Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительноготракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко соче-таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребываниикрови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаяхобильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при загла-тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечениииз нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характери причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом за-висят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдромаслужит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой при-чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое-ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет - поли-поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен, пище-вода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,эрозивный и аллергический гастрит.МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капил-ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой недележизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали-нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме-лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечениякрови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатываниекрови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо-ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря-мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от кровопоте-ри.Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож-денных.ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой обо-лочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередкообильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки крово-течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходиморентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детямдо 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет -0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка - 0,015г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5 мл 10%раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой(1-3мл5% раствора).Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии)при повторных и стойких кровотечениях.ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей частопроявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией,наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенногоэзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за груди-ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом разви-тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа-нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположнуюгрыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечнуюперистальтику, урчание.Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскор-биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрьили внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели-вание крови.Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу вхирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исс-ледованием.ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, лока-лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть отедва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопро-извольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации.Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется блед-ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об ане-мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректорома-носкопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейт-ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаружи-вается пигментация.Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлоридакальция, аскорбиновой кислоты.Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях изпрямой кишки.ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальнойгипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гиперто-нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром-боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри-печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож-денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего воз-раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угро-жающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушениясвертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови.Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличениеселезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения се-лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), ос-мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритемаладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, ик-теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма (снижение коли-чества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с пор-тальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных про-цессов в брюшной полости, болезрью Киари (надпеченочная портальная ги-пертония), лимфогранулематоз.Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и поверну-той набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Неооходимоадекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кгможно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг)в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16-25мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соот-ношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерюв среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зо-на Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид)через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишеч-ник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпаническо-го перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение2 суток показано оперативное вмешательство.Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода -экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с по-мощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотеченияодновременно с гемостатическими мероприятиями.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может ослож-ниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников илижалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возни-кать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термичес-кие ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эро-зивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут, пу-зырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губкувнутрь по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч, переливание крови, хлоридкальция или глюконат альция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскор-биновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол (дозы см. выше).Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический ста-ционар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативноелечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют вхирургический стационар.ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами,кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременнос болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью кро-ви, возможно коллаптоидное состояние.Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой во-ды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпи-гастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл;антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г (0,02 мл 1%раствора), 7-12 мес - 0,005 г (0,5 мл), 1-2 лет-0,01 г (0,7мл), 3-9лет -0,015-0,03мл), 10-14лет - 0,04 г (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин де-тям до 1 года - 0,005 г (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет - 0,00, г (0,3мл), 3-4 лет - 0,008 г (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г (0,5мл), 7-9лет -0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл).Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброско-пия.КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕКровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплев-ральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекцион-ные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела дыхательныхпутей, травма грудной клетки, бронхиты, бронхоэктазы, абсцедирующиепневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы (первич-ная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, за-болевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт лег-кого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кисло-та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаяхпримеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основногозаболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может на-чаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД сниже-но, может быть потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы влегких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочнойпаренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха)кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье илегочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (длякоторой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с при-месью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из де-сен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет,содержит слизь).Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенныминогами. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелитькровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании ссолевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - перелива-ние плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое пере-ливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотно-шение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосхо-дит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконаткальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1%раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005 г, до 2 лет -0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г 2-3раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внут-ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутинв суточных дозах до 1 года - 0,0075 г, 1 - 4 лет - 0,02 г, 5-14 лет -0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показанопереливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы телачерез 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводятвнутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет - 0,5-2мл, 6-10 лет - 2-3 мл, II-14 лет - 5 мл (можно повторять каждые 8 ч),атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успакаивания ашля - кодеин по0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте-чениях показано хирургическое лечение.Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных слу-чаях - диагностическая бронхоскопия.КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙВыделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурияноворожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных за-болеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях, трав-мах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А, ге-моррагических диатезах, диффузном гломерулонефригге, вульвите, фимозе,цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой почке,стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин:кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периаргериит, синдромАльпорта. Гематурия может быть истинной и ложной (окрашивание мочи вкрасный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфи-нинурии, побочного действия некоторых медикаментов, некоторых пищевыхвеществ), возможна как микрогематурия (наличие эритроцитов, выявляемоелишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия (кровь вмоче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедиви-рующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуютсгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепо-чечныб, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные пато-логией мочевыводящего тракта.ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Кровотече-ние может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камня-ми, воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование сли-зистой оболочки уретры.Травма уретры. Характерна триада симптомов: кровотечение (чистаякровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколькочасов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающихи непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания.Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.Неотложная помощь. Постельный режим, холод на промежность, обильноепитье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоян-ный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирурги-ческий стационар.Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается больпри мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы, инощазадержка мочи (обтурации просвета), гематурия. Камни можно определитьпальпаторно в висячей части уретры или в ее задних отделах (при рек-тальном исследовании). В отдельных случаях для диагностики производятуретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора новокаина,через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла.Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами;если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно про-толкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирурги-ческий стационар.Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры, и преиму-щественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевогопузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мо-чеиспускательного канала.Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пу-зыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и ирра-диирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное моче-испускание в дневное время, симптом прерывания ("закладывания") струи(исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи,явления цистита.Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10%раствора.Госпитализация в урологический или хирургический стационар; показаныцистоскопия и рентгенологическое исследование.Травма мочевого пузыря может быть открытая или закрытая. Гематурия(терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак внеорю-шинногои внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, от-мечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодныепозывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой кро-ви), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или вбрюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлениидиагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при со-путствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Диффе-ренциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря -консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция, вика-сол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при проникающихповреждениях - хирургическое лечение.Госпитализация экстренная в урологический или хирургический стацио-нар.Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мо-чеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мут-ность мочи обусловлена наличием большого количества лейкоцитов, бакте-рий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса,опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых, разд-ражающих блюд, обильное питье - щелочные воды и соки), мочегонныесредства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевогопузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05г, фурадонин по 0,015 - 0,03 г 3 раза в день), антибиотики (левомицетин50 мг/кг в сутки).Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при вы-раженном болевом синдроме, стойкой гематурии.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ПОЧЕЧНЫХ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Гематурия наблю-дается при гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях, туберкулезе, кам-нях.Гломерулонефрит (гематурическая или смешанная форма) является наибо-лее частой причиной гематурии у детей. При остром течении клиническаякартина складывается из макрогематурии, отеков, олигурии, головной боли,боли в области поясницы, повышения АД; в анализах мочи - белок, эритро-циты.Неотложная помощь. Постельный режим, диета (ограничение продуктов,содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости), ан-тибиотики (пенициллин по 50000-100000 ЕД/кг, оксациллин или ампициллинпо 100000 Ед/кг в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон 1 - 2 мг/кг всутки), при повышении АД и олигурии - гипотиазид по 0,5-1 мг/кг в сутки,фуросемид или лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно, ре-зерпин по 0,01 мг/кг в сутки.Госпитализация в терапевтический стационар.Опухоль почки. Гематурия появляется внезапно и быстро исчезает, приэтом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило, гемату-рия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная гематурия можетвызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспус-кания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение ап-петита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови - по-вышение СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза" поликистоза, ту-беркулеза почки.Неотложная помощь. Хлорид кальция - 10% раствор внутрь или внутривен-но, викасол - 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг): детям до 2 лет -0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,001 г, 10-14 лет - 0,015 г 2 ра-за в день.Госпитализация в онкологический стационар.Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция может пора-жать мочеточник, мочевой пузырь. Стойкая микрогематурия может бытьединственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизу-рическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление эритроцитурин послевведения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие мпкро-бактерий туберкулеза в моче, рентгеноурологическое обследование помогаетв диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидро-нефрозом, опухолью.Неотложная помощь. В случаях стойкой гематурии - хлорид кальция и ви-касол (дозы см. выше), стрептомицин внутримышечно 1000015000 ЕД/кг всутки, фтивазид.Госпитализация в урологическое отделение.Почечная колика у детей (чаще школьного возраста) сопровождаетсяприступообразными болями в области пупка, внизу живота и в поясничнойобласти, одновременно с макро - и микрогематурией обнаруживается лейко-цитурия.Неотложная помощь. Покой, теплые ванны (температура воды 3839 ёС,продолжительность 10-20 мин), обильное питье, холинолитики (атропин вразовых дозах 0,1% раствора на 1 кг массы тела: до 1 года - 0,018мл, 1 -5 лет - 0,016 мл, 6-10 лет - 0,014 мл, II - 14 лет - 0,012 мл; платифил-лин - 0,2% раствор: детям до 6 мес - 0,1 мл, до 2 лет - 0,2-0,3 мл, 3-4лет - 0,4 мл, 5-6 лет - 0,5 мл, 7-9 лет - 0,75 мл, 10-14 лет - 1 мл под-кожно до 3 раз в сутки), спазмолитики (папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза вдень или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, ношпа по 0,01 - 0,04 г 3 разав день), болеутоляющие средства (1% раствор промедола - 0,1 мл на 1 годжизни или 1% раствор пантопона - 0,20,5 мл); при локализации камня в мо-четочнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую блокадусеменного канатика (у мальчиков) или круглой связки матки (у девочек).Госпитализация в урологический стационар.