диффузный токсический зоБб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются тиреостимулирующие антитела.

Код по МКБ-10

• E05.0.

Этиология

Тиреостимулирующие антитела связываются с рецепторами к ТТГ на тиреоцитах, при этом активируется процесс, в норме запускаемый ТТГ, — синтез тиреоидных гормонов. Начинается

Глава 47 • Заболевания щитовидной железы  665

автономная деятельность щитовидной железы, не поддающаяся центральной регуляции.

Патогенез

Избыток тиреоидных гормонов приводит к разобщению дыхания и фосфорилирования в клетке, повышаются теплопродукция, скорость утилизации глюкозы, активируются глюконеогенез и липолиз. Усиливаются катаболические процессы, развивается дистрофия миокарда, печени, мышечной ткани. Развивается относительная недостаточность ГК, половых гормонов.

Клиническая картина

Выделяют 3 группы симптомов: местные симптомы — зоб; симптомы, связанные с гиперпродукцией тиреоидных гормонов; симптомы, обусловленные сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.

Щитовидная железа значительно увеличена, как правило, увеличение заметно при осмотре. При пальпации определяется плотная консистенция, над железой выслушиваются сосудистые шумы.

Симптомы, обусловленные тиреотоксикозом, нарастают постепенно в течение нескольких месяцев. Ребенок становится плаксивым, эмоционально неустойчивым, раздражительным, нарушается сон. При осмотре обращает на себя внимание гладкая бархатистая кожа, бывает пигментация, особенно в области век. Повышена потливость, часто отмечается мышечная слабость. Аппетит повышен, но при этом ребенок прогрессивно худеет. Появляются тремор пальцев рук, повышенная двигательная активность.

Симпатикотония провоцирует появление глазных симптомов: симптом Грефе — обнажение участка склеры над радужной оболочкой при взгляде вниз, симптом Мебиуса — слабость конвергенции глазных яблок, симптом фон Штелльвага — редкое мигание, симптом Дальримпля — широко раскрытые глазные щели.

Сопутствующие тиреотоксикозу аутоиммунные заболевания включают эндокринную офтальмопатию, претибиальную миксе- дему, сахарный диабет, ювенильный полиартрит. Эндокринную офтальмопатию чаще других наблюдают при диффузном токсическом зобе. Она обусловлена образованием антител к мембране глазодвигательных мышц и их лимфоцитарной инфильтрацией,

666 Глава 47 • Заболевания щитовидной железы

которая распространяется и на ретробульбарную клетчатку. При этом возникают отек, гиперпигментация век, экзофтальм.

При отсутствии лечения у больного может развиться тирео- токсический криз . При этом повышается температура, возникают двигательное беспокойство либо апатия, рвота, признаки острой сердечной недостаточности, кома.

Диагностика

Диагностика основана на клинических данных и определении содержания тиреоидных гормонов в крови. При этом отмечают следующие изменения: Т3 и Т4 в сыворотке крови повышены, а ТТГ снижен — у 70% больных; Т3 повышен, Т4 нормальный, ТТГ снижен — у 30% больных; антитела к рецепторам ТТГ в сыворотке крови; содержание холестерина и р-липопротеидов в сыворотке крови снижено; относительный лимфоцитоз в клиническом анализе крови; повышено содержание ионизированного кальция в сыворотке крови; ЭКГ — тахикардия, увеличение вольтажа зубцов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с вегето- сосудистой дистонией, при которой тахикардия и эмоциональное возбуждение носят непостоянный характер.

Гипертиреоз также может развиваться при других заболеваниях щитовидной железы.

Лечение

Цели лечения

Заключается в устранении проявлений гипертиреоза и нормализации уровней тиреоидных гормонов.

Медикаментозное лечение

Начальная терапия основана на применении препаратов, обладающих тиреостатическим эффектом. Тиамазол назначают в течение 1,5-2,5 года. Стартовая доза тиамазола составляет 0,50,7 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести тиреотоксикоза в три приема. Каждые 10-14 дней дозу снижают до поддерживающей (50% начальной). У большинства больных торможение секреции тироксина тиамазолом приводит к гипотиреозу и повышению уровня в крови ТТГ. В связи с этим через 6-8 нед от начала лечения прием тиреостатиков желательно комбинировать с на

Глава 47 • Заболевания щитовидной железы  667

значением левотироксина натрия для поддержания эутиреоза и предотвращения зобогенного эффекта ТТГ.

Хирургическое лечение

При непереносимости тиреостатиков, неэффективности консервативного лечения, при наличии узлов в щитовидной железе показана субтотальная струмэктомия.

Прогноз

После медикаментозного лечения длительностью более 1,5 года ремиссия наступает у 50% больных. У половины больных с ремиссией тиреотоксикоз рецидивирует. Индивидуальный прогноз у больных с диффузным токсическим зобом зависит от тяжести аутоиммунного поражения щитовидной железы.