Семиотика поражения органов пищеварения

Изменение аппетита

Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях пищеварительной системы, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др.

Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) ребенок может отказываться от молочных продуктов, фруктов и сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, которая усиливается после приема пищи. Дети, с повышенной кислотностью обычно отказываются от острой или соленой пищи.

Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после сопровождавшихся снижением аппетита заболеваний, а также у больных хроническим панкреатитом или с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке).

Изменение насыщаемости

Быструю насыщаемость наблюдают у пациентов с хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей. Чувство постоянного голода характерно для пациентов с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом короткой кишки.

Жажда

Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи или рвоты; у больных хроническим панкреатитом, СД и др.

Повышенная саливация

Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридозе), а также при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции

слюнных желез.

Необычный привкус во рту

Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый — при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический — при заболеваниях печени.

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретенной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мыши (миастения, дерматомиозит, системная склеродермия и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите).

Дисфагии у детей до 3 лет чаще всего обусловлены:

— пороками развития полости рта и глотки;

— атрезией пищевода;

— стенозами пищевода;

— сдавлением пищевода аномальными сосудами;

— неврогенными нарушениями.

Дисфагии у детей старше 3 лет чаще всего обусловлены:

— рефлюкс-эзофагитом;

— инородными телами пищевода;

— рубцовыми стриктурами пищевода;

— объемными процессами в средостении;

— варикозным расширением вен пищевода;

— кардиоспазмом;

— нервно-мышечными нарушениями;

— психогенными факторами;

— воспалительными процессами в полости рта и глотке.

Отрыжка и изжога

Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста — при быстром потреблении пищи и переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при ее задержке в желудке.

Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит). Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевания печени и желчных путей).

Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости (асцит, метеоризм).

Тошнота и рвота

Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом.

Рвота (рис. 9-38, 9-39) — условнорефлекторный акт, который возникает при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.), а также при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и развитии различных патологических процессов в ЦНС.

Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до Злет, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями. По характеру рвоты можно сделать предположение о ее происхождении.

• Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС. Возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты. Не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.

• Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.

Непроходимость,

инвагинация

кишечника

Инфекции (бактериальные, вирусные и др.)

Дизентерия

Колиэнтерит

Рис. 9-38. Причины рвоты у детей до 1 года

Острая

азотемия

(эклампсия)

Рис.

— Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме (табл. 9-2). При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику.

— Для пилоростеноза (см. табл. 9-2) характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи.

• Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из НЬ под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками. Источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

• При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи.

• При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав: при высокой непроходимости рвотные массы включают желудочное содержимое с примесью желчи, при средней — имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок (каловая рвота).

• Рвотные массы содержат примесь желчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки.

• Ацетонемическая рвота (рвотные массы имеют запах ацетона) возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

• Руминация (жвачка) — многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи.

Боли в животе

Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, а также периодичность и сезонность (рис. 9-40).

Геморрагический

васкулит

Рис. 9-40. Причины острой абдоминальной боли у детей

• Ранние возникающие во время еды боли характерны для эзофагита; сразу после еды — для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли).

• Интенсивность болей уменьшается после приема пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время вновь происходит усиление болей (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно желчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для пораженияподжелудочной железы, особенно ее хвоста и тела. Интенсивные боли бывают при поражении толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

• Выявление локализации болей и их иррадиации позволяет определить, какой орган поражен.

— Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; а также при патологии поджелудочной железы, эпигастральной грыже, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях пищевода.

— Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки.

— Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени.

— Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника.

— Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита. Их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона.

— Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.

— Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы.

— Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализованы в области промежности.

— Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др.

• Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и желчных путей; в оба подреберья — при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы — в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка — в спину. Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкого кишечника. Анализ различных характеристик болей в животе позволяет предположить их генез и патологию, при которой они развились (табл. 9-3).

• Выявление периодичности и сезонности болей в животе имеет большое значение в распознавании патологии пищеварительной системы.

Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью.

Желтуха

Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорожденных обычно возникает при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4—85,5 мкмоль/л (4—5 мг%), а у детей старше года — при увеличении концентрации более 20,5—34,5 мкмоль/л (1,2—2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи (табл. 9-4).

У новорожденных бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4—5-е сутки и обычно исчезает к 7—10-м суткам. У недоношенных детей длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Ее развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтранс- феразы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у новорожденных может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра), атрезией желчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения желчи и др.

У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (морковь, тыква, апельсины, мандарины, хурма и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.

Метеоризм

Метеоризм может развиться при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальаб- сорбпии, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника.

Диарея

Диарея возникает при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при усилении ее секреции при поражениях кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях органов пищеварения. Некоторые клинические особенности таких заболеваний имеют дифференциально-диагностическое значение (табл. 9-5; рис. 9-41, рис. 9-42).

Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, СД), глистных инвазиях и др. (табл. 9-6).

Энкопрез

Причины энкопреза.

• Острый и хронический психический стресс.

• Систематическое подавление позывов на дефекацию (перерастяжение стенки кишки снижает чувствительность рецепторов).

• Острые кишечные инфекции (после дизентерии, диспепсии, энтероколита снижается чувствительность рецепторов).

Вирусный .энтерит

Паразитарный энтерит (амебиаз, гардиаз-лямблиоз, криптоспоридиоз)

Рис. 9-41. Основные причины острой диареи у детей

• Асфиксия и родовая травма (в связи с незрелостью интрамуральных нервных сплетений, дискоординацией рефлекторной взаимосвязи стенки прямой кишки и сфинктерного аппарата).

Виды энкопреза.

• Истинный функциональный энкопрез (дневной, ночной, смешанные формы) возникает при нарушении сфинктеров прямой кишки при психических аффектах и вследствие перинатальной энцефалопатии.

химиотерапия, радиация)

Пищевая аллергия

Воспалительные заболе- вания кишечника (неспе- цифический язвенный колит, болезнь Крона)

Иммунодефицитные

состояния

Нарушения вскармливания и ухода

Дисахаридазная недостаточность

Глютеновая

энтеропатия

(целиакия)

Эндокринные забо- левания (гиперти- реоидизм,болезнь

. Адиссона, врож-

Пороки развития (синдром короткого

гг денная гиперплазия

кишечника, нарушения поворота кишеч- ,

■ „ , коры надпочечников)

ника, болезнь Гиршпрунга)

Хронические инфекции, вызываемые иерси- ниями, гиардиеллами, лямблиями, криптос- поридиями, С/, difficile, Е. соИ

Рис. 9-42. Причины хронической диареи

• Ложный энкопрез (парадоксальное недержание кала, связанное с хроническим застоем содержимого в переполненных дистальных отделах толстой кишки).

Энкопрез чаще возникает в возрасте 3—7 лет днем при играх, во сне, без видимых причин и при смешанных причинах.

Истинный энкопрез — постепенное урежение самостоятельного стула, прогрессирующее недержание. Кал не задерживается в прямой кишке. Частое сочетание с недержанием мочи.

Ложный энкопрез — недержание кала на фоне прогрессирующего запора. Прямая кишка туго заполнена калом, тонус анального жома нормальный. Большой диаметр калового столбика. Нижняя половина живота увеличена; прямая кишка расширена. Необходим дифференциальный диагноз с болезнью Гиршпрунга.

Запор

Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации.

• Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки (колит, синдром раздраженной толстой кишки); висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других органов (язвенная болезнь, холецистит); заболевания прямой кишки, обусловливающие повышение тонуса заднепроходного сфинктера (трещина заднего прохода и др.); психогенные факторы. У больных нередко бывают боли в животе, кал может принять вид «овечьего».

• Атонические запоры вследствие понижения тонуса гладкой мускулатуры возникают при недоедании и нерациональном питании, гиподинамии, патологии ЦНС, лечении антацидными препаратами. Характерны тупые, распирающие боли по ходу толстой кишки, метеоризм.

• При механической кишечной непроходимости (при пороках развития — мегаколон, долихосигма; спаечной болезни; опухолях и др.) возникает интоксикация, ухудшение общего состояния, бурная перистальтика кишечника.

Склонность детей грудного возраста к запорам можно объяснить относительно большой длиной кишечника.

Изменения кала

Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний (табл. 9-7—9-9).

• Дегтеобразный стул (мелена) — выделение из заднего прохода крови темного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.

• Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение в терминальных отделах толстой кишки.

Изменение формы живота

Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците (часто сопряжено с выпячиванием пупка); неравномерное — при увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки и др.) или наличии опухоли. Резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните.

Выраженная венозная сеть

Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия) или нижней полой вены.

Причины портальной гипертензии (по Пайкову В.Л. и соавт., 1998).

• Внепеченочные:

— обструкция портальной вены;

— идиопатическая;

— врожденные повреждения;

— омфалит;

— катетеризация пупочной вены;

— портальный пиелофлебит;

— перитонит;

— травма;

— язва двенадцатиперстной кишки;

— панкреатит;

— опухоль;

— увеличение лимфатических желез.

• Внутрипеченочные:

— цирроз;

— врожденный фиброз печени;

— инфильтрация портальной зоны;

— шистосомоз;

— острый гепатит;

— хронический активный гепатит;

— наследственная телеангиэктазия.

• Постсинусоидальные:

— синдром Бадда-Киари;

— обструкция нижней полой вены;

— спаечный перикардит;

— венозная окклюзия.

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») — висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.).

Изменение перистальтических шумов

Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает при инвагинации, кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.

Изменения, выявляемые при пальпации кишечника

Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях; плотную толстую кишку — при запорах. При атонии толстую кишку можно прощупать в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При врожденном мегаколоне (болезнь Гиршпрунга) она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Увеличение печени

Основные причины увеличения печени у детей (рис. 9-43, 9-44):

— собственно печеночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепа- тоз, опухоли);

— поражение внутрипеченочных желчных проходов;

Гипербилирубинемия

новорожденного

Рис. 9-44. Причины гепатомегалии у детей старшего возраста

— застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности;

— заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз);

— многие инфекционные заболевания и глистные инвазии;

— неинфекционные заболевания;

— амилоидоз.

Увеличение печени часто сопровождается повышением плотности ее нижнего края. При острых и реактивных гепатитах выявляют болезненность нижнего края печени. При опухолевом поражении, эхинококкозе, циррозе печени нижний край неровный и плотный. Плотный, твердый край печени вплоть до каменистости наблюдают при циррозе. Поверхность печени при этом неровная. Плотная печень характерна и для неопластических процессов. Гладкая, ровная, мягковатая резко болезненная при паль-

Рис. 9-45. Причины спленомегалии у детей

пации печень с закругленным краем — при остром застое крови (сердечнососудистая недостаточность), а также при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы и внутрипеченочных желчных путей.

Для начальной стадии болезни печени (в том числе болезни Боткина) характерно острое увеличение размеров. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах, пальпировать ее не удается.

При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещен вниз; при метеоризме, асците — вверх (размеры печени при этом не изменены). Исчезновение печеночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Спленомегалия

Патологические изменения селезенки могут быть выражены в ее увеличении или усилении функции, в отложении различных веществ, а также в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия (рис. 9-45) сопровождает многие заболевания (инфекционные, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезеночной вены, инфаркт селезенки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.).