Перегрузка объемом и давлением

Повышение внутрижелудочкового давления и гипертрофия миокарда возникают, если для поддержания необходимого минутного объема сердце должно преодолевать повышенное сопротивление.

ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков: увеличение амплитуды комплексов QRS, отклонение основного вектора комплекса QRS в направлении перегруженного отдела сердца и как следствие — изменения реполяризации. Перегрузка объемом предсердий проявляется в подчеркнутой соответствующей частью зубца Р характерной формы при перегрузке правого или левого предсердия.

Перегрузка объемом (диастолическая перегрузка) вследствие больших объемов рециркуляции (при пороках с шунтами) или регургитации (недостаточность атриовентрикулярных или полулунных клапанов) приводит к эксцентрической гипертрофии с дилатацией пораженного отдела сердца и соответствующим признакам перегрузки объемом на ЭКГ: удлинению распространения возбуждения и увеличению амплитуды зубцов в определенных областях миокарда.

Диагностика гипертрофии по данным ЭКГ вследствие морфологических и гемодинамических особенностей у новорожденных и детей до 1 года затруднена. Она во многом основана на отклонении амплитуды зубца Р и комплексов QRS от возрастной нормы, и в особенности соотношения RS в определенных отведениях.

Технические особенности регистрации ЭКГ оказывают выраженное влияние на амплитуду RS (Garson, 1987). Критерии нормы, используемые в диагностике гипертрофии, зависят от соответствующей частоты дискретизации — «sampling-rate» в Гц (Rijbeek et al., 2001). Ранее используемые нормальные значения по Davignon et al. (1979) разработаны с относительно низкой частотой дискретизации 333 Гц, в то время как используемые сегодня более высокие частоты для оцифровки ЭКГ-сигналов (1200 Пд) позволяют получать более точные значения амплитуд комплексов QRS. Диагностика гипертрофии, основанная на амплитудах, должна это учитывать (Dickinson, 2005). Кроме того, было доказано, что в юношеском возрасте существуют половые различия амплитуд комплексов QRS в грудных отведениях (более низкие у девочек и более высокие у мальчиков; Rijbeek, 2001). Даже небольшие смещения электродов у одного и того же больного могут вызывать значительные изменения амплитуды и RS-соотношения. Таким образом, необходимо критически подходить к оценке нормальных значений и соотношений RS, а диагностика гипертрофии не должна основываться исключительно на отклонениях амплитуд (Garson, 1998; Apitz, 2002).

Компьютерная диагностика гипертрофии работает с такими же погрешностями, так называемыми «возрастными нормами». В 2005 г. появились

v9 v,

Рис.

подтвержденные данные, что в результате использования данного метода оценки, с одной стороны, можно пропустить патологию ЭКГ, с другой — регистрируются несуществующие аномалии (Dickinson, 2005).

Ошибочной может быть диагностика гипертрофии методом амплитуд при сложных врожденных пороках сердца. Распространение ЭКГ-сигналов на грудную стенку и регистрация их с помощью электродов возможны благодаря жидкости в полостях (предсердиях или желудочках), которая является проводником. Если количество ее незначительно или вообще отсутствует, на ЭКГ нет признаков гипертрофии миокарда даже при ее тяжелой степени, как, например, при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, так как преимущественно регистрируются потенциалы с левого желудочка.

Кроме того, для гипертрофии правого и левого желудочка ЭКГ-диагностика имеет абсолютно разную информативность. Гипертрофию правого желудочка в периоде новорожденности и у детей младшего возраста диагностируют значительно хуже, чем левого. С поворотом вектора вправо у более старших детей возникает инверсия нормальных соотношений — преобладание левого желудочка и поэтому гипертрофию правого желудочка легко диагностируют по данным ЭКГ. Гипертрофия левого желудочка, напротив, у детей более старшего возраста приводит к усилению физиологического преобладания левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в левых грудных и зубца S в правых грудных отведениях) и поэтому ее трудно дифференцировать от нормальных данных (рис. 4-1).