Физикальное исследование

Общий осмотр включает оценку сознания, тяжести состояния и положения больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отеков.

• Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.

— При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.

— При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает положение полусидя или сидит с опущенными ногами (орто- пноэ).

— При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.

• Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лежа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом.

• Бледность или цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространенным, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледно-голубым, синим, вишневокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

• Пастозность тканей или отеки — признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отеки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются).

• Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребенка в вертикальном положении обычно не видна или видна слабо, при патологии кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен. Возможно выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и в правом подреберье.

• «Барабанные палочки» (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже — ног) и «часовые стекла» (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической недостаточности кровообращения или хронической патологии органовдыхания (рис. 8-5).

* Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При легком нажатии на конец ногтя так, чтобы на его середине осталось небол ь- шое белое пятно, расширяющееся и сужающееся синхронно с пульсом. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.

Диспропорция верхней и нижней половин тела («атлетический» плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца в некоторых случаях можно определить локализацию верхушечного толчка, выявить видимый сердечный толчок и «сердечный горб».

• Верхушечный толчок (пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку) визуально определяется у большинства детей на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет — в четвертом, а у детей старшего возраста — в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.

• Сердечный толчок — разлитая пульсация области сердца, возникающая при ударе по передней стенке грудной клетки не только верхушки, но и стенок желудочков.

• «Сердечный горб» — деформация ребер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Наблюдают, главным образом, у детей младшего возраста вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

• Сглаженность межреберных промежутков может возникать при тяжелом выпотном перикардите.

Осмотр области кровеносных сосудов

При осмотре области периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, ее бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).

При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; коллатеральные вены можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены — на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены — в нижней части живота). Увеличение объема голени или ее отек могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.

Измерение артериального давления

Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребенка.

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок (рис. 8-6). Вначале ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки в области сердца пальцами вдоль межреберных промежутков, затем конечные фаланги пальцев перемещают по направлению к грудине до определения области максимальной пульсации.

Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребенка на бок. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка (табл. 8-4).

Рис. 8-6. Методика определения верхушечного толчка

Верхушечный толчок не всегда удается определить при выпотном перикардите и тяжелом миокардите. Сердечный толчок ощущают всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), обусловленное турбулентным током крови через измененные клапанные отверстия или патологические сообщения, можно определить при пальпации области сердца.

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха (рис.

Пальпация магистральных сосудов

Включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке (рис. 8-76) и над стволом легочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабую пульсацию определяют только в яремной вырезке.

а б Рис. 8-7. Методика определения пульсации: а — в эпигастральной области; б — в яремной вырезке

Пальпация периферических артерий

При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс — периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают (рис. 8-8). При одинаковых показателях пульс расценивают как синхронный.

Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока.

У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают ЧСС, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса (табл. 8-5).

В раннем возрасте на одно дыхательное движение в среднем приходится

3— 3,5 сердечных сокращения, а в старшем — 4.

Перкуссия области сердца

При перкуссии сердца определяют:

— его размеры;

— конфигурацию;

— положение;

— ширину сосудистого пучка.

Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым (рис. 8-9), а у детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палец-плессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

Область, соответствующую топографическим границам сердца, называют относительной сердечной тупостью, поскольку часть передней поверх-

Рис. 8-8. Методика определения пульса на периферических артериях: а — на лучевой артерии; б — на плечевой артерии; в — на сонной артерии (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща); г-на височной артерии (в височной ямке); д — на бедренной артерии (на уровне середины пупартовой связки); е — на подколенной артерии (в подколенной ямке); ж — на задней большеберцовой артерии (за внутренней лодыжкой) артерий; з — на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней трети тыла стопы)

	б

Рис. 8-9. Методика определения границ сердца путем перкуссии: а — определение правой границы сердца; б — определение верхней границы сердца; в — определение левой границы сердца

ности сердца, прикрытая легкими, при перкуссии дает притупленный перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука (рис. 8-10).

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя — конусом легочной артерии и ушком левого предсердия, левая — левым желудочком (рис. 8-11, табл. 8-6.).

Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвертом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяют тупой угол — «талию сердца».

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5—6 см.

Аускультация сердца

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки.

Классические точки аускультации представлены на рис. 8-12.

При необходимости (для уточнения характера выявленных изменений) аускультацию продолжают над областью проекции сердца, в подмышеч-

ных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Тоны сердца

Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона (рис. 8-13, табл. 8-7).

Интервал между I и Итонами соответствует систоле, у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы.

Эмбриокард и я — маятникообразный ритм, при котором громкость I и Итонов одинакова, интервалы между тонами равны. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокар- дию считают вариантом нормы.

При аускультации необходимо:

— определить сердечные тоны;

— оценить тембр и цельность звучания тонов;

— оценить правильность сердечного ритма;

— оценить соотношение громкости I и II тонов.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушенными, резко ослабленные — глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У новорожденных в течение первых 2—3 сут на верхушке и в точке Боткина—Эрба II тон громче I. Позже они выравниваются по звучности, а с 2—3 мес преобладает I тон.

• В течение первого года жизни на основании сердца лучше слышен I тон, затем звучность тонов сравнивается, а после 2 лет преобладает II тон.

Рис. 8-13. Образование тонов сердца (схема), а — предсердный компонент (иногда воспринимается как самостоятельный IVтон); б — клапанный компонент I тона; в — мышечный компонент I тона; г — сосудистый компонент I тона; д—механизм образования II тона; е — механизм образования III тона

• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над легочной артерией.

• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а в последующем Итон обычно лучше слышен справа (над аортой).

• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца (над клапанами аорты и легочной артерии) — II тон.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушивают в виде двух звуков, что расценивают как расщепление или раздвоение основных тонов.

Раздвоением называют такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называют деление тона, при котором его выслушивают как бы в виде двух частей, но паузу между ними четко не отмечают. Минимальное расщепление I тона возможно у здоровых детей (более выражено во время глубокого вдоха при увеличении притока крови к правым отделам сердца); минимальное расщепление Итона можно выслушать во II—III точках при глубоком дыхании на высоте вдоха, когда в связи с увеличением притока крови к правому сердцу закрытие клапана легочной артерии задерживается.

У некоторых детей удается выслушать добавочные тоны. После II тона, в начале диастолы, иногда выслушивается тихий Пітон, обусловленный растяжением мышечной стенки желудочков (лучше всего он выслушивается у подростков в Уточке в горизонтальном положении, в вертикальном исчезает). У детей-спортсменов иногда выслушивают слабый IVtoh, связанный с сокращением предсердий.

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз.

Шумы сердца

При аускультации над областью сердца и крупных сосудов у детей нередко можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности — шумы, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:

— диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;

— скорости кровотока;

— вязкости крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов, подразделяют на внутрисердечные (интракардиальные) и внесердечные (экстракардиальные).

Традиционно внутрисердечные шумы разделяют надве группы: органические (связанные с анатомическими изменениями сердца в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца) и функциональные, которые считают особенностью звуковых проявлений сердечной деятельности у практически здоровых детей, а также наблюдают при нарушении работы сердечной мышцы, изменениях гемодинамики (не связанных с нарушениями структуры сердца), патологии других органов и систем (например, при анемии).

В соответствии с современной классификацией П.С. Мощича и соавт. шумы у детей предложено подразделять на 4 группы:

— органические (обусловленные органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов);

— органо-функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при заболеваниях других органов и систем);

— функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при внесердечных заболеваниях);

— физиологические («невинные», выслушиваемые в здоровом организме при здоровом сердце и обусловленные анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы).

При обнаружении шума следует определить его параметры (табл. 8-8).

Аускультация кровеносных сосудов

В норме у здорового ребенка на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона, на бедренной — иногда только I тон; на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении или проводящиеся с клапанов сердца и аорты (рис. 8-14).