КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, ослож-няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп. Различают истин-ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый другой инфекцией, круп (корь,грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с массовой иммунизацией противдифтерии истинный круп встречается редко, а ложный - относительно часто.В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочкигортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп-ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения,корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть до обструкции.Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека-ет у детей 1 - 3 лет жизни.В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте-ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох-рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении приступа стенозанерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых местгрудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор-мы. Стеноз II степени (субкомпенсированный): дети возбуждены, стеноззначительный, дыхание шумное, в акте дыхания участвует вся вспомога-тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной клетки,трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ-ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный; показатели кислот-но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает субкомпенсирован-ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси-рованный): дети возбуждены или заторможены, резко выраженный стеноз сшумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника,липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас-тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены, на лицестрах, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при беспокойстве;развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия,которая становится более выраженной в случаях нисходящего гнойного ла-ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог-рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется как IVстепень стеноза. У детей раннего возраста круп 1 степени может оченьбыстро перейти в круп II-III степени.Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы-зывает трудностей. Однако у детей, особенно раннего возраста, следуетдифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом, при которыххотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и нет лающего кашля.Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при заглоточном абс-цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди-агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением выпячивания назадней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно расце-нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ-ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено-тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат-руднен выдох) при бронхиальной астме.Инородные тела в гортани, трахее и бронхах могут вызвать развитиестеноза, симулируя круп. Стеноз при крупе развивается, как правило,ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци-дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а впромежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующегоинородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного кашляс удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может иметь примеськрови. При попадании инородного тела в бронхи чаще обтурируется правыйбронх.Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может привести кстенозу. Заболевание развивается медленно, осиплость голоса нарастаетпостепенно (иногда годы).Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ-лены в табл. 9.Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и прежде всегонаправлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранениегипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка. Сле-дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторноотвлекающих процедур. Хорошее действие оказывают общая горячая ваннапродолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 ёС) илиножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо укутать, чтобысохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре тела(выше 37,5 ёС) ванну не делают. Иногда эффект достигается горчичниками,их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье(молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой типаборжоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 лводы) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление болеемягкого кашля свидетельствует об эффективности проведенной процедуры.Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет ипо 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в день или внутримышечно0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедролав дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 712 мес - 0,005 г (0,5 мл),1-2 лет - 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02 г(2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина: детям до 1 года -0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет - 0,006 г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008 г(0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14 лет -0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило, достаточно для оказаниянеотложной помощи при стенозе гортани 1 степени.При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры,перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут-ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальцияот 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до 1 года -0,3-0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет -3 мл, 10-14 лет - 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем иингаляциями. Антигистаминные препараты по показаниям вводят паренте-рально. Преднизолон назначают внутрь (1-2 мг/кг в сутки).При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые инга-ляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение предни-золона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона - 35 мг/кг в зависи-мости от тяжести состояния. Показаны антибиотики широкого спектрадействия, седативная терапия - одна из важнейших мер: седуксен (внутри-мышечно и внутривенно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 разв сутки), оксибутират натрия (разовая доза в возрасте 1-6 мес. -0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,20,3 мл, старше 7 лет -0,3-0,4 мл, вводить 3-4 раза в сутки) или коргликон - 0,06% раствор (ра-зовая доза в возрасте 1 - 6 мес. - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,3 мл, 4-7 лет- 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки).Прямую ларингоскопию проводят как с диагностической целью, так и для от-сасывания слизи, при необходимости процедуру повторяют. Назотрахеальнуюинтубацию и трахеостомию проводят по жизненным показаниям.Детей с крупом III-IV степени переводят в отделение реанимации дляпроведения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и тра-хеи (удаление сгустков слизи, корок и др.). При отсутствии эффекта отэтой процедуры, а также при нарастании признаков недостаточности крово-обращения показано наложение трахеостомы или проведение назотрахеальнойинтубации пластиковыми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фто-ротановым наркозом.При дифтерийном крупе наряду с вышеперечисленными мероприятиями, атакже борьбой с тксикозом (см. Токсикозы у детей) необходимо ввести про-тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При 1 степени вводят15000-20000 АЕ, при II степени - 20000-30000 AE, при III степени -30000-4000 АЕ. Через сутки указанную дозу вводят повторно. В дальнейшемнесколько дней вводят половинную дозу.Госпитализация при инфекционных заболеваниях - в инфекционное отделе-ние, при инородных телах дыхательных путей - в отоларингологическое от-деление, при крупе III-IV степени - в отделение (палату) интенсивной те-рапии (реанимации).