ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл,стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая,длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба-тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционноеполе обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5%раствор новокаина.Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет-ки, бронхоспазм.Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Головузапрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу.Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы ипримерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором ново-каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают еев той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упорав шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5%раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло-кады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели,расширение зрачка, птоз верхнего века.Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблю-даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни-ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи ворту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущениеинородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попа-дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почеч-ная колика.Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничнуюобласть. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич-ных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцемвместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво-дят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечнойпаренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляетсякровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положе-нии.Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травмати-ческие ампутации, отморожения конечностей.Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли-монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на-зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина вколичестве от 60 до 200 мл.Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор-но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места переломапо нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина,до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверхи проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% растворановокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производятблокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нес-кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглувкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре-берья, которые соответствуют сломанным ребрам.Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубокои не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасываниевоздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляетсякровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направ-ление введения.Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностьюустранить боль в области переломов. Является одним из важных противошо-ковых мероприятий.Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех-ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин-ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1%раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприцепри потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этоговводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1%раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе-ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови вшприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина(головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе-ина подкожно.Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожуспиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны остиперпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл0,25% раствора новокаина.Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят нарасстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловнымпризнаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловымзапахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. Офакте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводи-тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод наживот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационаpa. Нередковозникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В та-ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10%раствора кофеина - 2 мл.Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Проти-вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поляспиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового каналапальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательными большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаинав различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производятанестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее черезнаружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько мил-лилитров раствора новокаина в большие половые губы.Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен-ной чувствительностью к новокаину.Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливаниекровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание,взятие внутренних проб крови на анализы.Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражениякожи в месте пункции.Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарствоили смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглойвверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание черезодноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют растворомкровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевогосгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатуюподушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевомсуставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создаваяпрепятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом.Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут за-полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательнымпальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалываюткожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро-ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагаетсядлительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про-изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания кровивкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва-ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис-тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря.Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют про-бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко-ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сги-бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколькоминут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра-щается.Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс-тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубо-ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз-раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти вене-пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де-тей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощ-ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на-туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длин-ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва-ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой целицентральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедрен-ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсациюбедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатываютиглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутрен-ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к кожеприблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, посте-пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ-лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедреннуюартерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене-секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по-является гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИС-ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или накисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве-ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с ве-ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед-ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст-вора новокаина.ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии кровезамени-телей при невозможности венепункции.Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором но-вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных ве-нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжкина голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с луче-вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя-ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают пери-ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для внут-ривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой(лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительновскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли-гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическуюповязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.Внутриартериальное нагоетание крови и кровезаменителей. Показания:лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен-ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах неопределяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко,главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда ар-терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводятдлинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновуюгрушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для перелива-ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу-чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг-лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле-нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. Всистему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1%раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта перехо-дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при-жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делаютасептическую повязку.Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания: остановкасердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те-рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1%раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой вчетвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте-нического сложения, на 1 см вправо - у гиперстеников. Левый желудочекпунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной линии.Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см в зависи-мости от толщины грудной стенки до появления ощущения "провала". Привведении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости сердца,то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После этоговводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное дыханиеи непрямой массаж сердца.Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-лянтной терапии.ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также то,что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку опасныхдля жизни осложнений не наблюдается.Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрическойпрактике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, аглубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процессав зоне введения.Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-ни, когда требуется быстрое восполнение дефицита объема циркулирующейкрови.Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта и йода, шприцвместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная смандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно введениекровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают набок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади отнаружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницупяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии. Если такой иглынет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость.Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости ивводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается ощу-щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют к игле шприц вмести-мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят ново-каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприцзаполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида имедленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, торастворы инъекцируют одновременно в обе пяточные кости и гребеньподвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место введе-ния накладывают асептическую повязку.Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания. Вы-хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишкомповерхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину на 1 см или повторитьвнутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких за - ключается вдостаточной вентиляции и адекватной диффузии, что обеспечивается нор-мальным состоянием дыхательных путей, легочной ткани, грудной клетки,диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, а также работой различныхзвеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложнаяпомощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловленысамыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-щеводом или носо-ротоглоткой.Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел в верхнихотделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить наспину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла-дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси-мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказалисьвпереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данныйприем может оказаться достаточным для восстановления самостоятельногодыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта внос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно повышается при ис-пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов позволяетпроводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета-ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным ипо времени соответствовать вдоху больного.ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший эффектдостигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва-рительной интубации трахеи.Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитиемгипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции с развитием остройсердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая эмфизема,напряженный пневмоторакс.ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение специальной трубки втрахею (частый случай метода - введение трубки в бронх). Манипуляциясопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа-ются его преимуществами при оказании первой помощи на догоспитальномэтапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация тра-хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом положениибольного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма голосовыхсвязок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи, детри-та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемогодыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и бронхов; 5) возможностьрасправления ателектазированных участков легкого; 6) наилучшие условиядля купирования отека легких и т.д.Показания: острая дыхательная недостаточность, терминальное состоя-ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту рация трахеи, отеклегких и т.д.Противопоказания: повреждения шейного отдела позвоночника, воспали-тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере-па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,деформации).Техника. Могут быть использованы два принципиально различных способаинтубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном созна-нии с активным их участием в процессе интубации. В этом случае трубкуможно проводить через носовые ходы или через рот после предварительнойтщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика-ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо-хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку через голосовующель. Если трубка проходит легко, но дыхание через нее не проводится,это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час-тично извлекают, голову больного максимально разгибают и пальцем, вве-денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба-ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод применим у больных,находящихся в коматозном состоянии или в случаях предварительной общейанестезии и миоплегии.Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствиеусловий для ларингоскопии, невозможность предварительной наркотизации,невыгодные анатомические особенности больного), второй является методомвыбора.Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и успех интубациидостигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо-ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по-ложить маленькую подушечку или валик (свернутая одежда или головнойубор).Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва-ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языкаклинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево.Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив иприподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин-тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного дыхания эн-дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения интубацион-ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над легкими и струевоздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато-мических особенностей чаще в правый) дыхание в противоположном легкомстановится резко ослабленным или совсем не прослушивается. Для восста-новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку, не прерываяаускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть отметки:22,24 см).Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое нарастаниецианоза, а также наличие характерного шума над областью желудка свиде-тельствует о попадании интубационной трубки в пищевод. В этом случаепоследнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег-ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после лик-видации цианоза повторяют попытку интубации.Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке разду-вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеетманжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци-лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас-тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку к одежде,носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют аппарат ипо показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение обильногокровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (бра-дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния, меха-ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги-ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться пролежни,отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение катетера в мочевой пузырьпроизводится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так каканатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи.В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлическиекатетеры.Показания: задержка мочи.Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острыйпростатит.Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре в мочевойпузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилинаили борной кислоты, обработать наружное отверстие мочеиспускательногоканала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля-ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в ле-вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицериномили вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV иV пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво-дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у мужчинметаллическим катетером - ответственная манипуляция и должна произво-диться крайне осторожно. Больного укладывают на спину с валиком подкрестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой вводят ме-таллический катетер клювом, обращенным вниз, и осторожно продвигаютвнутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера анатомическийход уретры. Наружный сфинктер оказывает препятствие, которое удаетсяпреодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте-пенно опуская их книзу.Осложнения. При грубом проведении этой манипуляции можно повредитьстенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных меди-каментозных средств применяется редко, главным образом при индивиду-альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.Показания: отек легких, гипертоническая болезнь при расстройствахмозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.Противопоказания: кровопотеря, травматический шок, желтуха, анемииразличной этиологии.Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута, извле-кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше.Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу-филлина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что позволяет добитьсяотносительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому необходимостив эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При этой необходимости извлечьиглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и 10мл 0,5% раствора новокаина.МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный, закрытый). Показания: внезапнаяостановка сердца (асистолия), фибриляции.Противопоказания: множественные переломы ребер в переднем отделегрудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло-вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна,трупное окоченение).Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том слу-чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При проведении массажана улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки, припроведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановкасердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из-головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры ит.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе-нии искусственного дыхания.Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком. Постра-давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или мар-лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот в рот, рот внос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени, если онлежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины кладут ладонь левойруки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди-ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затемзадерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл на-давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Черезкаждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в рот или рот внос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных зрач-ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра-щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до полноговосстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиенийи пульса на периферических артериях.Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два фельдше-ра). Укладывают больного на спину, очищают волость рта, запрокидываютголову, накладывают маску и начинают искусственную вентиляцию легкихкислородом. Врач располагается слева от больного и начинает ритмическинадавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту (рис.59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают один вдох мешком дыха-тельного аппарата. Показателем правильности массажа является ощущениепульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании.Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор адре-налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната натрия - 40мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе-реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст-вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф икардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных отведе-ний. В трубку системы вводят 60-90 мг (в зависимости от массы телабольного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес-ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора ад-реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля-ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не прерывая непрямоймассаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру-гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора глю-козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца,производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после восста-новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД науровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в тече-ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легкихкислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от ос-новного заболевания.Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по-этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и сбольшей эффективностью. У новорожденных и грудных детей надавливанияпроизводят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших де-тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствиис возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.Осложнения, Наиболее легкие осложнения: гематомы грудной стенки вместе приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двухребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен-тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные переломы ребер(см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса же-лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях, проводимых необученнымиили малоквалифицированными людьми.НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе появился в товремя, когда для наркоза использовались единичные ане-стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути введениянаркотизирующих средств имело большое практическое значение.В настоящее время для внутривенного наркоза используют барбитураты:гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар-матол, интравал, пентотал-натрий, тионан, трапанал) и небарбйтуровыепрепараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар), оксибу-тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в условиях оказаниянеотложной помощи наиболее применимы барбитураты и кетамин. При пра-вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненноважные функции организма и органы.Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов приих использовании всегда целесообразно введение тех или иных наркотичес-ких анальгетиков. При оптимальной однократной дозе продолжительностьанестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об-щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще-лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с кислотами!). В условияхбарбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто-му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.Следует помнить, что при тиопенталовом наркозе период засыпания ипробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме того, тиопентал-натрийоказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к возник-новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется свое-образным влиянием на центральную нервную систему. Он вызывает заметныйанальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию безполного выключения сознания. В отличие от всех других средств повышаетАД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц,гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии плохо поддаются лечению.Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, дроперидо-лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза; дли-тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин.Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так-же угнетение дыхания и кровообращения.Показания: кратковременные болезненные процедуры и манипуляции(вправление вывихов, проведение иммобилизации поврежденной конечности,электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при эпи-лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке, при передози-ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.Противопоказания: шок (в исключительных случаях возможно применениекетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальнаяастма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный ал-лергический анамнез.Техника наркоза. Для усиления наркотического эффекта, особенно прииспользовании барбитуратов, за 3-5 мин до наркоза внутривенно вводят0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора морфина (омнопона,промедола).Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов, который вдозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба.Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до момента засыпаниябольного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и продол-жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко ослаб-ленных больных используют 0,5% раствор.Хирургическая стадия барбитурового наркоза характеризуется заметнойдепрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания находитсяв прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональнаконцентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность серд-ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно повы-шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус периферических сосу-дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к гипото-нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных механиз-мов.Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо-тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с.Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимостьвспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за-метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать принаркозе у лиц с тенденцией к его повышению.Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглубольшого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; упожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар-коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период,после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез-начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно принаркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ-ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб-ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота,тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение(наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия(наркоз сомбревином).НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азотав подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознаниебольного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос-питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес-чете на обезболивающий эффект морфина следующая:20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10%раствора) морфина80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора)морфинаЗакись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстроенасыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможностьбыстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге-зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос-ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на3-6-й минуте.Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики илечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст-ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошимэффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокардаи стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не-достаточность, преклонный возраст больных.Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязанпроверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что вбаллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-вания давление практически остается постоянным, резко падает только наисходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя-ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлениюгаза в баллоне.В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газоваяподушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азоти др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес-колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис-пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо-димо отогреть грелкой.В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщениябольного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра-ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти-ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующимизменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавшихв состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческоговозраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси,и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро-дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге-зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрациизакиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп-кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них призасыпании возможно возбуждение.В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша-ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз-дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе-ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-йминуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто-та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяютсянезначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лицсохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра-ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна-ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условияхоказания неотложной помощи допускать нежелательно.Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больногоиз-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение илиобследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценнодля врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи-ей.Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно,так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож-но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, апри применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас-тупает гипоксия.НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви-тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос-тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин,промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз-воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес-ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельныеуказания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое-образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста-бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ-ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) идроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, этипрепараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та-ламоналом.Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокардаи у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси-хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор-мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольшихдоз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати-ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица-тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви-тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечениигипертонического криза.Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи-рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол убольных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможнорезкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо-показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной ибрюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами,угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо-гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный ивнутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото-рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во второмварианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро-перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола,1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес-кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти-ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды-хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфарктемиокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 млталамонала внутривенно или внутримышечно.При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен-но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо-тонического раствора хлорида натрия).Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно-йаналгезией (N2(H021:1-2:1).Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамическиерастройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля-ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо-могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз-можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней-ролептика.Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу-дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии,гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид-ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхови сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра,торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут-ричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии(вплоть до асистолии).Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст-вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С цельюпредупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствораатропина.ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды-хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппаратАН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы,помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислород-но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро-да и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладываютмаску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной не-достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовойход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков-ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не-обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитали-зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (втом числе и прямое).Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1),А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этихсывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю-дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти-нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе - агглютинация ссывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; приIII группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие ссывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная,то она в этом случае исчезает.Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невни-мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимопроизвести повторное определение группы крови.ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: остраявнутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых ин-фекциях, отравлениях.Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно-го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровооб-ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелыепороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш ста-дии.Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используютсинтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените-ли, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологическиерастворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера - Локка,Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны вофлаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирую-щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке.Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкийнабор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро-ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид,гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования(рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Системусобирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок иобрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметич-ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, выни-мают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают впробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют системурастворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмбо-лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на рукубольного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для вене-пункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле.Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощироликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуетсяструйное вливание.Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство-ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повы-шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммоби-лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхнос-тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти-ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные иклеоловые), гипсовые временного типа.Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей иреже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют примассовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевыхбинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадрат-ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороныквадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можносделать широкую или узкую повязку (рис. 61).При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладываютбольшую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья икисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку(рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо-билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобнапри травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория(рис. 64).Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ-ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплятьперевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косы-ночные повязки.При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий по-мощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым", бинтом, держаего в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу вверх и изнутрикнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыду-щего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая ши-ны, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или ног незабинто-ванными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности по-вязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют, пальцыделаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабитьповязку. Первый и последний туры бинта - закрепляющие. Их накладываютвыше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например,бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного суста-ва, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых по-вязок представлены на рис. 66.Повязка из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ("рэтеласт"). Бинтыпредставляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических ни-тей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая на конечность, головуили туловище, удерживается на ней благодаря растяжению и эластическомудавлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянииот 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быст-ро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании неотложной помощи.Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не те-ряют своих эластических свойств.Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют для ук-репления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложе-ния тугой давящей повязки они не годятся. Для наложения повязок напальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами от-резают нужный отрезок, завязывают с одной стороны узлом, выворачиваютизнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или культю поверхстерильной салфетки, уложенной на рану.Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинтаN 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с од-ной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба вы-резают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязкав виде чепца.Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении конечностей(рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а со-бирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют,закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на гру-дуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок длиной70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из концов вырезают отверстиядля рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно на-ложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаяхберут большой отрезок бинта, а отверстия для ног (для нот) делаютбольшого размера.ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации постра-давших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить гипсовымилонгетами, которые создают хорошую иммобилизацию отломков. Переводбольных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в гипсо-вых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, ав условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на столе,скамейке или доске. При отсутствии доски с гладкой поверхностью можнозастелить любую доску полиэтиленовой пленкой.Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые па-кеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной температу-ры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и раскатывают наровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не ме-нее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины для транспортнойиммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечнос-ти, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В местах сгибовделают поперечные надрезы лонгеты и края соединяют внахлест. Лонгетутщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом. Ос-новные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют для закрепления сте-рильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклю-зионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота,грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полос-кой лейкопластыря. При открытом пневмотораксе (см.) лейкопластырь ис-пользуют для наложения окклюзионной повязки.Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на ту-ловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которымипроложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами краясшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или грудипострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерили-зуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладыва-ют контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и тулови-ща. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатымибинтами.ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление химическими ядами, парезкишечника.Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение,крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанногодыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудкаосуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции ивнутривенной инфузии противошоковых растворов.Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии,промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочныйзонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи-щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочноесодержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояниепозволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло-вище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук.Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толс-тый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагаютсделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд вжелудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе-редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со-держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочкуи отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промываниежелудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в вороткуналивают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала вжелудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды ижелудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор,пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промыва-ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Послед-нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессозна-тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение)используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательныхпутях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит сниже-ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковойоболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про-цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные инга-ляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт длябольных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных ссохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также ис-пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона илиспециальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спир-тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по-верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницунаркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыха-тельные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессеоксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро-золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле-дует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, послечего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля анти-фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха,что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-ногашения.При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких,когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть ис-пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно втрахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью,чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также вкомплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфак-танов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения.Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадениюальвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паровспирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпус-тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-тетера.Противопоказания отсутствуют.Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором ново-каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и предпузырной клет-чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из моче-вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-ле кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давле-ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевойпузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного от-ведения мочи (пункционная эпицистостомия).Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождениетроакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорныхпризнаках тампонады.Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу.Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, за-полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основаниямечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудинына глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшениеобщего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахи-кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-редней брюшной стенки.ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс,двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором итретьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаиномснабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-тему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим растворомхлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соот-ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прока-лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздухсамостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразуиглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются вовремя вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки.Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-кой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% растворомновокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в груд-ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови вплевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выли-вают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количествокрови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие иулучшить функцию внешнего дыхания.Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или оши-бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке гос-питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют па-раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцемэвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов послеудаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезииместа перелома.Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферическиевены или их малый диаметр.Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентовобычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в проти-воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над клю-чицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врачвстает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксируетвену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственноевещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предвари-тельно пережимают вену пальцем над ключицей.Осложнения те же, что и при венепункции (см.).ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции убольных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диа-метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, ипри должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингентабольных.Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного соспавшимися или тромбированными периферическими венами.Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области клю-чицы и подключичной области.Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи.Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозноедавление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмбо-лии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожуспиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-ной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицумысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступаютвниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клет-чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-лу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаруживнутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73).При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь.После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Еслипредполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, тов просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подклю-чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводятпроводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам враща-тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяютсо шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании запоршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой дляпереливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-же липким пластырем.Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу нижеключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу нап-равляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - ярем-ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключич-но-сосцевидную мышцу.Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры илегкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычноэто бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичнойвены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-го, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичнойвены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закрепле-нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти извены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, такон может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторнуюпункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Дру-гие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетениягрудного протока и т.д.) редки.ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение впослеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища какспособ остановки гипотонического кровотечения используют в очень редкихслучаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне ро-дильного стационара, как временную меру, позволяющую транспортироватьродилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь. Наруж-ные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом илислабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку маткизахватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко входуво влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевымибинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга или длинного пинцета.Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от днадо шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампо-нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонадыматки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон можетоставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени бы-вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые кровотечения, не прекращающиесяпосле применения обычных гемостатических мер.Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кро-вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг,марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа -очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% растворадикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достиг-нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые там-поны (рис. 74), пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающейпастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-чении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампоновдлиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-мая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной.Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа илиесли место его определить не удается, тампонируют всю половину носадлинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другуютурунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды.Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.Задняя тампонада производится при неэффективности передней.Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, но-совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длинойконцов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствораанальгина).Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, изкоторой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигаютпо дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конецне появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратномнаправление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носовогоотверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера из носа марлевыйтампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее не-обходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением черезполость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благо-даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носовогоотверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третьянить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будетнужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из но-са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; всеэто время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотикидля профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-уз, риногенного сепсиса.Госпитализация в оториноларингологическое отделение.ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия - рассечение колец трахеи,этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытиятрахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша-тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре-менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу-ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеик коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха втрахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространстводыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе-обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-равляемому дыханию.Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха-тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич испазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю-щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды-хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейныхсегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды-хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмеша-тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-ратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсациидыхания и развития гипоксии.Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на-бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейкащитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок,трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц дляинфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильныйшелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствииинструментария операцию произво iT подручными средствами.Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию взависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейкущитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя -после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие егоуровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так каку них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп-риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост-раненной опухоли щитовидной железы.Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань итрахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра-хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило,используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезиювыполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. Вэкстремальных условиях оперируют без анестезии.Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят отнижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупымпутем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща ипоперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовиднойжелезы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнаживхрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этомво избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительновскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз-рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующемзатруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производятпод местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят впросвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевогорефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводятрасширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовиднойжелезы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеипроизводят на уровне перешейка.Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи,позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойноготрахеобронхита в послеоперационном периоде.Особенности трахеостомии у детей.Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидимобезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детейнижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет ктаким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахеене вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Неследует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны бытьпластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо-ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлениемтрахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е.рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко-ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличиеобильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половыхорганов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватываютпулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводятдва пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренныхслучаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин спрервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальноеудаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно остав-ление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребоватьинструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостиму-ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии ивозраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступамиАдамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующейсердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-ти непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальнымэлектродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путемпункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной.Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичнойвены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводугрудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-дующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04.Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтаннолибо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков,превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор авто-матически отключается.С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокар-диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутрипо-лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамп-литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и поло-жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S иотрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокар-дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальныйэлектрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитьюи соединяют с электрокардиостимулятором"Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА счастотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при ат-риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-на превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%.При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличиваютпоследовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямоймассаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственныйритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиальногоэлетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-вают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а такжеэлектрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствиечисла сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязыванияискусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальнаястимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-ммежреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необхо-димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биопо-лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-тимулятора.Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярныйэлектрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнегосоединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно вобласти верхушки сердца или грудины.Если существует возможность рентгенологического контроля, то следуетобязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежностьего контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в пред-сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогну-тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-логический контроль дает возможность также использовать для доступа от-делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и черезпроводник вводят электрод.Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узлалибо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-муляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят черезнос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить де-лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов сле-дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (прод-вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в томчисле и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либорешают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещениеего контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходуэлектрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованиемтампонады сердца, сепсис.ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных реанима-ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания кпроведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляциялибо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелу-дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей деком-пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 ичастотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерца-ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя ат-риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокра-щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудоч-ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетанияпредсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года)эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая та-хикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелыхтравмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительнымипротивопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которыхэлектроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессовсердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняятяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземля-ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряже-ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-личии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техничес-ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анес-тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременноеотключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электроднойпастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прок-ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на кото-рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. Послепредварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрацииЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательнона маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либопод правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами втретьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабженыручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии науровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-неподмышечной линии.ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратамикратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2%раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что даетвозможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с нимиосложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот-ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене.Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150мг).При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес-кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией убольных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-несение трансторакального разряда без предварительной медикаментознойподготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции итрепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купированияпсихомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора)галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже-ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В моментпрохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб-разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и груднойклетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжениемголосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину-сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. Вслучае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа-ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда ивключают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо-пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, таки к кровати, на которой он лежит.Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс насонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог-рамму.Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждениебольного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляциижелудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же послевосстановления синусового ритма).Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота,кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига-тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичныйсон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос-редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела,различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковаяэкстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящаяблокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято-ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелыми несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикациейсердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому ималому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.