<<
>>

ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ ГИДРОНЕФРОЗ

Врожденный гидронефроз - стойкая нарастающая дилатация чашечнолоханочной системы и атрофия почечной паренхимы, обусловленные препятствием в пиелоуретеральном отделе мочеточника и нарушением кровоснабжения почки.

Гидронефроз может быть односторонним, двусторонним, перемежающимся, гигантским; встречается чаще у мальчиков и с левой стороны.

Это один из наиболее частых пороков развития мочеточника, имеющий следующие причины:

а) врожденный стеноз проксимального отдела мочеточника (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров) или множественный стеноз;

б) аберрантный сосуд;

в) высокое отхождение мочеточника от лоханки;

г) врожденные периуретеральные спайки;

д) клапан мочеточника;

е) нейромышечная дисплазия.

Нарушение оттока мочи из почки приводит к повышению внутрилоханочного давления, постепенному увеличению полостной системы почки от пиелоэктазии до выраженного расширения и деформации чашечно-лоханочной системы, возникновению внутрипочечных тубулярных, пиеловенозных или пиелолимфатических рефлюксов, нарушению кровоснабжения (ишемии), постепенной атрофии почечной паренхимы.

В подавляющем большинстве случаев присоединяется хронический рецидивирующий пиелонефрит, усугубляя и ускоряя дегенеративные процессы в почечной ткани. Степень атрофии паренхимы во многом зависит от характера лоханки (внутрипочечная или внепочечная - при внутрипочечной лоханке атрофия наступает быстрее) и степени обструкции мочеточника.

Клинически гидронефроз не имеет патогномоничных симптомов и проявляет себя болевым синдромом разной степени выраженности: от незначительных до приступов почечной колики (при перемежающемся гидронефрозе), наличием пальпируемой почки и признаками хронического рецидивирующего пиелонефрита, одним из проявлений которого является стойкая лейкоцитурия или пиурия с бактериурией.

Последний фактор нередко является основной причиной обращения ребенка к урологу. Иногда отмечается гематурия, обусловленная надрывом форниксов в результате острого нарушения оттока мочи и возникновения почечной колики.

Диагностика

• Ультразвуковое сканирование почек - определяют увеличенную почку, расширение коллекторной системы почки разной степени выраженности (от пиелоэктазии до тяжелой пиелокаликоэктазии), истончение почечной паренхимы (иногда до полного ее отсутствия); мочеточник не визуализируется; для уточнения наличия органической обструкции пиелоуретерального сегмента особенно при пиелоэктазии выполняют диуретическую пробу (с лазиксом); значительное увеличение лоханки и задержка ее опорожнения свидетельствуют о наличии препятствия, требующего хирургического лечения; при пренатальной диагностике выявляют пузырно -независимую пиелоэктазию, сочетающуюся с разной степенью выраженности атрофией почечной паренхимы

• Экскреторная урография - определяют расширение лоханки или чашечнолоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках и лоханке; иногда функция почки отсутствует и чашечнолоханочная система вообще не контрастируется при выполнении отсроченных снимков; при пиелоэктазии для уточнения наличия органического препятствия в пиелоуретеральном сегменте выполняют экскреторную урографию в сочетании с диуретической пробой

• Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить функциональное состояние почки и степень ее сохранности

• Допплерография - при дуплексном исследовании (с цветным картированием) определяют диаметр почечных сосудов, наличие или отсутствие аберрантного сосуда, характер нарушения кровоснабжения в почечной паренхиме

• Микционная цистоуретрография - выполняют под ЭОП при наличии сочетания гидронефроза с дилатацией мочеточника

• Восходящая уретеропиелография (под ЭОП) - определяют анатомическое состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника (применяется редко, по жестким показаниям, только в случаях выявления дилатации мочеточника, дополнительных зон стеноза, при нефункционирующей почке)

Пренатальное диагностирование проводят во втором и третьем триместрах беременности, когда отчетливо видно расширение полостной системы почек при наличии обструкции в пиелоуретеральном сегменте.

Антенатальное выявление степени и сроков возникновения расширения полостной системы почек очень важно с точки зрения прогноза функционирования дисплазированной почечной паренхимы. Продолжительная обструкция, наиболее часто развивающаяся в периоде раннего нефроногенеза, может вызвать непоправимые повреждения почки, которые проявляются в виде дисплазии и вторичной дегенерации почечной паренхимы и обуславливают плохой функциональный прогноз. Пиелоэктазии плода, зависимые от размеров мочевого пузыря, и пиелоэктазии плода, не зависимые от его размеров, укладываются в категории функциональной и органической обструкции различных уровней мочевыводящего тракта. При таком подходе однократно измеренный передне-задний размер лоханки является заведомо недостоверным и не может иметь значимой прогностической ценности. Поэтому, дифференцируя пиелоэктазии плода по принципу зависимости от наполняемости мочевого пузыря, становится возможным разделение характера уродинамической обструкции, вызвавшей расширение верхних мочевых путей, на органическую и функциональную. Функциональный принцип в оценке пренатальной пиелоэктазии плода позволяет дифференцировать варианты уродинамической обструкции и выявлять органический характер данного состояния в случаях, когда величина пиелоэктазии не изменялась в зависимости от наполнения или опорожнения мочевого пузыря. Стабильность размеров расширенной лоханки или лоханки и мочеточника в зависимости от фазы наполнения мочевого пузыря позволили назвать данную группу пузырнонезависимыми пиелоэктазиями. При этом размеры расширенной лоханки при измерениях в различные временные промежутки остаются практически неизмененными и варьируют лишь в пределах индивидуальной точности измерений.

Общепринятый принцип оценки степени расширения лоханки по величине передне-заднего размера не отражает истинной степени дилатации лоханки и выраженности повреждения паренхимы. Поэтому используют опыт и классификацию Американского общества фетальных урологов, которые в 1993 г.

предложили классификацию гидронефроза с учетом расширения лоханки, деформации чашечек и степени истончения паренхимы. По данной классификации, степень гидронефроза 0 предполагает отсутствие гидронефроза, гидронефроз 1-й степени - лоханка едва визуализируется, 2-й степени - определяются несколько групп увеличенных чашечек наряду с расширением лоханки, 3-й степени - определяются все группы увеличенных чашечек наряду с расширением лоханки, 4-й - диагностируется расширение всех чашечек наряду с уменьшением толщины паренхимы.

Рис. 63. Пренатальная ультрасонограмма - определяется гидронефротическая трансформация почки у плода 34 нед гестации

Рис. 64. Ультразвуковое изображение расширения полостных систем обеих почек у плода 28 нед гестации с умеренным истончением паренхимы (двусторонний гидронефроз)

Рис. 65. Пренатальная ультрасонограмма - отмечается значительное расширение полостной системы почки шарообразной формы с выраженной атрофией почечной паренхимы

В постнатальном периоде при соответствующем анамнезе в качестве экспресс- диагностики гидронефроза используют ультразвуковое сканирование почек ребенка. При этом определяющим фактором диагностики гидронефроза также является обнаружение расширения полостной системы почек разной формы и степени выраженности, истончение почечной паренхимы и отсутствие дилатации мочеточников.

Рис. 66. Ультрасонограмма: определяется пиелоэктазия с незначительной дилатацией нижних чашечек

Рис.

67. Ультрасонограмма почки: пиелокаликоэктазия

Рис. 68. Ультрасонограмма почки: пиелокаликоэктазия

Рис. 69. Ультрасонограмма почек: типичная картина гидронефроза

Рис. 70. Ультрасонограмма - типичная картина тяжелого гидронефроза с резким расширением чашечно-лоханочной системы и атрофией почечной паренхимы

При умеренной пиелоэктазии в сомнительных или спорных случаях диуретическая нагрузка с лазиксом помогает объективно убедиться в наличии органического препятствия и нарушении оттока мочи. Диуретическая проба используется как при ультразвуковом исследовании, так и при проведении экскреторной урографии.

Рис. 71а

Рис. 71. Экскреторные урограммы: а) пиелокаликоэктазия справа; б)

нарастание пиелокаликоэктазии справа после введения лазикса; слева при отсутствии препятствия на фоне лазикса почка почти полностью освобождается от контрастного вещества

Рис. 71б

Рис. 72а

Рис. 72. Экскреторные урограммы: а) левосторонний гидронефроз;

нарастание дилатации после диуретической нагрузки с лазиксом

б)

Рис.

73б

Рис. 74а

Рис. 74. Экскреторные урограммы: а) двусторонняя пиелоэктазия;

правосторонняя пиелоэктазия, левосторонний гидронефроз

б)

Рис. 75. Отсроченная экскреторная урограмма - имеется резкое расширение чашечно-лоханочной системы справа, мочеточник не визуализируется - типичная картина гидронефроза

В ряде случаев для определения анатомического состояния пиелоуретерального сегмента и протяженности зоны сужения мочеточника выполняют восходящую уретеропиелографию.

Рис. 76. Восходящая уретеропиелограмма слева - определяется протяженное сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

Рис. 77. Восходящая уретеропиелограмма - высокое отхождение мочеточника от лоханки и сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

В тех случаях, когда при экскреторной урографии помимо гидронефротически измененной почки визуализируется несколько дилатированный мочеточник, ребенку необходимо выполнить микционную цистоуретрографию, ибо такая ситуация зачастую обусловлена сопутствующим пузырно-мочеточниковым рефлюксом в данный мочеточник.

Рис. 78. Экскреторная урограмма - левосторонний гидронефроз

rowspan=3>

Рис. 79. Экскреторная урограмма (отсроченные снимки) гидронефроз

левосторонний

Рис. 80. Экскреторная урограмма - правосторонняя пиелокалико- и уретерэктазия, слева функция почки практически отсутствует, однако на отсроченной рентгенограмме имеется некоторое усиление контрастности неопределенной формы и размеров

Рис. 84. Макропрепарат удаленной нефункционирующей гидронефротически измененной почки, в которой практически отсутствует паренхима, видна эмбриональная дольчатость и огромная лоханка внепочечного типа

Рис. 85. Фотоснимки во время операции по поводу врожденного гидронефроза: видны резко расширенные почечные лоханки и суженные пиелоуретеральные отделы мочеточников (см. цветную вклейку)

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Атлас по детской урологии1.2009. 2009

Еще по теме ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ ГИДРОНЕФРОЗ:

  1. ГИДРОНЕФРОЗ
  2. ОБСТРУКТИВНЫЙ мегауретер
  3. Хронический обструктивный бронхит
  4. ОБСТРУКТИВНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
  5. Постренальная (обструктивная) ОПП
  6. Декомпенсация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
  7. Р. В. Бузунов, С. А. Черкасова. КУРС НА ТИШИНУ.Как лечить храп и синдром обструктивного апноэ сна.Москва.2016, 2016
  8. Бузунов Р.В., Черкасова C.А.. Курс на тишину. Как лечить храп и синдром обструктивного апноэ сна. Авторское. Москва2016, 2016
  9. Программа применения апифитопродукции при хроническом обструктивном бронхите. Хронический бронхит, обострение
  10. ЛИТЕРАТУРА
  11. КАОЛИНОЗ
  12. Лабораторные показатели
  13. ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ
  14. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ