоже могут вклю­чить манию, но с меньшей вероятностью.

МА01 особенно показаны, когда депрессия сопровождает­ся острыми физическими симптомами — болью, энергетичес­ким спадом, нарушением сна. Эти препараты блокируют фер­мент, расщепляющий адреналин и серотонин, повышая тем самым уровень этих веществ в организме. МА01 — отличные препараты, но имеют много побочных эффектов. Принимаю­щие их пациенты должны избегать целого ряда продуктов пи­тания, вызывающих вредные реакции. Они могут также влиять на некоторые функции организма. Один давший мне интервью пациент получил в результате применения MAOI полную за­держку мочи: “Чтобы помочиться, мне каждый раз приходи­лось чуть ли не бежать в больницу, а это не очень удобно”.

Атипичные антидепрессанты именно таковы: они нетипич­ны. У каждого есть свой непонятный механизм действия. Эф- фексор воздействует и на серотонин, и на норэпинефрин. Вел- лбутрин влияет на дофамин и норэпинефрин. Асендин и серзон работают во всех этих системах. Сейчас модно пробо­вать так называемые “чистые” препараты — такие, которые оказывают узконаправленное воздействие. “Чистые” препара­ты не обязательно более эффективны, чем “грязные”, их кон­кретность может в какой-то мере быть связана с контролем над побочными эффектами; вообще, впечатление такое, что чем больше изучаешь мозг, тем выше вероятность эффективного лечения депрессии. “Чистые” препараты разрабатываются фармацевтическими компаниями, которые превозносят изощ­ренные химические изыски, однако в терапевтическом смыс­ле такие препараты ничем выдающимся не отличаются.

Результаты применения антидепрессантов непредсказуе­мы, и их не всегда удается сохранить. Тем не менее Ричард Фридман говорит: “Я не верю, что полная неудача случается настолько часто, как об этом рассказывают. Как правило, я ду­маю, следует подрегулировать дозировку или “разбавить” пре­парат. Психофармакология — сложное искусство. А многие из тех, у кого случается-таки полная неудача, просто теряют эф­фект плацебо, который обычно недолговечен”. Ну что ж, мно­гие пациенты действительно испытывают только временное облегчение от лекарств. Сара Голд, страдающая депрессией всю свою сознательную жизнь, испытала полную ремиссию от веллбутрина — но только на год. Затем подобный эффект при­нес эффексор, но он тоже пропал примерно за восемнадцать месяцев. “Люди стали замечать это. Я снимала дом на паях с другими людьми, и одна женщина сказала мне, что у меня чер­ная аура и что она не может находиться в доме одновременно со мной, даже когда я в своей комнате за закрытой дверью”. Голд стала принимать смесь лития, золофта и ативана; сейчас она на анафраниле, целексе, рисперидале (Risperdal) и атива- не; она “менее энергична, не чувствует себя в полной безопас­ности, но способна справляться”. Может быть, никакие из до­ступных ныне лекарств не смогут дать ей устойчивой ремис­сии, как дают некоторым, а человека, вынужденного постоян­но находиться на лекарствах, такие метания от одного реше­ния к другому очень деморализуют.

Ряд препаратов, таких как буспар, который действует на оп­ределенные нервные структуры, чувствительные к серотонину, используют для долгосрочного контроля над состоянием тре­вожности. Существуют также быстродействующие препараты, бензодиазепины — в категорию которых входят клонопин, ати- ван, седуксен и ксанакс. Хальцион и ресторил (Halcion и Resto- ril), прописываемые от бессонницы, — тоже бензодиазепины. Эти препараты принимают по мере необходимости для немед­ленного снятия беспокойства. Однако боязнь привыкания привела к серьезному ограничению в использовании бензоди- азепинов. Это чудодейственные лекарства для краткосрочного применения, в периоды острого состояния беспокойства они могут сделать жизнь сносной. Я встречал людей, раздираемых психическими муками, которые можно было бы устранить, будь их врачи более терпимы к бензодиазепинам, и я помню, как мой первый психофармакотерапевт сказал мне: “Если при­выкнете, мы сумеем вас отучить. А пока давайте облегчим ваши страдания”. Большинство людей, принимающих бензодиазе­пины, вырабатывают привычку и становятся зависимыми: это означает, что они не смогут остановиться резко и сразу, но им не придется и увеличивать дозу, чтобы сохранять терапевтичес­кий эффект. “С этими препаратами, — говорит Фридман, — наркотическая зависимость является проблемой главным об­разом для тех, у кого уже есть история злоупотреблений. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен”.

В моем случае ксанакс заставил мой ужас исчезнуть, как фокусник зайца. В то время как антидепрессанты, которые я принимал, работали медленно, как наступает рассвет, лучик за лучиком проливая свет на мою индивидуальность и позволяя ей шажок за шажком выходить в знакомый и упорядоченный мир, ксанакс давал огромное и мгновенное облегчение от бес­покойства — “палец в плотине в критический момент”, как говорит Джеймс Бэлленгер, специалист по состояниям трево­ги. Людям, не склонным к злоупотреблениям, бензодиазепи­ны часто спасают жизнь. “То, что известно широкой публи­ке, — говорит Бэлленгер, — в большой степени неверно. Седа­тивный эффект — побочен, а использование этих препаратов в качестве снотворного — злоупотребление, их следует приме­нять только против тревожности. Прекращение приема вызы­вает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами”. Бензодиазепины, хотя и помогают от беспокой­ства, сами по себе депрессии не снимают. Они могут отрица­тельно действовать на краткосрочную память. Со временем они могут проявлять свойства, ведущие к депрессии, и потому долго принимать их можно только под тщательным наблюде­нием врача.

Со времени первого моего визита к психофармакотерапев­ту я уже семь лет продолжаю “играть” с лекарствами. Ради сво­его душевного здоровья я жил, в разных комбинациях и разных дозировках, на таких препаратах, как золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрекса, декседрин, ксанакс, амбьен и виагра. Мне повезло: на меня хорошо дей­ствовали препараты того же класса, с которого я начинал. Тем не менее я лично могу свидетельствовать о чертовой прорве эк­спериментов. Пробуя разные лекарства, чувствуешь себя как мишень для игры в дротики. “В наши дни депрессия излечи­ма, — говорят мне. — Принимаешь антидепрессант, как при­нимают аспирин от головной боли”. Это неправда. Депрессию в наши дни можно лечить; скорее, антидепрессант принима­ешь, как проходят облучение при раке. Иногда они творят чу­деса, но это никогда не дается легко, а результаты неустойчивы.

Я еще не проходил через полноценную госпитализацию, но знаю, что когда-нибудь она может мне понадобиться. Обычно в больнице тебе предлагают лекарства и/или электрошок. Од­нако одна из составляющих лечения — сама госпитализация, неусыпное внимание персонала, структуры, призванные защи­тить тебя от губительных или суицидальных порывов. Госпи­тализация не должна быть крайним средством спасения дове­денного до отчаяния человека. Она должна быть одним из средств, наряду с другими, и ее надо рассматривать как вари­ант по мере необходимости, если только ваша страховка это допускает.

Сейчас исследователи в поисках новых методов лечения работают в четырех направлениях. Первое — по мере возмож­ности сдвигать акцент на профилактику: чем раньше выявишь душевный недуг любого свойства, тем лучше для тебя. Второе направление — повышение специфичности лекарств. В мозге человека имеется не менее пятнадцати различных серотонино- вых рецепторов. Есть свидетельства тому, что действие анти­депрессантов зависит лишь от небольшого их числа, а многие из скверных побочных эффектов SSRI, вероятно, связаны с прочими. Третье направление — к быстродействующим пре­паратам. Четвертое — движение к большей специфичности в отношении симптомов, а не к определенному биологическому состоянию, чтобы упразднить экспериментирование в выборе препаратов. Если мы откроем, например, какие-нибудь метки, позволяющие выявить генетические подтипы депрессии, то станет возможным находить специфические средства именно для этих подтипов. “Существующие лекарства, — говорит Уильям Поттер, бывший сотрудник NIMH, — работают слиш­ком опосредованно, чтобы мы могли ими хорошо управлять”. По-видимому, такого рода специфичность так и будет от нас ускользать. Расстройства душевного состояния сопровождают­ся не единичным сигналом от единичного гена, а множеством генов, и каждый привносит свой небольшой элемент риска, и каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.

Наиболее успешный физический метод лечения депрес­сии — наименее чист и специфичен из всех. Антидепрессанты эффективны примерно в 50% случаев, может быть, чуть боль­ше, электрошок оказывает значительное воздействие в 75—90% случаев. Половина из тех, чье состояние улучшилось от элект­рошока, через год все еще чувствуют себя хорошо, но другая половина требует повторных курсов или регулярных поддер­живающих сеансов. ЭШТ работает быстро. Многие пациенты начинают чувствовать себя лучше уже через несколько дней применения электрошока — благодеяние, особенно ценное в сравнении с долгим, медленным процессом медикаментозно­го лечения. ЭШТ особенно пригодна для суицидальных паци­ентов, часто наносящих себе телесные повреждения, чья ситу­ация вследствие этого безотлагательна: именно в силу скорости воздействия и высокой терапевтической восприим­чивости пациентов ее и применяют к беременным женщинам, физически больным и пожилым людям. ЭШТ, в отличие от большинства препаратов, не имеет систематических побочных эффектов и проблем взаимодействия с другими лекарствами.

После обычных анализов крови, кардиограммы, флюорог­рафии и проверок, относящихся к анестезии, пациенты, при­знанные годными для ЭШТ, подписывают бланк, давая свое со­гласие на процедуры; бланк предъявляют также их семьям. Ве­чером накануне сеанса пациент ничего не ест; его подключают к капельнице. Утром его провожают в кабинет ЭШТ. Подключив больного к мониторам, медицинский персонал сма­зывает его виски гелем и подсоединяет электроды: для односто­ронней ЭШТ к недоминантному полушарию, обычно право­му — это предпочтительный метод для начала, — или, для двусторонней, к обеим. Односторонняя ЭШТ имеет меньше по­бочных эффектов, и недавние исследования показывают, что она столь же эффективна, как и двухполушарная ЭШТ. Прово­дящий терапию врач также делает выбор между синусоидальной формой волны (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть крат­кими импульсами, дающими судорожные параксизмы с мень­шими побочными эффектами. Через внутривенное вливание пациента вводят в состояние краткосрочного общего наркоза, полностью выключающего его минут на десять, и также дают препарат для релаксации мышц, чтобы предотвратить физичес­кие судороги (единственное движение во время сеанса — лег­кое шевеление пальцами ног, в отличие от ЭШТ 50-х годов, ког­да пациенты метались и наносили себе телесные повреждения). Пациента подключают к электроэнцефалографическому и электрокардиографическому аппаратам, чтобы постоянно ска­нировать сердце и мозг. Затем секундный шок вызывает височ­ный и затылочный параксизм, длящийся около тридцати секунд — достаточно, чтобы изменить химию мозга, но недостаточно, чтобы зажарить серое вещество. Энергия шока обычно состав­ляет около двухсот джоулей, что эквивалентно стоваттной лам­почке; большая часть ее поглощается мягкой тканью и черепом, и только крошечная доля достигает мозга. Минут через десять- пятнадцать пациент просыпается в послеоперационной палате. В большинстве случаев курс состоит из десяти-двенадцати се­ансов за шесть недель. Все чаще ЭШТ проводят амбулаторно.

Писательница Марта Меннинг описала свою депрессию и курс ЭШТ в прелестной и на удивление смешной книге “Под­водные течения” (Undercurrents). Сейчас ее состояние стабиль­но — она принимает веллбутрин, небольшую дозу лития, депа- кот, клонопин и золофт. “Посмотреть на них — будто держишь в руках радугу, — шутит она. — Я — как бессрочное практичес­кое задание по химии”. Она близко и длительно имела дело с ЭШТ в самые тяжелые моменты своей депрессии. Она записа­лась на терапию в тот день, когда нашла адрес ближайшего ма­газина огнестрельного оружия, собираясь застрелиться. “Я хо­тела умереть не потому, что ненавижу себя, а потому, что люблю себя настолько, чтобы желать прекратить эти страда­ния. Каждый день я приникала к дверям ванной моей дочери и слушала, как она поет — ей было одиннадцать лет, и она всегда пела в д^ше — и это был стимул не совершать попытку еще один день. Мне было на все наплевать, но вдруг я поняла, что если достану и использую пистолет, то остановлю этому ребен­ку песню. Я сделаю ее немой. В тот день я записалась на ЭШТ, словно сказав “сдаюсь” противнику, положившему меня на лопатки. Лечение тянулось неделями: после каждого сеанса просыпаешься в похмелье, просишь диетической кока-колы и чувствуешь, что это будет день на тайленоле”.

ЭШТ действительно нарушает краткосрочную память и мо­жет повлиять на долгосрочную. Нарушения эти обычно вре­менны, но у некоторых пациентов наступил постоянный де­фект памяти. Я познакомился с одной женщиной, которая была практикующим адвокатом, а после курса ЭШТ осталась без малейших следов юридического факультета в памяти. Она не могла вспомнить ни чему училась, ни где училась, ни с кем училась. Это случай крайний и редкий, но бывает и такое. ЭШТ также связывают со смертельным исходом — согласно одному исследованию, примерно в одном случае из десяти ты­сяч, обычно вследствие кардиологических проблем после про­цедур. Являются ли эти смерти совпадением или следствием ЭШТ, не вполне ясно. Кровяное давление во время ЭШТ дей­ствительно существенно повышается. ЭШТ, похоже, не при­чиняет физиологических повреждений; действительно, Ричард Эйбрамс, автор фундаментального труда по ЭШТ, описывает пациентку, прошедшую 1250 сеансов ЭШТ, чей мозг, когда она умерла в возрасте 89 лет, оказался в безупречном виде. “Нет никаких свидетельств — и практически никакой вероятнос­ти, — что ЭШТ, как она применяется сейчас, способна нанес­ти мозгу повреждения”, — пишет он. Многие из кратковремен­ных побочных эффектов — в том числе нетвердость в ногах и тошнота — вызывает не сама ЭШТ, а применяемая при ней анестезия.

ЭШТ все еще носит на себе позорное клеймо. “На этом сто­ле действительно чувствуешь себя эдаким Франкенштей­ном, — говорит Меннинг. — И люди не хотят об этом слышать, никто не принесет тебе судки с едой, когда ты проходишь ЭШТ. Это очень изолирует от семьи”. На умозрительном уров­не это может быть травмирующим и для пациента. “Я знаю, что это работает, — говорит сотрудница системы здравоохра­нения. — Я видела, как это работает. Но как подумаю — поте­рять эту дорогую память о детях, о семье — у меня, знаете ли, нет ни родителей, ни мужа. Кто будет находить для вас эту па­мять? Кто расскажет о былом? Кто будет помнить особенный рецепт пирога, который мы испекли пятнадцать лет назад? Не иметь возможности мечтать — это только сыграет на руку моей депрессии. Именно воспоминания, мысли о былой любви по­могают мне прожить день”.

С другой стороны, ЭШТ может оказаться чудодейственной. “Раньше каждый глоток воды был для меня как непосильный труд, — говорит Меннинг. — А после ЭШТ я думала: неужели нормальные люди так себя чувствуют все время? Это как если бы ты всю жизнь не понимала юмора в гениальном анекдоте”. При этом результаты обычно наступают быстро. “Вегетатив­ные симптомы ушли, потом мое тело стало легче, затем я ре­ально захотела биг-мак, — говорит Меннинг. — Я чувствовала, будто меня какое-то время назад сбил грузовик, но это было, сравнительно говоря, не так уж и плохо”. Меннинг нетипична. Многие, проходящие электрошоковую терапию, противятся мысли, что она полезна, особенно если их поразила временная потеря памяти или если восстановление их жизни происходи­ло постепенно. Двое моих друзей проходили ЭШТ в начале 2000 года. Оба достигли пределов — не способные подняться с постели и одеться, вечно изможденные, зловеще негативные в восприятии жизни, без интереса к еде, неспособные работать, с суицидальным настроением. Оба они прошли электрошок, сначала первый, а через несколько месяцев — вторая. Первый испытал серьезную и явную потерю памяти — он был инженер и теперь не помнил, как работает электрическая цепь. Вторая вышла в том же угрюмом состоянии, в котором пришла, пото­му что ее по-прежнему осаждали реальные жизненные пробле­мы. У инженера память начала возвращаться спустя месяца три, а к концу года он был способен подниматься и выходить, вернулся на работу и функционировал нормально. Он сказал, что это “наверное, совпадение”. Вторая повторила курс, не­смотря на убежденность, что первый ей не помог. После вто­рой серии сеансов ее индивидуальность стала возвращаться, и к осени она уже имела не только новую работу, но и новую квартиру и нового мужчину. Она продолжала утверждать, что ЭШТ приносит больше вреда, чем пользы, пока я, наконец, не высказал ей предположение, что память, которую стерла у нее ЭШТ, — это память о том, какой она была раньше. Когда выш­ла книга Меннинг, на ее презентационных чтениях выстраива­лись пикеты протестующих против “электронного управления мозгами”. Во многих штатах США ЭШТ запрещена законом; методология лечения подвергается спекуляциям; эта терапия не для всех, ее нельзя применять массово или без полного со­гласия пациента, — но она может быть чудодейственной.

Почему ЭШТ работает? Мы не знаем. Похоже, что она сильно активизирует дофамин и воздействует и на другие ней­ромедиаторы. Может быть, она влияет на обмен веществ в лоб­ном отделе коры. Высокочастотные токи вроде бы повышают этот обмен, низкочастотные — понижают. Конечно, мы не зна­ем, является ли депрессия одним из симптомов гипометабо­лизма (пониженного обмена веществ), а ажитированная деп­рессия — симптомом гиперметаболизма (повышенного обмена веществ), или и депрессии, и оба эти нарушения обмена суть производные какого-то другого изменения в мозге. ЭШТ вре­менно снижает гематоэнцефалический барьер[30]. Действие

ЭШТ не ограничивается лобным отделом коры; электрический заряд временно задевает даже функции ствола мозга.

Я решил не бросать лекарств. Я не уверен, что у меня нар­котическая зависимость, но определенная зависимость точно есть: без них я подвержен риску появления симптомов болез­ни. Грань тут тонкая. Я набрал неприлично большой вес. У ме­ня бывает странная крапивница без видимых причин. Я боль­ше потею. Моя память, и всегда не очень крепкая, несколько повреждена; я часто забываю, что говорю, прямо посреди фра­зы. У меня часто болит голова. Временами сводит мышцы. Сексуальные позывы приходят и уходят, половая функция не­стабильна; оргазм теперь для меня событие. Не идеально, но похоже, что между мной и депрессией воздвигнута стена. Пос­ледние два года были, несомненно, лучшими за десятилетие, теперь у меня постепенно все налаживается. Недавно погибли двое моих друзей, оба в дурацких катастрофах; я ужасно печа­лился, но не ощущал своего Я как ускользающего у меня из рук: испытывать просто скорбь было своеобразным (я знаю, это звучит ужасно, но в каком-то эгоистичном смысле это правда) почти удовлетворением.

Вопрос о том, какие функции выполняет в этом населяе­мом нами мире депрессия, не совсем то же самое, что вопрос о том, какую функцию готовятся выполнять антидепрессанты. Джеймс Бэлленгер, специалист по состояниям тревоги, гово­рит: “Мы на двадцать сантиметров выше, чем были перед Вто­рой мировой войной, и гораздо здоровее, и живем дольше. На эти перемены никто не жалуется. Когда ты устраняешь одну причину несчастий, люди выходят в жизнь и находят что-то новое, и хорошее, и плохое”. И это, думается, настоящий от­вет на вопрос, который задавали мне все, кому я только упо­минал об этой книге: “А не опустошают ли лекарства вашу жизнь?” Нет. Напротив, они позволяют мне страдать по реаль­но значимым поводам и причинам.

“У нас двенадцать миллиардов нервных клеток, — говорит Роберт Пост, глава отдела биологической психиатрии Нацио­нального института психического здоровья. — И у каждой — от тысячи до десяти тысяч конгьюгаций хромосом, и все изме­няются со значительной скоростью. Мы еще очень, очень да­леко от того, чтобы заставить их работать как надо, чтобы все люди постоянно чувствовали себя совершенно счастливыми”. Джеймс Бэлленгер говорит: “У меня нет ощущения, что уро­вень страдания во вселенной сильно снизился при всех наших усовершенствованиях, и я не думаю, чтобы мы достигли снос­ного уровня в обозримом будущем. Полный контроль над моз­гом не должен в настоящий момент занимать наши мысли”.

“Нормально” — вот слово, преследующее депрессивных. Нормальна ли депрессия? Я читал в исследованиях о “нор­мальных” и “депрессивных” группах; о лекарствах, которые могут “нормализовать” депрессию; о “нормальных” и “ати­пичных” наборах симптомов. Один человек, с которым я по­знакомился, проводя это исследование, сказал: “Поначалу, когда появились эти симптомы, я подумал, что схожу с ума. Большим облегчением оказалось узнать, что это была просто клиническая депрессия, а в целом я нормален”. И впрямь, это был совершенно нормальный способ сходить с ума: депрес­сия — душевная болезнь, и когда ты в ее тисках, ты туп, как пень, ты чокнутый, у тебя не все дома, шариков не хватает, крыша едет...

На коктейле в Лондоне я встретил знакомую и упомянул, что пишу эту книгу.

— У меня была ужасная депрессия, — сказала она. Я спро­сил, что она по этому случаю сделала. — Мне была не по душе идея принимать лекарства, — отвечала она. — Я сообразила, что моя проблема связана со стрессом. И я решила убрать из жизни все, вызывающее стресс. — Она начала загибать паль­цы. — Я ушла с работы. Я порвала со своим парнем и больше никого реально не искала. Я разъехалась с приятельницей и те­перь живу одна. Я перестала ходить на вечеринки, если они длятся допоздна. Я сняла квартиру поменьше. Я бросила боль­шинство друзей. Я отказалась по большому счету от косметики и хорошей одежды. — Я смотрел на нее в ужасе. — Звучит не очень привлекательно, но я на самом деле гораздо счастливее и меньше боюсь, чем раньше. — Она явно собой гордилась. — И без всяких лекарств.

Кто-то стоявший рядом схватил ее под руку:

— Это чистое безумие! Это самая безумная вещь, о какой я только слышал! Вы с ума сошли — творить такое со своей жизнью!

Безумие ли это — избегать моделей поведения, делающих тебя безумным? Или безумие — это принимать лекарства, что­бы иметь возможность поддерживать жизнь, делающую тебя бе­зумным? Я мог бы перевести свою жизнь в более низкий раз­ряд — делать меньше, путешествовать меньше, знать меньше людей, не писать книг о депрессии — и, может быть, если бы я поменял все это, мне бы не понадобились лекарства. Я мог бы вести жизнь в тех рамках, в которых я смогу ее выдерживать. Это не то, что выбрал для себя я, но это, несомненно, один из ра­зумных вариантов выбора. Жить с депрессией — все равно что пытаться сохранять равновесие, танцуя с козой, — в высшей сте­пени разумно было бы предпочесть партнера с лучшим чувством равновесия. И все же жизнь, которую я веду, сложная и полная приключений, приносит такое огромное удовлетворение, что мне ненавистна сама мысль от нее отказаться. Она ненавистна мне больше, чем что-либо другое. Я скорее утрою число прини­маемых пилюль, чем сокращу вдвое круг своих друзей. Унабом- бер[31], чьи методы изложения своих луддистских настроений были катастрофичны, но прозрения в отношении опасностей технологической цивилизации вполне солидны, писал в своем манифесте: “Вообразите общество, ставящее людей в такие ус­ловия, при которых они глубоко несчастны, а потом дающее им препараты, чтобы устранить их несчастье. Научная фантастика? Это уже происходит. ...По своему действию антидепрессанты — средство изменять внутреннее состояние индивида таким обра­зом, чтобы сделать его способным терпеть социальные условия, которые он иначе считал бы нестерпимыми”.

Когда я впервые наблюдал клиническую депрессию, я ее не узнал; собственно говоря, я ее даже не заметил. Летом после первого курса колледжа мы с друзьями проводили время в за­городном доме моих родителей. С нами была моя добрая под­ружка Мэгги Роббинс, очаровательная Мэгги, всегда искрив­шаяся энергией. Весной у нее случился маниакальный срыв, и она две недели пролежала в больнице. Теперь она вроде бы оправилась. Она больше не произносила безумных слов о по­исках секретной информации в подвале библиотеки или о не­обходимости уехать в Оттаву на поезде зайцем, так что мы все сочли Мэгги душевно здоровой; ее долгие периоды молчания в то лето были многозначны и глубоки, будто она научилась взвешивать свои слова. Странно было, что девушка не привез­ла с собой купальника — и только спустя годы она рассказала мне, что без одежды чувствовала себя обнаженной, уязвимой, незащищенной и боялась этого чувства. Мы все, как положено второкурсникам, весело и легкомысленно плескались в бас­сейне. Мэгги же сидела на помосте для ныряния в ситцевом платье с длинными рукавами и, подтянув колени к подбород­ку, наблюдала наше веселье. Нас было семеро; пекло солнце, и только моя мать сказала (одному мне), что Мэгги выглядит на редкость замкнутой. Я и понятия не имел, как усиленно ста­ралась Мэгги не дать малейшего намека на то, что она преодо­левала в себе. Я не замечал темных кругов, которые были у нее под глазами, — это я потом научился их высматривать. Я пом­ню, однако, как мы все поддразнивали ее, что она не купается и пропускает весь кайф, пока наконец она не встала на конце трамплина и не нырнула головой вниз как была, в платье. Я помню, как отяжелевшая одежда липла к ее телу, когда она проплыла до конца бассейна и потом брела, вся мокрая, к до­му, и вода капала с нее на траву. Это было за несколько часов до того, как я нашел ее в доме — она спала. За ужином она ела мало, и я решил, что либо ей не нравится стейк, либо она бере­жет фигуру. Любопытно, что мне этот уик-энд запомнился сча­стливым временем, и я был потрясен, когда Мэгги описала свои тогдашние переживания как болезнь.

Пятнадцать лет спустя Мэгги постигла самая тяжелая деп­рессия, какую я только встречал. Ее врач, проявив поразитель­ную некомпетентность, сказал незадолго до этого, что после пятнадцати вполне благополучных лет ей можно попробовать прекратить принимать литий, как будто произошло исцеление и ее тяжелое биполярное расстройство испарилось. Мэгги по­степенно снизила дозировку. Она чувствовала себя прекрасно: похудела, руки перестали наконец дрожать, вернулась часть былой энергии, наполнявшей ее, когда она впервые сказала

мне, что цель всей ее жизни — стать самой знаменитой актри­сой в мире. Потом она начала чувствовать себя совсем уже не­выразимо прекрасно. Мы все спрашивали, не боится ли она, что становится чуть-чуть маниакальной, но она уверила нас, что годами не чувствовала себя так хорошо. Этим должно было быть все сказано: чувствовать себя так хорошо вовсе не хоро­шо. Скорее, все было из рук вон плохо. Не прошло и трех меся­цев, как Мэгги решила, что ее направляет Бог, а ее миссия — спасти мир. Один из друзей взял дело в свои руки и, не сумев дозвониться ее психиатру, нашел другого, и Мэгги снова поса­дили на лекарства. В последовавшие за тем месяцы она рухну­ла в депрессию. Следующей осенью она поступила в аспиран­туру. “Аспирантура дала мне много; начать с того, что она дала мне время, место и ссуду еще на два депрессивных срыва”, — шутила она. Во втором семестре у нее случился легкий гипома- ниакальный эпизод, потом — легкий депрессивный; в конце четвертого она взлетела к полной мании, а затем рухнула в деп­рессию такую глубокую, которая казалась бездонной. Я помню ее свернувшейся в тугой комок на диване в квартире у нашего друга, вздрагивающей, как будто ей загоняли под ногти бамбу­ковые щепки. Мы не знали, что делать. Она словно потеряла дар речи; когда мы наконец выжали из нее несколько слов, они были едва слышны. По счастью, ее родители за все эти годы досконально изучили биполярное расстройство, и в тот вечер мы помогли ей переехать к ним. Это было последнее, что нам на два месяца предстояло от нее услышать: она лежала в углу, не шевелясь по нескольку дней подряд. Я и сам уже знал деп­рессию и хотел ей помочь, но она не брала трубку и не прини­мала посетителей, а ее родители были достаточно сведущи, чтобы давать ей волю в ее безмолвии. С мертвыми, и то у меня бывало более близкое общение. “Никогда больше я этого не допущу, — говорила она мне с тех пор. — Я знаю, что пойду на все, чтобы этого избежать. Я абсолютно отказываюсь это пере­носить”.

Сейчас Мэгги в порядке — на депакоте, литии и веллбутри- не, и, хотя она держит ксанакс наготове, он не нужен ей уже долгое время. Она больше не принимает клонопин и паксил, как вначале. Но будет принимать лекарства постоянно. “Мне пришлось воспитать в себе смирение, чтобы сказать: “Ну и ну, наверно, многие, решившие сесть на лекарства, — такие же люди, как я, не собиравшиеся никогда в жизни, ни за что, ни при каких обстоятельствах зависеть от лекарств. А потом они согласились, и это им помогло”. Она пишет и рисует, а днем работает редактором в каком-то журнале. Более ответственной работы она не хочет. От работы ей нужна некая уверенность в завтрашнем дне, какая-нибудь медицинская страховка и ме­сто, где ей не надо постоянно блистать. Когда она печалится — или злится, — она пишет стихи о неком альтер-эго, которое она себе выдумала и назвала Сюзи. У нее есть стихи о маниакаль­ном состоянии и о депрессивном:

Кто-то стоит в ванной, уставясь Сюзи в глаза.

Кто-то, чьего вида и голоса Сюзи не узнает.

Кто-то, живущий в зеркале.

Кто-то с круглым лицом, которое плачет и плачет.

Череп у Сюзи туго набит, там что-то колотится.

Зубы у Сюзи шатаются.

Руки у Сюзи дрожат и едва движутся, покрывая мыльной пеной стекло.

Летом Сюзи изучала узлы. Сюзи не знает, как завязать петлю.

Сюзи чувствует, как поднимают вуаль.

Сюзи слышит, как вуаль разрывают.

И тогда истина лежит перед нею, пришпиленная,

голая и метущаяся, разбуженная, потрепанная.

Муки голода — вот все, что мы знаем наверное.

Все, что дается нам при рождении.

“Когда мне было восемь лет, — рассказывает она, — я решила, что я — Мэгги. Помню, как стояла в школьном коридоре и го­ворила: “Знаете, я — Мэгги, и собираюсь навсегда остаться Мэгги. Вот она я, та самая, которой всегда буду. Я бывала дру­гой, потому что не могу вспомнить какие-то моменты своей жизни, но с этой минуты я — Мэгги”. Так и вышло. Это было чувство самоопределения. Сейчас я — та же самая личность. Я могу оглянуться назад и сказать: “Бог ты мой, зачем я сдела­ла эту глупость в свои семнадцать лет?” Но это была именно я. Мое#не непрерывно”.

Неизменно сохранять чувство Я в бурях маниакально-деп­рессивного психоза — свидетельство большой силы. У Мэгги бывали периоды, когда ей хотелось освободиться от этого пос­ледовательного Я. В этой ужасающей, вводящей в ступор деп­рессии, говорит она, “я лежала в постели, без конца напевая “Где же, где же все цветы”, чтобы чем-то занять свои мысли. Теперь я понимаю, что могла бы принимать другие лекарства или попросить кого-нибудь прийти и переночевать в моей ком­нате, но мне было слишком плохо, чтобы об этом подумать. Я не знала, чего я так боюсь, но была готова взорваться от тревоги. Я погружалась все ниже, и ниже, и ниже. Мы меняли лекарства, а я все погружалась. Я верила докторам; я всегда принимала как факт, что когда-нибудь приду в норму. Но я не могла дождаться, не могла прожить даже следующую минуту. Я все пела, чтобы заглушить то, что говорил мне разум, и вот что это было: “Зна­ешь, кто ты? Ты даже не заслуживаешь права жить. Ты ничего не стоишь. Ты никогда никем не станешь. Ты — никто”. Вот тог­да я действительно стала думать о самоубийстве. Я подумывала о нем и раньше, но теперь начала планировать. Мне почти все время представлялись собственные похороны. Пока я жила у родителей, мне являлась подробная картина, как я в ночной ру­башке вылезаю на крышу и падаю вниз. На двери, ведущей на крышу, была сигнализация, я ее отключала, но это не важно; я все равно спрыгнула бы раньше, чем кто-нибудь успел бы добе­жать. Нельзя было рисковать, надо было действовать наверня­ка. Я даже выбирала ночную рубашку, в которой удобнее все это проделать. Но потом просыпался какой-то ископаемый остаток самоуважения и напоминал мне, как много людей опечалятся, если я это сделаю. Принять на себя ответственность за столько человеко-часов печали было невозможно, и мне пришлось при­знать самоубийство агрессией против окружающих.

Думаю, что немалую часть воспоминаний об этом я пода­вила. Всего не могу вспомнить; да и не нужно, потому что это бессмысленно. Помню какие-то комнаты в доме, и как мне там было плохо. Еще помню следующую фазу, когда я постоянно думала о деньгах. Начинаю засыпать и вдруг просыпаюсь в тре­воге — никак не могла это отогнать. Это не имело разумных объяснений: в то время у меняі'не было никаких финансовых неприятностей. А я думала: вдруг через десять лет мне не будет хватать денег? И это состояние тревоги не имело никакого от­ношения к страху и беспокойству, которые я испытываю в нор­мальной жизни. Они были другие не только количественно, но и качественно. В общем, это было ужасное время. Наконец мне хватило ума сменить врачей, и мне назначили ксанакс. Я при­нимала пол миллиграмма или около того и чувствовала, как ги­гантская рука ложится мне на бедра, ладонь сжимает бока, дер­жа пальцы на моих плечах. Затем эта рука вдавливает меня в постель сантиметров на пять. Тут я наконец засыпала. Я до смерти боялась привыкнуть, но врач заверял меня, что не при­выкну, — для этого моя доза была далеко не достаточной, — а даже если бы и привыкла, он меня отучит, когда смогу лучше справляться с жизнью. Ну и ладно, решила я, не стану об этом думать, буду принимать, и все.

В депрессии не думаешь, будто тебе надели серую вуаль и ты смотришь на мир сквозь пелену тяжелого настроения. Ты думаешь, что с тебя сняли вуаль — вуаль счастья — и теперь ты видишь все в истинном свете. Ты стараешься уловить истину и разобраться с нею и думаешь, что истина — нечто фиксиро­ванное, а она — живая и движется. Можно изгонять бесов из шизофреников, которые чувствуют внутри себя нечто чуждое. Но с депрессивными гораздо труднее: мы верим, что видим правду. Но правда лжет. Я смотрю на себя и думаю: “Я в разво­де”, и это представляется ужасным. Тогда как могла бы думать: “Я в разводе” — и радоваться своей свободе. За все это время мне помогло только одно замечание. Моя подруга сказала: “Так будет не всегда. Постарайся это запомнить. Это только сейчас так, но это когда-нибудь пройдет”. И еще она сказала: “Это говорит депрессия. Тобой говорит депрессия”.

Наиболее доступные средства против депрессии — психо­терапия и лекарства, но многим людям помогла справиться с болезнью вера. Человеческое сознание можно рассматривать как заключенное между сторонами треугольника: теологичес­кой, психологической и биологической. Писать о вере беско­нечно трудно, потому что она оперирует невидимым и не­описуемым. Кроме того, в современном мире вера имеет тен­денцию быть в высшей степени личностной. Тем не менее религия — один из основных способов уживаться с депресси­ей. Религия дает ответы на вопросы, на которые нет ответов.

Вывести человека из депрессии она, как правило, не может; более того, даже глубоко верующие люди обнаруживают, что, когда они в глубинах депрессии, их вера истончается и исчеза­ет. Однако она может держать оборону против болезни, и это помогает выживать в приступах депрессии. Это дает оправда­ние жизни. Многое в религии позволяет нам видеть страдание как нечто похвальное. В нашей беспомощности она сообщает нам достоинство и целенаправленность. Многие из задач ког­нитивной и психоаналитической терапии решаются система­ми взглядов, лежащими в подоплеке основных мировых рели­гий — перефокусировкой энергии на нечто вне своего Я, осоз­нанием необходимости заботиться о себе, терпением, широтой понимания. Вера — великий дар. Она предоставляет человеку многие достоинства близких отношений без зависимости от капризов другого, хотя, конечно, Бог тоже знаменит своими причудами. Божество завершает наши намерения, хотя бы и вопреки нашим планам. Надежда — могучая профилактика, а именно вера дарит надежду.

В депрессии выживаешь благодаря вере в жизнь, которая столь же абстрактна, как и любая система религиозных веро­ваний. Депрессия — самая циничная вещь на свете, но она так­же дает нечто, подобное вере. Выстоять и остаться самим со­бой — значит убедиться: то, на что у тебя не хватало мужества надеяться, может оказаться правдой. Вера, как и романтичес­кая любовь, имеет определенный недостаток: она чревата ра­зочарованиями. Для многих людей депрессия — это пере­живание отвержения их Богом, чувство оставленности Им, и многие, испытавшие депрессию говорят, что не могут верить в какого бы то ни было Бога, который так бессердечно обхо­дится со своими чадами. Для большинства же верующих такое негодование на Бога проходит вместе с депрессией. Если вера — твоя норма, ты возвращаешься к ней, как возвращаешь­ся к любой норме. Системы организованной религии лежат вне сферы моего воспитания и опыта, но мне трудно отбросить ощущение некоего вмешательства, которым характеризуются наши падения и подъемы. Все это — слишком глубокие состо­яния, чтобы происходить без участия Бога.

Наука противится пристальному изучению связи религии и душевного здоровья большей частью по методологическим соображениям. “Когда доходишь до таких вещей, как медита­ция или молитва, где взять подходящий эталон для “двойного слепого” метода[32]? — спрашивает Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья. — Что, он молится не тому Богу? Это фундаментальная проблема испы­тания терапевтической ценности молитвы”. Священник, кро­ме всего прочего, — еще и более доступный вариант психоте­рапевта. Священник Тристан Роудс рассказал мне, как не­сколько лет возился с женщиной, страдавшей депрессивным психозом, которая отказывалась от психотерапии, но каждую неделю исповедовалась. Она рассказывала ему свои истории; затем он делился существенной информацией с другом-пси- хиатром; дальше сообщал ей то, что сказал ему психиатр. Она в самом буквальном смысле слова получила психиатрическую помощь в религиозном окружении.

Для Мэгги Роббинс вера и болезнь совпали по времени. Она стала весьма благочестивой прихожанкой Высокой Епис­копальной церкви[33]. Она регулярно ходит в церковь: на вечер­ню по будням, на литургию по воскресеньям, а иногда и на две службы (одна — чтобы причаститься ? другая — просто послу­шать), библейский кружок по понедельникам и полное раз­нообразие приходской деятельности в остальное время. Она состоит в редколлегии приходского журнала, преподает в вос­кресной школе, разрисовывает задники для Рождественского представления. Она говорит: “Знаешь, Фенелон[34] писал: “По­дави меня или возвысь — поклоняюсь всем Твоим помыслам”. Квиетизм, может быть, и ересь, но это центральный догмат моей веры. Не обязательно понимать, что происходит. Я рань­ше думала, что мы должны сделать что-то с жизнью, даже если она бессмысленна. Она не бессмысленна. Депрессия заставля­ет поверить, что ты ничего не стоишь и должен умереть. Чем ответить на это, кроме как другой верой?” Тем не менее когда Мэгги Роббинс бывала в худших фазах депрессии, религия по­могала ей мало. “Когда мне становилось лучше, я вспоминала: “Ах да, религия, почему ж я не призвала ее на помощь?” Но на дне колодца она бы не помогла”. Ничто бы не помогло. Вечер­няя молитва ее успокаивает и помогает держать в узде хаос деп­рессии. “Это такая мощная помощь, — говорит она. — Ты вста­ешь и произносишь одни и те же молитвы каждый вечер. Кто-то решил, чтб ты будешь говорить Богу, и другие тоже го­ворят это вместе с тобой. Богослужение, библейские тексты и особенно Псалтырь — как деревянный каркас шкатулки, где хранятся мои переживания, мой внутренний опыт. Походы в церковь — это набор упражнений для тренировки внимания, продвигающих тебя духовно”. Это звучит прагматично: види­мо, речь идет не о вере, а о структурировании времени, а этого можно с тем же успехом достичь с помощью классов по аэро­бике. Мэгги признает, что это отчасти так, но отрицает разрыв между духовным и утилитарным. “Не сомневаюсь, что можно достичь таких же глубин и в другой религии, и вовсе вне рели­гии. Христианство — просто одна из моделей. Когда я обсуж­даю свой религиозный опыт с психотерапевтом и мой опыт психотерапии с моим духовником, обе модели обнаруживают большое сходство. Мой духовник недавно сказал, что Святой Дух постоянно использует мое подсознание! С помощью пси­хотерапии я учусь возводить границы своего эго; в церкви я учусь их отбрасывать и становиться единой со всей вселен­ной или как минимум членом Тела Христова. Я буду учиться возводить границы и отбрасывать их, пока не сумею делать это с такой же легкостью”, — и она щелкает пальцами.

“Согласно христианскому учению, самоубийство тебе не позволено, потому что твоя жизнь не принадлежит тебе. Ты — хранитель своей жизни и своего тела, но они даны тебе не для уничтожения. Тебе не приходится сражаться внутри себя; ты считаешь, что сражаешься плечом к плечу с другими действу­ющими лицами, с Иисусом Христом, и Богом Отцом, и Свя­тым Духом. Церковь — это внешний скелет для тех, чей внут­ренний скелет разъела душевная болезнь. Ты встраиваешь себя в этот скелет, приспосабливаешься к его форме, и уже внутри него наращиваешь себе позвоночник. Индивидуализм, отрыв от всего остального мира, искажает современную жизнь. Цер­ковь учит, что мы должны действовать в первую очередь как члены своего сообщества, потом — как члены Тела Христова и, наконец, как члены человечества. Конечно, это не совсем в американском духе XXI века, но мне это важно. Я согласна с Эйнштейном: человечество живет в “оптическом обмане”, считая, что каждый изолирован от других, от всего остального материального мира, от всей вселенной, — тогда как все мы — неотделимые ее части. Христианство для меня — опыт того, из чего состоит настоящая любовь, полезная любовь, и понима­ние настоящего внимания и заботы. Люди думают, что христи­анство — враг удовольствий, и это иногда так и есть; но оно большой сторонник радости. Ты устремлен к радости, которая никогда не уйдет, как бы ты ни страдал. Но страдание, конеч­но, все равно испытываешь. Я спросила священника, когда мне хотелось покончить с собой: “Какова цель этих страданий?” — и он ответил: “Я ненавижу фразы, в которых одновременно содержатся слова страдание и цель. Страдание есть только стра­дание. Но я действительно верю, что Бог пребывает с вами, хотя сомневаюсь, чтобы вы могли это хоть как-то чувствовать”. Я спросила, как можно предать это в руки Божьи, и он отве­тил: “Что значит предать, Мэгги? Оно уже в Его руках”.

Другая моя приятельница, поэтесса Бетси де Лотбинье, тоже испытывала трудности с верой во время депрессии, и для нее вера была главным путем к выздоровлению. Пребывая в глубокой депрессии, она говорит: “Я, естественно, ненавижу свои ошибки, но, теряя терпимость, я теряю великодушие и ненавижу мир и ошибки окружающих; в итоге мне хочется во­пить, потому что в мире существует пролитый кофе, и пятна на ковре, и сухие листья, и штрафы за парковку, и люди, которые опаздывают и не отвечают на телефонные звонки. Ничего хо­рошего в этом нет. Скоро дети начнут плакать, и, если я это проигнорирую, они стихнут и станут очень послушны, что еще хуже, потому что слезы теперь окажутся внутри. У них в глазах страх, они очень тихие. Я перестаю слышать об их тайных оби­дах, которые так легко сгладить, когда все идет хорошо. Такую себя я ненавижу. Депрессия опускает меня все ниже и ниже”.

Она росла в католической семье и вышла за глубоко верую­щего католика. Хотя Бетси не так регулярно ходит в церковь, как он, она обратилась к Богу и к молитве, когда почувствова­ла, что реальность от нее ускользает, и увидела, как уныние уничтожает в ней радость общения с детьми, а в них — радость жизни. Но она не придерживалась одного католичества — про­бовала 12-шаговые программы, буддистскую медитацию, хож­дение по углям, посещение индуистских храмов, изучение Каббалы — все, что выглядело как духовное. “Молиться в мо­мент беспокойства или неадекватной реакции — это как дер­нуть кольцо и открыть парашют, который не позволит тебе со всей силой врезаться в кирпичную стену; это быстрое и страш­ное падение, в котором сокрушится все твое эмоциональное тело, — писала она мне, когда у меня самого было тяжелое вре­мя. — Молитва может стать для тебя тормозом. Или, если твоя вера достаточно сильна, молитва может стать твоим акселера­тором, твоим звуковым сигналом, посылающим во вселенную информацию о том, в каком направлении ты хочешь двигать­ся. Эта идея — остановиться и заглянуть внутрь себя — в той или иной форме существует в большинстве религий, отсюда и коленопреклонение, и поза лотоса, и простирания. В них есть также движения, призванные оттеснить повседневность и вос­соединиться с великими идеями Бытия — отсюда музыка и обряды. Чтобы выйти из депрессии, нужно и то, и другое. У людей хоть с какой-то верой, пока они еще не достигли опус­тошающей тьмы первозданного Хаоса, есть обратный путь. Главное здесь — найти равновесие во тьме, и именно в этом мо­гут помочь религии. Религиозные учителя имеют богатый опыт приведения людей к душевной стабильности по хорошо прото­птанным тропам, ведущим из тьмы. Если суметь выстроить рав­новесие с внешней поддержкой, то, может быть, удастся дос­тичь равновесия и внутри себя. И тогда ты вновь свободен”.

Большинство людей не могут выйти из действительно се­рьезной депрессии одной лишь борьбой; серьезную депрессию надо лечить, или она может пройти сама. Но пока вы лечитесь или ждете, когда она пройдет, необходимо вести борьбу. При­нимать лекарства в качестве составной части стратегии этой битвы — значит яростно сражаться, а отказываться от них так же нелепо и саморазрушительно, как вступать в современную войну верхом на коне. Принимать лекарства — это не слабость и не означает, что вы не можете справляться со своей личной жизнью; это проявление мужества. Не слабость и обращаться за помощью к знающему психотерапевту. Вера в Бога и любая форма веры в себя — прекрасна. Вы должны вовлечь в борьбу все методы лечения. Вы не можете ждать, чтобы вас вылечили. “Труд должен быть исцелением, не сочувствие. Труд — един­ственное радикальное исцеление для укоренившихся скор­бей”, — писала Шарлотта Бронте. Труд — не все, что нужно для исцеления, однако только он несет исцеление. Само счастье может быть великим трудом.

Тем не менее все мы знаем, что труд как таковой радости принести не может. Та же Шарлотта Бронте пишет в “Вилет- те”: “Ни одна нелепица в этом мире не является для меня та­кой пустой, как та, когда велят культивировать состояние сча­стья. Что значит это наставление? Счастье — это не картошка, чтобы сажать его в землю и удобрять навозом. Счастье — это Слава, сияющая на нас с небесных высот. Она есть Божествен­ная роса, и душа, в иные летние свои утренние моменты, ощу­щает, как эта роса спускается на нее с амарантовых цветов и золотых плодов Рая. “Культивируйте состояние счастья, — тут же ответила я врачу. — А вы культивируете? И как вам удает­ся?” Значительную роль играет удача, она как бы случайно оро­шает нас этой росой счастья. Одни люди хорошо отзываются на одно лечение, другие на другое. У кого-то ремиссия насту­пает самопроизвольно после краткой борьбы. Кто-то не пере­носит лекарств и может многого достичь в беседах с психоте­рапевтом, а кто-то, потратив тысячи часов на психоанализ, получает облегчение от первой же таблетки. Кто-то вытаски­вает себя из приступа с помощью одного средства, чтобы тут же провалиться в следующий срыв, требующий совсем друго­го. У кого-то упорная депрессия, не отпускающая, что бы они ни делали. У кого-то наступают пугающие побочные эффекты от любого лечения, а кто-то не испытывает ни малейших не­удобств от самой пугающей терапии. Может быть, настанет время, когда мы научимся анализировать мозг и все его функ­ции и сумеем объяснить не только происхождение депрессии, но и причины всех этих различий. Я не стал бы ждать этого, затаив дыхание. Пока суд да дело, мы должны принять как

факт, что судьба наделила нас большой уязвимостью к депрес­сии, и что среди тех, кто такой уязвимостью страдает, есть люди, чей мозг отзывается на лечение, и те, чей мозг ему со­противляется. Те из нас, кому становится значительно лучше в любом смысле, какими бы страшными ни были наши срывы, должны числить себя среди счастливчиков. Более того, мы дол­жны относиться к тем, для кого выздоровления нет, с терпени­ем. Устойчивость к внешним воздействиям — распространен­ный, но не всеобщий дар, и ни один секрет, хоть из этой книги, хоть откуда-либо еще, самым неудачливым из всех не поможет.

<< | >>
Источник: Соломон Э.. Демон полуденный. Анатомия депрессии. — М.: ООО “Изда­тельство “Добрая книга”,2004. — 672 с.. 2004

Еще по теме ГЛАВА III Лечение:

  1. Глава III КОГДА ХОЧЕТСЯ ВСЕГО И СРАЗУ
  2. ГЛАВА III
  3. Глава III Не светило, не горело, а вдруг припекло. Что делать при нарывах, нагноениях и тому подобных неприятностях
  4. Глава III Не светило, не горело, а вдруг припекло. Что делать при нарывах, нагноениях и тому подобных неприятностях
  5. Раздел III. ПРИМЕНЕНИЕ ЭФИРНЫХ МАСЕЛ Глава двенадцатая. АЮРВЕДИЧЕСКОЕ СМЕШИВАНИЕ
  6. Глава 7. Лечение
  7. Глава 9. Лечение и психосоциальная реабилитация психически больных. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  8. Глава 8. ПАНЧАКАРМА — АЮРВЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  9. Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТОЙ
  10. Глава 3. Законы энергетического лечения.  
  11. ГЛАВА 1 ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И АНТИМИКРОБНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
  12. Глава 11. Панчакарма: процедуры после лечения
  13. Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ СОКАМИ, МЕДОМ И МЕДОПРОДУКТАМИ
  14. ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
  15. Глава пятая. Детоксификация как метод лечения
  16. ЧАСТЬ III
  17. МУКОПОЛИСАХАРИДОЗ, ТИП III