Глава 6.Классификация психич еских расстройств

В России в настоящее время для постановки диагноза используют МКБ-10. Как и многие другие классификационные схемы, она несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе психических расстройств.

В МКБ-10 разработан универсальный язык для контактов, который позволил психиатрам общаться на одном уровне. Можно сказать, что МКБ-10 создана для того, чтобы образованный западный профессор говорил на одном языке с самым молодым врачом развивающейся страны.

При создании МКБ-10 разработчики исходили из того, что новая классификация должна стать исчерпывающей, привлекательной, надёжной, консервативной, легковоспринимаемой, а её определения — чёткими и максимально полными. При этом она должна быть сопоставимой с предшествующими и уже существующими смежными классификациями (например, в области социального страхования, эпидемиологии, статистики), не подменяя собой существующие национальные классификации. К сожалению, об этом нередко забывают.

МКБ-10 на сегодняшний день — результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. При наличии претензий на исчерпывающе полные описания патологических явлений в ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении высокой воспроизводимости результата.

Одним из важных и основных свойств МКБ-10, подчёркивающих её прагматизм, стало расширение обозначения категорий, имеющих большое значение для здравоохранения:

• острые и преходящие психотические расстройства;

• соматоформные расстройства;

• расстройства, связанные со стрессом;

• сексуальные девиации и расстройства, которые разбиты на три категории (расстройства сексуального предпочтения, идентификации пола, сексуальные дисфункции);

• расстройства детского возраста и возраста развития.

Не обсуждая подробности, необходимо только отметить, что выделение острых психотических расстройств направлено на сужение рамок шизофрении, а это, несомненно, имеет большое значение в плане снижения стигматизации больных, их психосоциальной реабилитации. Соматоформные и связанные со стрессом расстройства — весьма разнородная группа, призванная заменить упразднённые понятия (неврозы, невротические реакции и развития, а также выделяемые ранее по этиологическому принципу реактивные психозы). Вслед за отказом от понятия «невроз» и этиологических представлений по этическим соображениям были заменены понятия «истерия», «психопатия». Диагноз «невроз навязчивых состояний» переименован в «обсессивно- компульсивное расстройство», неврастения переведена в разряд редких заболеваний. Однако следует признать, что:

• расстройство личности — гораздо менее определённое понятие, чем психопатии;

• введение знакомых ранее понятий «диссоциативные расстройства» и «конверсионные расстройства» вряд ли полноценно заменило диагноз «истерический невроз».

Вторым важным свойством МКБ-10 стало новое объединение родственных категорий. Новые диагностические рамки и содержание появились у групп органических и аффективных расстройств, а также расстройств, вызванных употреблением алкоголя и наркотиков, и расстройств, начинающихся только в детском и подростковом возрасте. В замене старых понятий новыми, хорошо знакомыми терминами скрыта большая опасность их механической подмены.

Очевидно, что новое понятие призвано, во-первых, более чётко определить круг органических расстройств, во-вторых, сузить их рамки. Прежде диагноз «органические заболевания головного мозга» нередко ставили больным и шизофренией, и маниакально-депрессивным психозом (МДП). Диагностика этих заболеваний могла быть основана:

• на зарегистрированных в анамнезе пациента ЧМТ или остаточных явлений нейроинфекций;

• на наблюдаемых при неврологическом или инструментальном обследовании изменениях (нередко неспецифических).

Таким образом, диагноз «органические заболевания» гораздо чаще диагностировали биологически ориентированные психиатры.

Согласно критериям МКБ-10, органические расстройства возникают в результате какой-либо органической патологии; они связаны с ней причинно-следственными и временными отношениями. К ним относят, например, психические расстройства.

возникшие после травмы, интоксикации, инсульта, соматической болезни. Привычные для специалистов «органические заболевания головного мозга» (нередко неясной или неуточнённой этиологии) в рамках МКБ-10 будут диагностированы как определённое (феноменологически!) психическое расстройство у больного с резидуальной органической патологией. Именно поэтому группа органических расстройств в МКБ-10 значительно сужена по сравнению с аналогичной группой МКБ-9.

Объединение аффективных расстройств, в результате которого исчезло понятие «МДП», — один из самых спорных вопросов в МКБ-10. Ещё четверть века назад в нашей стране считали, что больные МДП составляют всего 0,07% всех больных с психическими расстройствами. Процесс исчезновения этого термина был последовательным: сначала его разделили на отдельные заболевания (би- и монополярный тип), а затем уничтожили само понятие. Видимая простота международной классификации, по сути, — её существенный недостаток, поскольку объект классификации чрезвычайно сложен, а упрощение и формализация при группировке неизбежно приводят к потере важной информации. Группа аффективных расстройств состоит из депрессивных и маниакальных эпизодов, рекуррентной депрессии и мании, биполярного расстройства, в том числе с психотической симптоматикой. Как видно, их разделение в классификации основано на степени тяжести. В связи с исключением этиологического фактора исчезло разделение на эндогенные и психогенные расстройства, что нашло отражение и в диагностических критериях, с помощью которых подобную классификацию невозможно реализовать. От этого зависит и терапевтическая тактика: применение не только психофармакологических препаратов, но и психотерапии как в лечении острого состояния, так и для профилактики очередных приступов.

К сожалению, нередко специалисты, веря тому, что МКБ — последняя научная разработка (истина в последней инстанции), всем пациентам назначают антидепрессанты. Конечно, такое расширение и подробный разбор аффективных расстройств должны были сдерживать гипердиагностику шизофрении. Ещё Р. Кислинг в 1979 г. писал о том, что при редиагностике контингента больных в соответствии с критериями DSM-III вместо прежнего соотношения числа больных шизофренией и аффективными психозами, составлявшего 12:1, наблюдали 1:1, что, в свою очередь, влечёт за собой снижение стигматизации, назначение правильной (адекватной) терапии и профилактики. Однако в силу ряда причин в России этого не произошло.

Около 15 лет назад ожидали, что внедрение МКБ-10 вызовет сомнения, возможно, даже неприятие в связи с новыми изменениями, касающимися базовых понятий. Опасения оказались напрасными. При адаптации МКБ-10 в Санкт-Петербурге провели эксперимент: пригласили опытных и молодых психиатров, которые должны были после демонстрации больного диагностировать его состояние в соответствии с МКБ-10. Молодые психиатры с меньшим опытом работы справлялись с этим заданием быстро. Этому способствовала доступность использования классификации, приемлемость её критериев и ощущение уверенности.

Кроме того, до сих пор актуальны и прежние атрибуты диагностической технологии (традиции отечественной школы, здравый смысл, интуиция, диагноз по первому впечатлению или от анамнеза). Всё это может быть основой диагностической предубеждённости, неоднозначности толкования состояния больного. Защита от непреднамеренного использования перечисленных «преимуществ» очень трудна. При условии, что МКБ-10 внедрена законом, может возникнуть естественный протест против меры, продиктованной международными соглашениями. Ощущение неловкости при использовании классификации можно объяснить и недостаточным навыком.

Так было и за рубежом, когда, предостерегая от фетишизации МКБ-10, предупреждали об опасности её превращения в механический подход с утратой способности улавливать клиническое и человеческое своеобразие больных, о том, что риск сверхупрощения таит в себе явную опасность нейробиологического редукционизма. При упрощении психопатологии и ради большей надёжности диагноза биологические, этиологические и иные исследования могут быть заторможены или не сопоставляться с клинической картиной.

Во всём мире МКБ-10 была запущена в работу только после обучения специалистов, поскольку её использование — не только переход на новую систему кодирования заболеваний, но и принятие новой идеологии и стратегии в психиатрии. Термины оставлены те же самые, что и в психиатрии Э. Крепелина и А.В. Снежневского, однако в них был вложен иной смысл. Традиционная форма обучения диагностике предусматривает, что симптомы рассматривают в клинической картине заведомо известного заболевания. Здесь же предложен другой путь — от поиска, анализа и перечисления симптомов к диагнозу. Случилось так, что российская психиатрия вдруг совершила незаметный, но явный поворот от германоязычной к англоязычной психиатрии. Процесс внедрения МКБ-10 произошёл очень быстро, несмотря на массовую неосведомлённость о её методологии и стратегии.

Во многих странах и в настоящее время существуют центры по внедрению МКБ-10. Конечно, обучение необходимо было пройти всем, несмотря на то, что разрешено использование национальных классификаций.

В процессе обучения работе по МКБ-10 сразу же были выявлены главные спорные вопросы.

Прежде всего в психиатрии МКБ-10, по сути, — международная классификация расстройств, поскольку по её требованиям слов «болезнь», «заболевание» теперь нет. Это связано с тем, что в английском языке (в отличие от русского) для обозначения болезни существует два выражения: disease (расстройство) и illness (болезнь): расстройство обозначает наличие не только субъективного переживания болезни, но и её объективное рассмотрение. Следовательно, МКБ правильнее было бы называть МКР — международная классификация расстройств. Что же из этого следует? Надо ли игнорировать этиологию, патогенез, течение болезни в соответствии с требованиями международной классификации? Надо ли пересматривать общую психопатологию с позиции предложенного нам глоссария? Как обойтись с терминами, которых в этом глоссарии нет? Предать ли забвению понятия «психоз», «невроз», «эндогенный», «экзогенный», «психосоматический», «онейроидный», «аменция», «истерия» и многие другие? Тогда специалисты будут вынуждены забыть о Кулене, Бонгеффере, Кречмере, Мейнерте и о других великих учёных? Многие считают, что так поступать не стоит, хотя употребление «запрещённых» терминов означает отказ от идеологии МКБ-10.

В МКБ-10 допущен ряд компромиссов между классификациями, основанными на этиологии, анатомии, патогенезе и т.д. Импонирует и то, что МКБ-10 очень обстоятельно и детально описывает клиническую картину. Но атеоретичность подхода, принятие приоритета специфически сгруппированных классов привели к исчезновению МДП, инволюционных психозов, группы психогенных заболеваний. Уже сейчас психиатры часто сталкиваются с тем, что часть молодёжи, обучавшаяся на диагностических критериях МКБ-10, не имеет чёткого представления о них. Мы рискуем потерять не только национальное, но и мировое психиат

рическое достояние. Введение новых рубрик вроде бы должно привести к сужению рамок шизофрении. Но этого не происходит, зато постоянно предпринимаются попытки «примирения» МКБ-10 с концепциями отечественной психиатрии.

С учётом этиологии в МКБ-10 выделены лишь деменции и расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ). Основная часть расстройств представлена феноменологически. Постоянно возникают недоразумения, когда необходимо уточнить, применяем ли мы терминологию МКБ-9 или МКБ-10? От этого, как уже было упомянуто, зависит значение терминов. Например, термин «делирий» в МКБ-10 обозначает любое расстройство сознания: оглушение, делирий алкогольный, травматический, сосудистый, онейроид, аменцию и т.д. Всего одно слово, за которым так много понятий.

А ведь МКБ-10 «не должна подменять собой концептуальные классификации, сохраняющие значение для теории и практики». Получается заколдованный круг. Возможно, следует разделить сферы влияния и оставить для психиатров концептуальную, научную классификацию, а МКБ-10 применять лишь для статистических нужд.

Без стандартизации диагностика остаётся произвольной и зависимой от установок и степени подготовленности врача. Как уже отмечалось, МКБ-10 формирует свой подход к распознаванию психического расстройства, используя новую логику мышления: от симптома к диагнозу. Для этого существуют так называемые родственные МКБ-10 документы, применяемые во всем мире. Методическая литература есть на русском языке, но практические врачи и научные работники о ней не знают и не используют её.