ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

Термин «диагноз» имеет два значения: название болезни и про- цссс выявления самой болезни. После того как она выявлена, ее обозначают общепризнанным названием. Поэтому диагностика - всегда есть процесс дифференцирования, выделение болезни у данного больного из числа схожих болезней.

В данном издании представлены два алгоритма дифференциальной диагностики: древо решения (decision tree) и алгоритм логикоинтуитивной диагностики.

Первый — сугубо логический, поэтому применим для диагностики разносторонне и достаточно хорошо изученных болезней, при которых на вопрос «есть?» возможен однозначный ответ «да» или «нет».

Однако поставить клинический диагноз на основе строго логического построения почти никогда не удается.

Так, при сборе анамнеза информация может быть забыта, неправдива или сокрыта.

При физикальном обследовании больной может сопротивляться осмотру (особенно характерно для детей), врач может недостаточно искусно владеть техникой осмотра, определения нужных симптомов, осмотр больного может происходить в неблагоприятных условиях.

При лабораторных и инструментальных исследованиях могутбыть: технологическая ошибка метода (лабораторного), субъективность в опенке результата исследования, особенно при визуальных методиках — рентгенологических, сонографических, эндоскопических (недостаточная квалификация специалиста, школа, которой он придерживается в толковании тех или иных визуальных феноменов), влияние состояния диагностической аппаратуры.

Алгоритм логико-интуитивной диагностики позволяет соединить логический подход и интуицию, которая предполагает наличие знаний и врачебного клинического опыта.

В основе его лежит выделение специфического для данной болезни комплекса симптомов.

Диагностический процесс начинается с жалоб больного, предоставления врачу данных лабораторного или инструментального исследования. Мы назвали эти данные ведущим симптомом (ВС). На основании его можно поставить синдромный диагноз; судорожный синдром, синдром желтухи, синдром абдоминальной боли и т.д.

Следующий этап алгоритма — выявление симптома (или синдрома), который вместе с ВС создает специфический для конкретной болезни симптомо- или синдромокомплекс: судороги и фебрильная лихорадка у ребенка грудного возраста — менингит, судороги и новорожденный или недоношенный от патологических родов — внутричерепная родовая травма, боли в животе и отсутствие стула в течение нескольких дней — непроходимость кишечника и т.д.

Этот симптом назван конкурирующим (КС). Он как бы вступает в конкуренцию с ВС за внимание врача по своей значимости. Далее врач выявляет другие клинические симптомы или получает данные лабораторных и/илн инструментальных исследований, которые всегда присутствуют при любом заболевании, затрудняя дифференциальную диагностику, поскольку могут встречаться при многих болезнях. Они дополняют клиническую картину болезни в части ВС или КС, но не всегда играют конкурирующую роль — например, подъем тем-нгратуры и недомогание, поэтому названы — дополнительными і имптомами (ДС).

Нажный момент: логико-интуитивный алгоритм предполага-

11 проведение обязательной верифицирующей диагноз ироцеду- |>ы Чаще это лабораторное или инструментальное, патологоанато- мнчсское (гистологическое) или генетическое исследование.

Выбор КС и есть элемент интуиции в диагностическом процессе. Иогико-интуитивный алгоритм представлен в виде таблиц. В графе НС приводится один из возможных вариантов повода обращения к прачу. Это связано с тем, что в клинической картине болезни ребенка внимание родителей могут привлечь самые разнообразные ее симптомы. Если РДИ (или РДП) не выводят врача на правильный лиагноз, из списка ДС выбирают новый КС, формируют новую диагностическую версию и проверяют ее с помощью РДИ.

Принцип верификации диагноза с помощью РДИ в полной мере соответствует современному представлению о доказательной медицине (Evidence Based Medicine и Good Clinical Practice). В предлагаемом издании в отношении ряда болезней применен метод алгоритма логико-интуитивной диагностики. В тех случаях, когда болезнь не имеет верифицирующей процедуры (например, синдром раздраженного кишечника), предлагаемый алгоритм утрачивает свою дифференциально-диагностическую роль, и его не следует применять.