<<
>>

ЖЕЛТУХА

Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результа-том избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях.Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных пу-тей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом.
Во всех слу-чаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесиямежду образованием и выделением билирубина. Различают три основные пато-генетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-кле-точную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации иэкскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургита-ция, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение выделения билирубиначерез желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточноеобразование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют раз-личные механизмы.Желтухе при вирусном гепатите свойственны черты печеночной желтухивследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпече-ночной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчныхпротоков.
Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может приобре-тать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обту-рации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может про-текать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание ха-рактера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.Печеночная (паренхиматозная) желтуха - обусловлена нарушением внутри-печеночного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изме-нением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в кровипрямого билирубина. Различают три вида печеночной желтухи: печеноч-но-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.
Печеночно-клеточнаяжелтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хроническо-го гепатита, циррозе печени, алкогольном поражении печени, при воз-действии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол иего производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а такженекоторых лекарственных препаратов. Печеночно-клеточной желтухесвойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зу-да, наличие внепеченочных знаков ("сосудистые звездочки", "печеночныеладони", гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтуш-ный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное или резкоеповышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции,снижение уровня холестерина и повышение активности аминотрансфераз, атакже диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня прот-ромбина.Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный пери-од.Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений вдо-желтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, не-редко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях,тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличеннаяи болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность ас-партат - и аланинаминотрансферазы крови.Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой,гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увели-чением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцито-пенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусныйгепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота,снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания,развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заооле-вание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухис первых дней заболевания.
Вместе с тем оольных беспокоят тошнота, рво-та, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура, появля-ется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возни-кает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почтивсегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, чтоиногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообраз-ными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличениемпечени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическимповышением температуры, признаками портальной гипертонии (варикозноерасширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть напередней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко - и тромбоцитопенией.Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается прилекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды,хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсичес-ких поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатичес-ком доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе бе-ременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение ме-таболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также наруше-ние проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопро-вождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непря-мой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой пони-жено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная ак-тивность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию би-лирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гиперби-лирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.Механическая (подпеченочная) желтуха - развивается в результате обту-рации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желч-ных ходов в двенадцатиперстную кишку.
Обтурация может быть обусловленакамнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока,желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцовымиизменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто под-печеночная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразо-ваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной желе-зы и рак печени).Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в пра-вом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области пра-вой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос),снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи воз-никает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. Приобтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток можетвыявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочитемный, кал обесцвечен.Для механической желтухи характерны высокая гипербйлирубинемия засчет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фос-фатазы, при длительной обтурации - повышенная активность аминотрансфе-раз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой пониженоили отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчныхпутей дуоденальное содержимое обесцвечено.Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - обусловлена повышенным рас-падом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностьюэкскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха мо-жет быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболева-ниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии,первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, ост-рая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфек-ционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк,фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфо-саркома и др.Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер.Увеличение печени незначительное.
Селезенка, как правило, увеличена. Оп-ределяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При ге-молизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связан-ный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямойбилирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолити-ческих кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в калерезко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, мак-роцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритро-цитов.От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, раз-вивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин, пик-риновая кислота).Неотложная помощь прежде всего необходима больным токсическим пораже-нием печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсичес-кого вещества в организм, быстром обезрреживании и удалении его (анти-дотная терапия, подробно изложена в разделе "Отравления").Больным с механической желтухой при выраженной боли вводят подкожно0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора папаверина.От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не уси-лить спазм сфинктера Одди.Госпитализация больного желтухой вследствие вирусного гепатита должнаосуществляться в инфекционное отделение. Больного механической желтухойнаправляют в хирургический стационар для обследования и решения вопросаоб оперативном лечении. Больных гемолитической желтухой со спленомегали-ей направляют на лечение в терапевтической стационар. При хроническихзаболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна,так как является признаком функциональной недостаточности печени. Всембольным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточнойили холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапев-тическое отделение.
<< | >>
Источник: Елисеев0 О.М.. СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ0.Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.OCR Палек & Alligator, 1998. 1998

Еще по теме ЖЕЛТУХА:

  1. Лечение черной желтухи и сочетания обеих желтух
  2. Желтуха
  3. Желтая и черная желтуха
  4. ЖЕЛТУХА
  5. Лечение желтой желтухи
  6. Желтуха, или гипербилирубинемия
  7. Желтуха, или гипербилирубинемия
  8. СИНДРОМ КРИГЛЕРА-НАЙЯРА
  9. ХОЛЕСТАЗ
  10. ФИБРОХОЛАНГИОКИСТОЗ