Дефект межжелудочковой перегородки

Определение. Локализация дефекта возможна во всех отделах межжелудочковой перегородки, чаще всего субаортально в перимембранозной части перегородки, может распространяться на прилегающую мышечную часть (70%), реже в перегородке выносящего тракта (5%), перегородке приносящего тракта (5%) и в трабекулярной части мышечной межжелудочковой перегородки (20%).

Гемодинамика. Значение лево-правого сброса во многом определяется размером дефекта относительно размера выводного тракта левого желудочка (диаметр клапана аорты) и сопротивлением сосудов легких. При дефектах малых и очень малых размеров вследствие их высокого сопротивления возникает незначительный сброс слева направо без выраженного влияния на гемодинамику. Дефекты средних размеров (30-50% размеров диаметра аортального клапана) приводят к перепаду давления и к выраженному сбросу слева направо с перегрузкой объемом левого желудочка и частично левого предсердия. Так как данный объем сброса из левого желудочка попадает в легочную артерию, перегрузка правого желудочка отсутствует или незначительна.

ЭКГ-критерии.

Дефекты небольших размеров: картина ЭКГ не изменена, положение электрической оси сердца соответствует возрасту (рис.

Дефекты средних размеров со значительным объемом сброса слева направо. Положение электрической оси сердца соответствует возрасту. Двухфазный Р в отведениях I, aVL, в Vx — с подчеркнутой отрицательной частью. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой объемом с высокоамплитудными зубцами R в левых грудных отведениях, удлинение интервала Q-R (увеличение времени внутреннего отклонения) в V6; подчеркнутые зубцы Qh зубцы Г в II, III, aVF и V6. При повышении давления в правом желудочке rsfl’-форма в Vr4 как признак гипертрофии правого желудочка (рис. 6-6).

Дефекты больших размеров с незначительно повышенным сопротивлением сосудов малого круга кровообращения. Положение электрической оси сердца неспецифично. Pbiatriale.

ш Гипертрофия обоих желудочков: высокоамплитудные зубцы R или высокоамплитудные RS- комплексы в грудных отведениях V2-V4, после 10-го дня жизни — положительные зубцы Т в правых грудных отведениях указывают на выравнивание давления между обоими желудочками

і  —Lx\—1^*4 v,

Рис. 6-5. ЭКГ ребенка 10 мес с дефектом межжелудочковой перегородки небольшого размера. Синусовый ритм, электрическая ось сердца расположена вертикально. Грудные отведения: fis-форма в V,-V3, gfis-форма начиная с V4. Цветная допплерэхокардиография: малый дефект мышечной части межжелудочковой перегородки ближе к верхушке с нормальным соотношением давления между обоими желудочками. ЭКГ-картина аналогична соответствующей возрасту переходной форме между преобладанием правого и левого желудочков. При гемодинамически незначимом дефекте межжелудочковой перегородки отсутствуют признаки патологической гипертрофии желудочков.

і 'Л

Рис.

(системное давление в правом желудочке, рис. 6-7, 6-8).

Дефекты больших размеров с высоким сопротивлением сосудов малого круга кровообращения (реакция Эйзенменгера). Отклонение электрической оси сердца вправо. Р pulmonale.

и «Чистая» гипертрофия правого желудочка с высокоамплитудными зубцами R или R’ в правых грудных отведениях и возрастающими зубцами S в левых грудных отведениях; в правых грудных отведениях возможен «strain pattern» (нисходящий сегмент ST и отрицательные зубцы Г; рис. 6-9).

Рис. 6-8. ЭКГ ребенка 5 лет с очень большим дефектом перимем- бранозной части межжелудочковой перегородки и выравниванием давления между желудочками. Отклонение электрической оси сердца вправо, синусовый ритм, рудиментарная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого желудочка с исключительно положительными зубцами Т в грудных отведениях V,-V6, легочная гипертензия со срочными показаниями к оперативному вмешательству.

Рис. 6-9. ЭКГ молодой женщины 21 года с большим пери- мембранозным дефектом межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и сбросом справа налево (реакция Эйзенменгера). Резкое отклонение электрической оси сердца вправо, R в III отведении расщеплен, низкоамплитудный; необычно высокоамплитудные зубцы R' в aVR; Р biatriale. Грудные отведения: rsR'-форма в отведении V,, затем внезапный переход к rS-форме начиная с V2-V6. Зубцы Тположительны в V, — V3, претерминально отрицательны в V4, уплощены в V6 (калибровка 1 см=1 мВ в отведениях от конечностей, 0,5 см=1 мВ в грудных отведениях). Картина выраженной гипертрофии правого желудочка при резком отклонении электрической оси сердца вправо. Обратите внимание: внезапный переход между V, и V2 от Я к rS-форме, что указывает на выравнивание систолического давления между желудочками.