Семиотика поражения иммунной системы

Выделяют три типа нарушений в иммунной системе.

• Количественная, или функциональная, недостаточность одного из звеньев иммунной системы (первичные и вторичные иммунодефициты).

• Нарушение в распознавании собственных антигенов (аутоиммунные заболевания).

• Гиперреактивный иммунный ответ (аллергические реакции).

Первичные иммунодефицитные состояния

• Больным с первичным дефектом Т-клеточного звена иммунитета свойственна склонность к грибковым инфекциям (хронические и рецидивирующие кандидозы кожи и слизистых оболочек), бактериальным внутриклеточным инфекциям (туберкулез, сальмонеллез), вирусным инфекциям, тяжелые системные реакции в ответ на вакцинацию живыми вакцинами.

• Больные с первичной недостаточностью гуморального иммунитета подвержены тяжелым бактериальным инфекциям дыхательных путей и кожи, вызванным условно патогенной флорой.

Наиболее тяжело протекают комбинированные иммунодефициты (табл.

	Таблица 13-4. Первичные иммунодефициты Название Генетический дефект Возраст дебюта Клиническая картина Патогенез Дополнительные признаки Преимущественный дефект продукции антител Агаммаглобулине- мия, Х-сцепленная (болезнь Брутона) Xq22 6-9 мес Синуситы, пневмонии, менингиты Блок дифференцировки В-лимфоцитов Лимфоидная гипоплазия Общий вариабельный иммунодефицит Аутосомный, рецессивный и доминантный 2—3-є десятилетие Синуситы, бронхиты, пневмонии, хроническая диарея Блок дифференцировки В-лимфоцитов Аутоиммунные заболевания, СКВ, ювенильный ревматоидный артрит, опухоли Транзиторная ги погаммаглобу- линемия новорожденных 3—7 мес Рецидивирующие вирусные и гнойные бактериальные инфекции Замедленная дифферен- цировка Т- и В-лимфо- цитов Семейные иммунодефициты Селективный дефицит IgA Х-сцеплен- ный, рецессивный Любой Синуситы, легочные инфекции Снижение продукции IgA Дефицит IgG, общий вариабельный иммунодефицит Дефицит IgG: IgG2 (+lgA), lgG4, IgG2+IgG3 Аутосомно- рецессивный (2р11) Любой Рецидивирующие синуситы,бронхо- эктазы Снижение продукции IgG СД типа 1, СКВ Дефицит IgM Аутосомно- рецессивный Первый год Кишечные, бронхо-легочные инфекции, синуситы Нарушение взаимодействия Т-хелперов и В-лимфоцитов Болезнь Уиппла, энтериты, лимфоидная гиперплазия Гипер-^М-синд- ром Х-сцеплен- ный, рецессивный Первый год Пиогенные, оппортунистические инфекции Pneumocystis carinii Нет экспрессии CD40 на В-лимфоцитах и CD40- лигандов на Т-лимфо- цитах Нейтропения,увеличение лимфоузлов, инфильтрация плазматическими клетками

	Название Генетический дефект Возраст дебюта Клиническая картина Патогенез Дополнительные признаки Лимфопролиферативный синдром, Х-сцепленный Х-сцеплен- ный (Xq25) Любой Неспособоность отвечать на инфицирование, вирусом Эпстайна-Барр Блокирование белка, контролирующего пролиферацию Т-лимфоцитов Инфекционный мононуклеоз. Гипогаммагло- булинемия в сочетании с апластической анемией Дефект клеточного иммунитета Хронический с л изисто - кож н ы й кандидоз Аутосомно- рецессивный 3—5 лет Кандидозы кожи, ногтей, слизистых оболочек Не известен Аутоиммунные эндо- кринопатии Синдром «коротконогих карликов» Аутосомно- рецессивный (9р 13.21) С рождения Клиническая картина вариабельна Не известен Метафизальная дисплазия, короткие конечности Синдром Ди Джорджи 22ql 1.2 Ранний возраст Рецидивирующие гнойные инфекции (пневмонии, отиты, синуситы) Дефицит Т-лимфоцитов Гипопаратиреоидизм, аномалии дуги аорты, микрогнатия,гипертелоризм Множественные комбинированные иммунодефициты Сцепленный с X- хромосомой Аутосомно- рецессивный (Xql 3.1) 1—3 мес Кандидозы; бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции; тяжелые диареи Нарушение кодирования рецептора для интерлейкина-2, снижение количества Т-клеток Недостаточность аденозиндезами- назы Аутосомно- рецессивный (20ql3.ll) 1—3 мес Упорные кандидозы, бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции Дефект генов, контролирующих синтез ферментов деградации пуринов; снижение числа Т-лимфоцитов Рахитоподобные деформации скелета. Остеохондральная дисплазия Дефект экспрессии молекул HLA I (синдром «голых лимфоцитов») Аутосомно- рецессивный Первое десятилетие Хронические бронхолегоч н ые инфекции Отсутствие экспрессии HLA класса I на поверхности Т- и В-лимфо- цитов

	Название Генетический дефект Возраст дебюта Клиническая картина Патогенез Дополнительные признаки Дефект экспрессии молекул HLA II (синдром «голых лимфоцитов») Аутосомно- рецессивный Ранний возраст Хроническая диарея, бронхолегочные инфекции Отсутствие экспрессии HLA класса II на поверхности Т- и В-лимфо- цитов Клеточный иммунодефицит с нормальным содержанием Ig (синдром Незелова) Ранний возраст Герпетическая инфекция,хронические бронхолегочные инфекции, инфекции мочевыводящих путей Уменьшение числа CD4 и CD8 лимфоцитов Нарушение гистологической структуры тимуса, лимфоидных фолликулов, лимфоузлов Атаксия—телеангиоэктазия llq22.3 Ранний возраст Телеангиоэктазии кожи и конъюнктивы, прогрессирующая атаксия с дегенерацией клеток Пуркинье Нарушение кодирования фосфатидилинози- толкиназы-3, снижение уровня IgA, IgG2, IgE, дисфункция Т-лимфо- цитов Лимфомы, лейкемии, сд Синдром Вискотта—Олдрича Х-сцеп- ленный (Хр 11.22) Ранний возраст Тромбоцитопения, экзема, склонность к лимфопролиферативным заболеваниям Мутация гена р53 Повышение уровня IgE и IgA, снижение уровня IgM, снижение ответа на полисахаридные антигены, выраженная тромбоцитопения, оппортунистические инфекции Гипер-1§Е-синд- ром Аутосомно- доминанат- ный Любой Кожные и легочные абсцессы, грибковые инфекции, атопический дерматит Не известен Нарушение прорезывания молочных зубов, частые переломы, снижение гуморального иммунитета при почти нормальном уровне Ig

Клиническая характеристика первичных иммунодефицитов

• Недостаточность количества и функции Т-лимфоцитов.

—Рецидивирующие инфекции, вызываемые низковирулентной и оппортунистической флорой (грибы, микобактерии, вирусы, простейшие).

—Задержка роста, мальабсорбция, диарея.

—Фатальные инфекции при вакцинации бациллами Кальметта- Герена, живыми вирусными вакцинами.

- Высокий риск развития опухолей.

- Анергия.

• Недостаточность количества и функции В-лимфоцитов.

—Рецидивирующие гнойные инфекции внеклеточными капсульными микроорганизмами (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки).

—Рецидивирующие гнойные отиты, синуситы, пневмонии, бронхо- эктазы.

—Частые грибковые и вирусные инфекции.

—Снижение уровня Ig в сыворотке и секретах.

• Нарушения в системе комплемента.

—Рецидивирующие бактериальные инфекции.

—Необычайно высокая чувствительность к гонококкам и менингококкам.

—Тяжелые рецидивирующие кожные и респираторные инфекции.

—Высокий риск развития аутоиммунных заболеваний.

• Недостаточность количества и функции нейтрофилов.

—Рецидивирующие бактериальные и грибковые кожные инфекции.

—Подкожные абсцессы, гнойные лимфадениты, абсцессы селезенки.

—Остеомиелиты.

—Гнойные инфекции дыхательных путей.

Вторичные иммунодефицитные состояния

Вторичные иммунодефициты обусловлены патологическими процессами, развивающимися вне лимфоидной ткани.

• Дистрофии, авитаминозы.

• Вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).

• Бактериальные, грибковые инфекции (кандидоз).

• Злокачественные новообразования.

• Патологические процессы с потерей белка (нефротический синдром, обширные ожоги, экссудативные энтеропатии).

• Тяжелые хирургические вмешательства.

• Радиация, химиотерапия, кортикостероидная и цитостатическая терапия.

• Чрезмерные физические нагрузки, стрессы.

• Синдром приобретенного иммунодефицита.

Недостаточность системы комплемента

Нарушения в системе комплемента предопределяют развитие у пациента возвратных инфекций, аутоиммунных заболеваний, ангионевротического отека (табл. 13-5).

Таблица 13-5.

Этиология

• Нарушение функции костного мозга (лекарственные воздействия, радиация, химические агенты, наследственные факторы, инфекции, опухоли, болезни накопления).

• Нарушение созревания нейтрофилов (дефицит фолиевой кислоты, витамина В,2, болезни накопления lb типа, синдром Швахмана— Даймонда, циклическая нейтропения).

• Внесосудистые механизмы нейтропении — повышение потребления (тяжелые инфекции, анафилаксия), деструкция (антитела к нейтрофилам, гиперспленизм).

• Внутрисосудистые механизмы нейтропении — деструкция (неонатальные изоиммунные, аутоиммунные нейтропении).

• Нарушения фагоцитоза, связанные с дефектом адгезии нейтрофилов. В норме лейкоциты вдоль эндотелия мигрируют в зону воспаления путем взаимодействия с мембранными протеинами — интегринами, селектинами и молекулами адгезии. Выделяют два типа нарушений миграции. I тип — нарушение функции р$?-интегрина CD18. У новорожденных нарушается миграция лейкоцитов в зону пупочного кольца, что ведет к омфалиту и сепсису. II тип — нарушение способности лейкоцитов мигрировать сквозь сосудистую стенку.

—Хроническая гранулематозная болезнь. Нейтрофилы (из-за нарушений ферментативных функций) утрачивают способность к внутриклеточному перевариванию бактерий. Больные сверхчувствительны к золотистому стафилококку, грамотрицательным бактериям (сальмонеллам, клебсиеллам, кишечной палочке). Сходные механизмы характерны и для тяжелого дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, участвующей в ферментативных реакциях превращения кислорода в супероксид. В клинической картине: лимфаденопатия, гипергамма- глобулинемия, хроническая диарея, дерматиты, абсцессы. Возможно развитие бронхоэктазов, хронической инфекции мочевыводящих путей. Гранулемы могут вызвать обструкцию мочеточников.

—Синдром Шедиака—Хигаси — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутацией генов, ответственных за синтез цитоплазматического протеина (CHS1). Предполагают, что он участвует в образовании гранул лейкоцитов. В лейкоцитах, лимфоцитах, тромбоцитах, меланоцитах больных присутствуют гигантские гранулы. Характерен частичный альбинизм, сверхчувствительность к стрептококкам и стафилококкам.