Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка идвенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь,проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли-тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию солянойкислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этомстановятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствиирастяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаясяв желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после началакровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-разный стул).Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение изязвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кроваваярвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом,варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут бытьтакже поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-лия), болезни крови и другие заболевания.Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об-щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для желудочногокровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота послемногократной рвоты без примеси крови.В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьматрудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавойрвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте-чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе-ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желу-дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост-рого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар.Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - сопущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% растворааминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко-ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) дляуточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера-пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство.В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечноготракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн-доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.).КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕНаиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезньжелудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическоепоражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могутстать причиной желудочного кровотечения.Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостьюсосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема ипродолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелеесостояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появлениякровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признакиостро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод-ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, ноне всегда первые признаки желудочного кровотечения.Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча-сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомненияпри наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, циррозапечени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од-нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно искрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочноекровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо-лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су-дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследованиябольного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи-мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты.Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либосвязаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются всостоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-леваниям.Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиесяизъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле-ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хроническихязв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, неразделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой,изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этойзоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериальногососуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием кнеотложному хирургическому вмешательству.У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегдаследует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде-нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли-зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрияжелудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от-носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера иразрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-фектов слизистой оболочки небольшого размера.Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5%раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальциявнутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальциявнутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивномжелудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно,предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по-кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразноглотать небольшие кусочки льда).Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должныэкстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируютбольных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери- с опущенным головным концом.В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренноеэндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-чения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести-тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес-тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман,рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте-рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и кровидля трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл- 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должносоставлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательномучете гематокрита.