Острые нарушения зрения проявляются снижением или полной потерей зре-ния, возникновением пелены перед глазами (затуманивание зрения), двоенияили искривления предметов, выпадения в поле зрения. Реже наблюдаетсяострая зрительная агнозия (невозможность узнавания предметов) и другиенарушения зрения.ЗАТУМАНИВАНИЕ ЗРЕНИЯ. Может быть проявлением повышения внутриглазногодавления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в преломляющихсредах глаза - хрусталике и стекловидном теле.Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствиемгипертонической болезни, частых приступов мигрени, эклампсии, болезниРейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином), стрессо-вых состояний. Ангиоспазм сетчатки является функциональным нарушениембез органического поражения сосудов.Симптомы. Жалобы на периодически возникающие затуманивания зрения,фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек" перед глазами. Зрениепри этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.При офтальмоскопии выявляется сужение артерий сетчатки, одной илинескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное. При ангиос-пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв-ляется склероз артерий сетчатки.Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов: внутрь -но-шпа по 0,04-0,08 г, никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по 0,005-0,01г, папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по 2 мл,2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также приотсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичнойи посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-жением его.Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль,туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В рядеслучаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зри-тельного нерва с его экскавацией.Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокар-пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазнуюлекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническомрастворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявкина висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь длядегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативныхсредств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% растворапипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-тупом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар.Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренномухирургическому вмешательству.ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент-ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия врезультате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемогообоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причинойдвоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n.oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме(см.).Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па-раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут"располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоениепоявляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективновыявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцыотсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите,сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха-рактерная для соответствующего заболевания.Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек-ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальныхслучаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-левания и общим состоянием больного.Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо-левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи-тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со-леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушениезрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп-лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту-лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош-нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными идлительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологическойсимптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за-пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме являетсясимметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяетсяограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, наконвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полнаянаружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных ивнутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре-зультате птоза век.Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой ижидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче-редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкогонеоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости черезнос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма-занная и невнятная.Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш-ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания икак следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позудля включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо-ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости-гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде-ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификациитоксина в крови больных и продуктах питания используют биологическуюпробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь,остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. Вранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел-леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления илипередозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушенияглотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната нат-рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении вбольницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис-тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен,применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е илисмесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива-лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А иЕ и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократноговведения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаяхлечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, ноне свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сывороткутолько соответствующего типа.Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специальноизготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка длявнутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-мера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контролявводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-рия.При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини-ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствииреакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот-ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только побезусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительновнутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чегоподкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции наэти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сывороткивнутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-мышечно всю дозу сыворотки.Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривеннуюдезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут-ривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85%раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа-ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственныммероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап-ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема,нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-хательных путей.При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимостидлительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеосто-мию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительноевремя сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики ивосстановления способности к глотанию.Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются:восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкоеуменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интокси-кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легкихсо 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция наингаляцию кислорода.Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции лег-ких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных спостоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключениябольного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восста-новления глотания.Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализациив инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отде-ление.ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными заболе-ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек, сер-дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионнаяболезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом, экстрактом мужскогопапоротника, хинином, другими лекарственными препаратами, никотином,свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут бытьнепосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих и подвывиххрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки; травма-тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-ное тело (гемофтальм) и др.Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и т.д.Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух но-са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения, а такжеразвиваться при арахноидитах и энцефалитах.Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение зрения, болезненностьпри движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения спостепенным значительным падением остроты его. При обследовании выявля-ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные ско-томы, изменения (сужение) поля зрения на цветные объекты, изменениеэлектроретинограммы при электрофизиологических исследованиях сетчатки.При офтальмоскопии выявляется стушеванность границ диска зрительногонерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть односто-ронним и двусторонним.Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в офтальмоло-гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную терапию,назначают антибиотики.Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же причина-ми, что и неврит зрительного нерва.Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или отно-сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения наглазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного нерва,иногда с темпоральной стороны.Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва. Обяза-тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.Госпитализация в глазное отделение.Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором сетчатая оболочкаотслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в периферических ее отделах, узубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая отслойка сетчат-ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки сетчатки являетсяразрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку.Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются сотрясениетела, удар по глазу, удары по голове и т.д.Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или появление"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения полязрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии, появ-ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.При офтальмоскопии выявляется серый пузырь отслоившейся cetчатки вразличных квадрантах глазного дна, различной распространенности и раз-личного выстояния. При послетравматической отслойкеп сетчатки нередкоопределяются изменения в стекловидном теле в виде тяжей, помутнений.Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от вторичной отс-лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь оказывается вспециализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-дует госпитализировать сольного.Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру илистекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться в результатеврожденной слабости цинновых связок (врожденный вывих) или контузииглазного яблока (приобретенный вывих).Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, искажениеформы или двоение предмтеов в результате изменения расположения фокусахрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика - под-вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-талик постепенно мутнеет.Неотложная помощь и госпитализация. Больные с вывихом и подвывихомхрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе ивывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-чаев производится факофрагментация.Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного моз-га. Изменения глаз отсутствуют.Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление скотом, выпадения вполе зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации и конвергенции,зрачки широкие. В ряде случаев появляется гиперчувствительность коживек, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-ких изменений глазного яблока, наступает полная истерическая слепота.Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать от ретробульбарногоневрита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-логом, психоневрологом, офтальмологом.Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы, транкви-лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).Госпитализации срочной не требуется.ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых патоло-гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах глаза - то-тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапнои сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв-ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще встречается у больныхгипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей, страдающихэндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда потеря его. Приофтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется тем-но-красная центральная ямка, напоминающая вишневую косточку. Артериирезко сужены, в мелких артериальных стволах видны прерывистые столбикикрови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и се-роватость диска зрительного нерва.Неотложная помощь. Прием внутрь валидола, под язык нитроглицерина.Срочное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (внутривенно), 1 мл 1%раствора никотиновой кислоты, 0,3 мл 10% раствора кофеина под конъюнкти-ву. Введение 1000 ЕД фибронолизина с 500 ЕД гепарина ретробульбарно,3000000 ФЕ стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).Госпитализация срочная в глазное отделение.Гемофгальм характеризуется обширным кровоизлиянием в стекловидное те-ло, в результате чего резко падает зрение. Гемофтальм развивается в ре-зультате разрыва сосудов сосудистой оболочки, реже сетчатки. Чаще возни-кает в результате травмы глаза - контузии или проникающего ранения, режев результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности арте-риальной гипертонии, диабета (диабетическая ретинопатия).Симптомы. Резко снижается зрение, иногда вплоть до слепоты. В стекло-видном теле выявляется кровь. Рефлекса с глазного дна нет, глазное днорассмотреть не удается. По мере рассасывания гемофтально развивается илидеструкция стекловидного тела, или происходит его организация с развити-ем тяжей.Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.Неотложная помощь. Введение 750-1000 ЕД фибронолизина, 20000-30000 ЕДстрептокиназы, 30000-45000 ФЕ стрептодеказы под конъюнктиву или ретро-бульбарно. Парентеральное введение и прием внутрь аскорбиновой кислоты,дицинона, прием внутрь рутина, а также инъекции кортикостероидов подконъюнктиву.Госпитализация экстренная.Корковая слепота. Внезапная потеря зрения может наступить при двусто-роннем поражении нижних губ шпорной борозды затылочной доли. Иногда пол-ной слепоте предшествует гемианопсия. Наиболее частой причиной корковойслепоты является нарушение мозгового кровообращения у больных гипертони-ческой болезнью, атеросклерозом, при отравлении различными лекарственны-ми препаратами и другими химически активными веществами.Симптомы. Внезапная полная потеря зрения с сохранением реакции зрачкана свет при отсутствии мигательного рефлекса, а также дезориентировкабольных в пространстве и времени.Госпитализация срочная в неврологическое отделение.Нарушение кровообращения в сонной артерии. При возникновении в соннойартерии тромбоза, эмболии или резко выраженного стеноза развиваетсясимптоматика перекрестного амаврозо-гемиплегического синдрома. Данныйсиндром может быть также вызван ангиоспазмом или рефлекторным падениемдавления в регионарных сосудах вследствие патологических рефлексов с ка-ротидного синуса при его раздражении.Симптомы. Соответственно стороне очага поражения при снижении или от-сутствии пульсации сонной артерии развивается резкое понижение зрениеили полная его потеря с ослаблением или отсутствием зрачковых реакций.Может наблюдаться также тромбоз центральной артерии сетчатки. Из общихсимптомов выявляется гемиплегия или гимипарез конечностей, противополож-ных стороне поражения сонной артерии.Госпитализация срочная в неврологическое отделение.