Перегрузка давлением левого предсердия

ЭКГ-критерии. Двугорбый или зазубренный зубец Р, отклонение основного вектора влево и кзади, часто проксимально, более всего выражено в I, II, aVL. В правых грудных отведениях, иногда в III двухфазный Р: за начальным низкоамплитудным фрагментом следует широкий отрицательный фрагмент.

Рис. 4-4. ЭКГ 19-летней больной с дефектом межжелудочковой перегородки, стойкой легочной гипертензией и праволевым сбросом (синдром Эйзенменгера). Резкое отклонение электрической оси вправо, выраженная гипертрофия правого желудочка, зубец Рв I широкий и зазубренный, в II двугорбый с высокой начальной частью, в V, зубец Р двухфазный, в V6 расширен и аналогично в отведении I зазубрен. Зубец Рсостоит из двух частей: Рpulmonale и Р mitrale, то есть Р biatriale.

Распространенность. Выраженная перегрузка давлением левого желудочка (аортальный стеноз тяжелой степени, гипертрофическая кардиомиопатия), митральный стеноз (в детском возрасте встречается редко).

Перегрузка объемом левого предсердия

ЭКГ-критерии.

я Длительность зубца Р >0,08 с у грудных детей и >0,01 с у детей дошкольного возраста. Дифференциальная диагностика. Внутрижелудочковые нарушения проведения возбуждения вследствие воспалительных, ишемических или фи- бротических процессов в миокарде предсердий.

Распространенность. Гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана, пороки с выраженной перегрузкой объемом левого предсердия (открытый артериальный проток, дефект желудочковой перегородки больших размеров, рис. 4-5).

ЭКГ-критерии. Сочетание Р pulmonale и Р mitrale.

я Двугорбый зубец Р с подчеркнутой начальной частью, наиболее выражен в отведении III, aVF.

Рис. 4-5. Выраженный Р mitrale у 9-летней девочки с недостаточностью митрального клапана тяжелой степени. Отведение II: двугорбый зубец Р с высокой амплитудой второй вершины. Отведение V,: расширенный, двугорбый подчеркнуто отрицательный зубец Р.

Рис. 4-6. Р biatrialey 8-летней девочки с единственным желудочком и недостаточностью АВ-клапана тяжелой степени, перегрузкой обоих предсердий. Отведения II и V;: двугорбый зубец Рс подчеркнутым начальным отделом (Рpulmonale), удлинение времени АВ-проведения (АВ-блокада I степени).

■ В правых грудных отведениях зубец Р часто двухфазный и высокоамплитудный, причем первая и вторая части одинаковой амплитуды (рис. 4-6).

Гипертрофия желудочков Формы гипертрофии

Критерии гипертрофии складываются из основного вектора во фронтальной (отведения от конечностей) и горизонтальной (PS-соотношение в отведениях от конечностей) плоскостях, из амплитуд зубцов Q, R и S и изменений реполяризации. Косвенные признаки гипертрофии желудочков можно получить из признаков сопутствующей гипертрофии предсердий.

Примечание. Основной вектор отклонен по направлению к желудочку с наибольшей массой миокарда, но отражает электрические процессы во всем миокарде.

При нормальном положении электрической оси сердца и нормальных анатомических соотношениях желудочков в правых грудных отведениях (Vr4, Vr3, Vx и V2) вектор направлен кпереди направо и кверху, в то время как в левых грудных отведениях V5 и V6 вектор направлен влево, вниз и кзади. Длина вектора в системе координат отведений тем больше, чем больше его направление совпадает с соответствующей осью отведения (рис.

Ш Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия сопротивления (систолическая перегрузка)

Распространенность. При стенозе легочной артерии, тетраде Фалло, транспозиции магистральных сосудов, сложных пороках сердца с гипертрофией расположенных кпереди желудочков (рис. 4-9, А). ЭКГ-критерии. Отклонение электрической оси вправо в отведениях от конечностей у детей старше 3 мес. Дифференциальная диагностика у подростков и взрослых: блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. В правых грудных отведениях высокоамплитудный, узкий зубец R, qR-форма указывает на систолическое давление в правом желудочке свыше 70 мм рт.ст. Дифференциальная диагностика: инверсия положения желудочков (врожденная

-30°

±180‘ style="width:118pt;min-height:-1pt;border:0.3pt none #000000;margin:0pt 5pt 0pt 5pt;padding:1pt 4pt 1pt 4pt;">

+ 1 20° +60»

+ 90°

Гипертрофия

левого желудочка

Гипертрофия

обоих

желудочков

Тип «перегрузка сопротивлением» (систолическая перегрузка)

Гипертрофия при перегрузке объемом (диастолическая перегрузка)

Тип «перегрузка сопротивлением» (систолическая перегрузка)

Гипертрофия при перегрузке объемом (диастолическая перегрузка)

V,

Рис. 4-8. Схематическое изображение ЭКГ при перегрузке давлением и объемом правого и левого желудочков, а также бивентрикулярная гипертрофия в сопоставлении с наиболее частыми вариантами положения электрической оси сердца.

Дискордантное отклонение электрической оси вправо

Вертикальное

положение

электрической

оси

Необязательно дис корда нтное отклонение оси влево

Электрическая ось не отклонена/ расположена вертикально

Вертикальное положение оси

V3

V4

V,

v2

v3

Рис.

корригированная транспозиция магистральных сосудов), предвозбуждение желудочков. Глубокие, узкие зубцы S в левых грудных отведениях. Дифференциальная диагностика: выраженная гипертрофия заднебазальных отделов левого желудочка. Положительный зубец Т в Vj у детей старше 1 нед и до 12 лет.

Примечание. Данный признак наиболее важен и означает значительное повышение давления в правом желудочке. Инверсия зубца Т и выпуклая депрессия сегмента STв правых грудных отведениях указывают на перегрузку давлением правого желудочка тяжелой степени, так называемый «strainpattern».

и Косвенный критерий — Рpulmonale.