РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-вать, что каждое отравление является особым видом патологии с присущимиему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако состоя-ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь, примененияединого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-вавшей терминальное состояние. В первую очередь это непрямой массажсердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание крови иполиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать, что эф-фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой зависимостиот мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в токсических дозах вызываюткоматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но можетпроизойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из коматозногосостояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь - отпневмонии.Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. При коме по-верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое раздраже-ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое АДне ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо обеслечить проходи-мость дыхательных путей: придать голове разогнутое положение, ввестивоздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовыхходов, промыть желудок (лучше 4-5% раствором гидрокарбоната натрия).После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата маг-ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина. При улучшениисостояния больного (углубление дыхания, прояснения сознания) введениекордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта вве-дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмиядыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи иискусственная вентиляция легких с помощью мешка Рубена или наркозногоаппарата. Введение дыхательных аналептиков противопоказано. Промываниежелудка следует производить как можно раньше, но только после интубациитрахеи из-за опасности аспирации.При артериальной гипотонии следует провести внутривенную инфузию400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5% растворааскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 ммрт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-ния прессорных аминов желательно воздержаться.Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не инту-бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следуетпроводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в сторо-ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки должно бытьпродолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося в глубокойкоме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном вливанииполиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед транспортировкой удалятьне следует. Необходимо постоянно следить за сердечной деятельностью.НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и прирезком ослаблении сердечной деятельности.Мероприятия в стационаре. При глубокой коме показана искусственнаявентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационнуютрубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг лазикса иликапельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-ва на 1 кг массы тела. Затем начинают внутривенное введение раствораследующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г, гидрокарбонатнатрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл. Скоростьвведения и количество раствора должны строго соответствовать количествувыделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой пу-зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должносоздаваться дефицита жидкости или гипергидратации.Введение лазикса или маннитола в той же или несколько меньшей дозеследует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контрольза кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в кро-ви. По показаниям к вводимой жидкости добавляют растворы электролитов(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течениепервых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы в час выделялось250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса или маннитола принормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода сле-дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-ми короткого действия используют гемосорбцию.Необходимо сразу же после поступления больного в стационар начинатьпрофилактику легочных осложнений: назначить большие дозы антибиотиков,банки, поворачивать больного и т.д.ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие уксусной кислоты (эссенции)приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови, желудоч-но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больногоразвивается отек гортани в результате ее ожога, производят немедленнуютрахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл всочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл 0,005% раствора фентанила(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).Для борьбы с ожоговой плазморрагией немедленно начинают трансфузию400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенновводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне ос-торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие, отпромывания желудка лучше воздержаться.Мероприятия во время транспортировки. Необходимо продолжать внутри-венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением наркотиков иантигистаминных препаратов или при невозможности их применения (артери-альная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналге-зии.Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба сожоговой плазморрагоей и метаболическим ацидозом. Внутривенно вливаютплазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в зависимости оттяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением свежепри-готовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем кислот-но-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен, следует вводапь400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в течение первых 4-5 ч,повторяя введение до прекращения гемоглооинурии. Чем раньше вводитсяпедрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечно-го кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств полиглюкина (или5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей дозе наркоти-ческих анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферичес-кого кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на 1кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 - 2 раза всутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемос-ти крови вводят 4-8 г фибриногена. При кровотечении производят гемот-рансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного исчезнове-ния гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1%раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляцииэтого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима раняяпрофилактика пневмонии (антибиотики, банки, кислород) и печеночночнойнедостаточности (преднизолон по 180-240 мг/сут, повторные трансфузииглюкозыб витамины и т.д.).