Провокационные тесты

В настоящее время данные тесты являются решающими в постановке диагноза, поскольку направлены на подтверждение клинической значимости пищевой аллергии. Применяют их при расхождении данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб.

У положительные данные анамнеза при отрицательных результатах других исследований.

Противопоказания для проведения провокационных тестов:

У наличие в анамнезе тяжелых системных, анафилактических реакций;

У результат прик-теста более 5 мм;

У обострение любого заболевания;

У прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, антигистаминные препараты, системные стероиды в суточной дозе

>5мг);

У беременность.

Виды провокационных тестов

В зависимости от способа введения аллергена различают открытый, закрытый (слепой) и двойной слепой метод проведения провокационных проб.

Открытый провокационный тест - когда и пациент, и врач знают какой продукт тестируется (продукт дается в неизмененном виде).

Одинарный слепой провокационный тест - когда только врач знает, какой продукт тестируется (продукт дается в завуалированном виде).

Двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест (ДСПКПТ) - когда ни пациент, ни врач не знают, что в данный момент тестируется.

Экспертами Немецкого общества аллергологии и иммунологии, а в России - Ассоциацией детских аллергологов-иммунологов разработаны документы о стандартизации оральных провокационных тестов [134, 40]. Метод применяется только в специализированных клиниках при достижении полной или частичной клинической ремиссии, поскольку его проведение сопряжено с риском развития анафилаксии. Провокационные пробы проводятся детям любого возраста. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то кормящей матери перед провокационным тестом следует назначать диету с элиминацией тестируемого продукта.

Для проведения провокационных проб необходимо соблюдение следующих условий:

У письменное согласие родителей на проведение данного теста;

У элиминационная диета на 7-14 с исключением подозреваемых продуктов;

У отмена антигистаминных препаратов за 7-10 дней до проведения теста, в зависимости от препарата, а также минимизация по возможности других лекарственных препаратов;

У должна быть достигнута стабильная ремиссия заболевания;

У отсутствие острых симптомов болезни в день исследования;

У тест должен проводиться натощак.

У плацебо не должно отличаться от тестируемого продукта.

Методы проведения провокационных тестов

При диагностике пищевой аллергии используют сублингвальные, оральные и/или интрагастральные способы введения пищевых аллергенов. Исследование начинают с дозы, не способной вызвать обострение и постепенно увеличивают (удваивают через 15-30 минут, либо через больший временной интервал при замедленных реакциях) до получения убедительных симптомов болезни или до общей рекомендуемой дозы (810 гр сухого вещества). При двойном слепом плацебо-контролируемом методе аллергены предпочтительней давать в жидком виде. При этом могут применяться как жидкие натуральные продукты (или которые могут растворяться, как порошок), так и лиофилизированные продукты, помещенные в желатиновую капсулу.

Выбор тестируемых продуктов, схемы проведения провокационного теста проводится с учетом клинических проявлений, степени сенсибилизации. Последовательность введения провоцируемых продуктов должна зависеть от: питательно-физиологической ценности продукта; данных результатов аллергологического обследования; индивидуальных привычек питания пациента. Рекомендуемая схема последовательности включения продуктов при проведении провокационных проб [134]:

У коровье молоко;

У куриное яйцо;

У продукты пшеницы;

У овощи (картофель, морковь и т.д.);

У фрукты (бананы, вишня);

У другие сорта мяса;

У приправы, орехи.

Европейской Академией Аллергологии и Клинической иммунологии рекомендовано использование стартовых доз при проведении провокационных проб:

У молоко - 0,1 мл;

У яйцо - 1 мг;

У пшеница - 100 мг;

У арахис - 0,1 мг;

У соя - 1 мг;

У треска - 5 мг.

Обязательным условием при проведении провокационных тестов является ведение протокола исследования, в котором отражается: оценка развившихся общих или местных реакций; время появления симптомов после исследования; количество использованного продукта, вызвавшего обострение симптомов; любые критерии оценки для выявления признаков положительной реакции; терапевтические вмешательства, используемые в любой период исследования.

Для оценки провокаций рекомендуется использовать следующие критерии: субъективные и объективные симптомы; контроль пульса и артериального давления (проба Кока) - до провокации и в течение 1,5 часов каждые 30 минут после провокации; подсчет лейкоцитов и тромбоцитов в крови - проба Видаля-Вогана; пикфлоуметрия, спирометрия у больных обструктивными болезнями; риноманометрия у больных ринитом; стандартизованные шкалы (SCORAD) - у больных атопическим дерматитом; эндоскопический контроль.

В отношении других критериев оценки высказываются более осторожные мнения. Например, предлагается оценивать количество эозинофилов в крови (после клинической реакции их количество падает на 50%) и концентрацию «эозинофильного катионного протеина» (после клинической реакции его концентрация увеличивается на 50%).

Оценка результатов исследования: тест отрицательный, если отсутствуют симптомы обострения заболевания в течение 4-6часов при немедленных реакциях, либо 3-4 суток при замедленных реакциях; тест положительный, если сопровождается появлением системных или объективных симптомов; тест сомнительный, если сопровождается появлением субъективных симптомов, что диктует необходимость повторного тестирования; отрицательный двойной слепой провокационный тест должен быть подтвержден открытым провокационным тестом.

Нагрузочные тесты проводятся при пищевой  аллергии

замедленного типа сроком от 10 до 60 дней из расчета 10 гр/кг веса ребенка. Условия для проведения нагрузочных тестов соответствуют условиям при  проведении провокационных тестов.  Обострение заболевания в течение указанного промежутка времени является подтверждением причинной значимости аллергена. В таком случае больному назначается элиминационная диета.

Интрагастральные провокационные тесты проводятся в специализированных стационарах или эндоскопических центрах. Впервые Reimanom и Ringom (1985 г) было предложено проведение интраеюнальных провокационных проб с целью предотвращения системных реакций во время проведения проб. Оценка теста проводится по развитию местной реакции при аппликации аллергена. Метод является высокочувствительным (91%) и показан при сомнительных случаях аллергии к пищевым продуктам. Но и при данном методе провокаций не исключается возможность возникновения общих реакций (например, бронхоспазм и крапивница). Поэтому для обеспечения безопасности метода обязательно соблюдение общепринятых мер, требуемых при проведении провокационных проб.

Данный метод диагностики пищевой аллергии является достаточно трудоемким для врача и обременительным для пациента. Но, в конечном счете, проведение провокационных проб оправданно, так как они являются надежными, высокоэффективными методами диагностики пищевой аллергии, позволяющими выявить полный спектр причинно-значимых и перекрестно-реагирующих аллергенов. Это, с одной стороны, позволяет полностью исключить поступление всех «виновных» аллергенов, что способствует улучшению течения заболевания или его ремиссии. С другой стороны, избежать необоснованного исключения из рациона питания ребенка переносимых пищевых продуктов, что позволяет значительно повысить качество жизни больного пищевой аллергией.