МУКОПОЛИСАХАРИДОЗ, ТИП I

Синонимы: недостаточность фермента лизосомной a-L- идуронидазы, синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе.

МПС, тип I — аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее в результате снижения активности лизосомной a-L- идуронидазы.

Коды по МКБ-10 E76. Нарушения обмена гликозаминогликанов. E76.0. Мукополисахаридоз, тип I.

Эпидемиология

МПС I — панэтническое заболевание с частотой встречаемости в популяции в среднем 1 на 90 000 живых новорожденных.

Глава 52 • Мукополисахаридозы 701

Классификация

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов заболевания различают три формы МПС I: синдром Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе.

Этиология

МПС I — аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее в результате мутаций в структурном гене лизосомной a-L- идуронидазы.

Ген a-L-идуронидазы — IDUA — расположен на коротком плече хромосомы 4 в локусе 4р16.3.

Патогенез

Фермент a-L-идуронидаза участвует в метаболизме двух ГАГ — дерматансульфата и гепарансульфата, которые накапливаются повсеместно: в хрящах, сухожилиях, надкостнице, эндокарде и сосудистой стенке, печени, селезенке и нервной ткани.

Клиническая картина Мукополисахаридоз, тип IH (синдром Гурлер)

У больных с синдромом Гурлер первые клинические признаки заболевания возникают на первом году жизни.

702 Глава 52 •Мукополисахаридозы

симптомы — снижение интеллекта, задержка речевого развития, изменения мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, поражение черепных нервов, комбинированная кондуктивная и нейросенсорная тугоухость. Прогрессирующая вентрикуло- мегалия часто приводит к развитию сообщающейся гидроцефалии. К концу первого и в начале второго года жизни возникают шумы в сердце, позднее формируются приобретенные аортальные и митральные пороки сердца. К концу второго года жизни диагностируют гепатоспленомегалию и характерные скелетные нарушения по типу множественного дизостоза: короткую шею, задержку роста, тотальную платиспондилию, поясничный гибус, тугоподвижность мелких и крупных суставов, дисплазию тазобедренных суставов, вальгусную деформацию суставов, изменение со стороны кистей по типу «когтистой лапы» (рис. 52.2), деформацию грудной клетки в виде бочко- или колоколообразной. Часто наблюдают прогрессирующее помутнение роговицы, мегалокорнеа, глаукому, застойные диски зрительных нервов и/ или их частичную атрофию.

Мукополисахаридоз, тип I-H/S (синдром Гурлер-Шейе)

Клинический фенотип синдрома Гурлер-Шейе занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе. Для него характерны медленно прогрессирующие нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, легкое снижение интеллекта или отсутствие такового. Заболевание обычно дебютирует в возрасте 2-4 лет.

Мукополисахаридоз, тип IS (синдром Шейе)

Синдром Шейе — наиболее мягкий по течению заболевания среди других форм МПС I. Для него характерны тугоподвиж- ность суставов, аортальные пороки сердца, помутнение роговицы и признаки множественного костного дизостоза. Первые признаки обычно манифестируют в возрасте от 5 до 15 лет. Ведущие клинические симптомы — скелетные нарушения в виде тугопод- вижности суставов с развитием карпального туннельного синдрома. Офтальмологические расстройства включают помутнение роговицы, глаукому и пигментную дегенерацию сетчатки. Нейросенсорная тугоухость — позднее осложнение заболевания. Обструктивный синдром верхних дыхательных путей часто приводит к возникновению апноэ во время сна, что в некоторых случаях требует установления трахеостомы. Миелопатию шейного отдела спинного мозга встречают реже, чем при синдроме Гурлер-Шейе.

Глава 52 • Мукополисахаридозы 703

Рис. 52.2. Признаки заболевания при синдроме Гурлер: а — по типу «когтистой лапы»; б — рентгенограмма кисти; в — деформация ребер по типу «весельных»

в

704 Глава 52 •Мукополисахаридозы

Часто отмечают стеноз аорты с недостаточностью кровообращения и гепатоспленомегалию. Интеллект при данном синдроме не страдает или наблюдают легкие когнитивные нарушения.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Подтверждающая биохимическая диагностика МПС I заключается в определении уровня экскреции гликозаминогликанов мочи и измерении активности лизосомной a-L-идуронидазы.

Функциональные исследования

При рентгенографии у пациентов с синдромом Гурлер обнаруживают типичные признаки множественного костного дизостоза. При МРТ обнаруживают множественные кисты в перивентрику- лярных областях белого вещества головного мозга, мозолистого тела, реже базальных ганглиев, признаки гидроцефалии; в редких случаях — пороки головного мозга в виде лиссэнцефалии, мальформации Денди-Уокера.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят как внутри группы мукополисахаридозов, так и с другими лизосомными болезнями накопления: муколипидозами, галактосиалидозом, сиалидозом, маннозидозом, фукозидозом, GMl-ганглиозидозом.

Лечение

При синдроме Гурлер показана трансплантация костного мозга, которая может кардинально изменить течение заболевания и улучшить его прогноз. Однако эта процедура имеет много осложнений, ее проводят на ранних стадиях заболевания, преимущественно в возрасте до 1,5 лет. В настоящее время создан препарат для ферментозаместительной терапии МПС I — ларонидаза (альдуразим*). Его применяют для лечения экстраневральных нарушений при МПС I. Препарат показан для коррекции мягких форм МПС I (синдроме Гурлер-Шейе и Шейе). Препарат вводят еженедельно внутривенно капельно, медленно в дозе 100 ЕД/кг. Для лечения синдрома Гурлер с выраженными неврологическими осложнениями препарат менее эффективен, поскольку фермент не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Глава 52 • Мукополисахаридозы 705