Бронхиальная астма

БА — хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

Коды по МКБ-10 J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J45.1 Неаллергическая астма. J45.9 Астма неуточненная. J46. Астматический статус [status asthmaticus].

Эпидемиология

Среди хронической патологии органов дыхания БА занимает ведущее место. По данным D.B. Coultas и J.M. Samet (1993), распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболевания одинакова у лиц обоих полов.

Профилактика

Профилактика БА — система комплексных мер, направленная на предупреждение заболевания, обострения болезни, а также уменьшение неблагоприятных последствий. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Глава 39 • Бронхиальная астма 547

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE).

Фактически единственное мероприятие, направленное на развитие толерантности в постнатальном периоде, — сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни. Однако следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики обосновано исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождаемых бронхиальной обструкцией.

Вторичная профилактика

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при существовании сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны: отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний; другие аллергические заболевания (атопический дерматит, АР и др.); повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

Третичная профилактика

Цель третичной профилактики — улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозном лечении путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранением плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения (ограниченное число исследований), ринита/синусита.

548 Глава 39 • Бронхиальная астма

Элиминационный режим

В ряде исследований показано, что несоблюдение элимина- ционного режима даже на фоне адекватного базисного лечения способствовало повышению бронхиальной гиперреактивности и усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием. Важно использовать комплексный подход, так как большинство вмешательств по элиминации, применяемых по отдельности, в целом нерентабельны и неэффективны.

Скрининг

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами проводят: спирометрию; пробы с бронхолитиком; пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля; аллергологическое обследование.

Классификация

Классификации БА: по этиологии; по степени тяжести и уровню контроля; по периоду болезни.

Классификация бронхиальной астмы по этиологии

Различают аллергическую и неаллергическую формы болезни. У детей в 90-95% случаев имеет место аллергическая/атопиче- ская БА. К неаллергической относят неиммунные формы астмы. Поиск специфических причинных факторов окружающей среды важен для назначения элиминационных мероприятий и в определенных ситуациях — проведения аллергенспецифической иммунотерапии.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация тяжести БА, представленная в GINA (2006), прежде всего ориентирована на клинико-функциональные параметры заболевания [следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения Р2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^) и суточные колебания ПСВ (вариабельность)]. Помимо клинико-функциональных нарушений, характерных для данной патологии, при классификации астмы учитывают объем текущего лечения, степень контроля над заболеванием, а также его период.

Глава 39 • Бронхиальная астма 549

Клинико-функциональные критерии диагноза бронхиальной астмы

Классификация БА у детей по степени тяжести предполагает, что для каждой степени характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важно, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой, чем остальные признаки, степени тяжести, позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии степени тяжести для верификации диагноза астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительного лечения или использовал противоастматические препараты (см. раздел «Лечение») более 1 мес назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используют для решения вопроса о стартовой терапии и оценки тяжести нарушений/огра- ничений жизнедеятельности при медико-социальной экспертизе.

Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение

Для принятия решения об изменении объема текущего лечения эксперты GINA предложили различать не только степень тяжести, но и уровень контроля над заболеванием (табл. 39.1).

Таблица 39.1. Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA, 2006)

550 Глава 39 • Бронхиальная астма

Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями позволит наиболее индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии (см. раздел «Лечение»).

Диагноз аллергической и неаллергической астмы у детей

Принято различать аллергическую и неаллергическую формы БА, их характеризуют специфические клинические и иммунологические признаки. Термин «аллергическая астма» используют как базовый для астмы, опосредованной иммунологическими механизмами. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляют, характерен низкий уровень сывороточного IgE, отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов в патогенез заболевания.

Классификация в зависимости от периода болезни

Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации перечисленных клинических проявлений. Стоит отметить, что присутствие симптомов у пациентов с астмой в соответствии с этими критериями — проявление заболевания, а не обострение. В том случае, когда у пациента к существующим симптомам добавляется дополнительная (сверх существующей) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, возникает выраженная одышка, констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел «Определение степени тяжести обострений»).

Контроль — устранение проявлений заболевания на фоне текущего базисного противовоспалительного лечения астмы. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы.

Ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисного противовоспалительного лечения.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность БА возрастает, если в анамнезе присутствуют атопический дерматит; аллергический риноконъюнктивит; отя

Глава 39 • Бронхиальная астма 551

гощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз БА часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы: эпизоды одышки; свистящие хрипы; кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы; заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов: после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами); в ночные и предутренние часы; при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах); при перепадах температуры окружающей среды; при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей; при сильных эмоциональных нагрузках; при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА: одышка; эмфизематозная форма грудной клетки; вынужденная поза; дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает БА.

Лабораторные и инструментальные методы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При проведении спирометрии оценивают следующие показатели: ОФВ;, ФЖЕЛ;

552 Глава 39 • Бронхиальная астма отношение ОФВ^/ФЖЕЛ; обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ^ по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение ГКС.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребенок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином^. В педиатрии он назначается редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах), она обязательна для всех больных с БА и включает сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Обострения БА классифицированы в соответствии с критериями, указанными в табл. 39.2.

Глава 39 • Бронхиальная астма 553

Таблица 39.2. Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

1 Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид*) и формоте- рол + будесонид (симбикорт*)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих Р2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий Р2-адреномиметик и ИГКс в отдельных ингаляторах. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на использование комбинированных препаратов, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС.

Влияние ИГКС на рост. Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Влияние на костную ткань. Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Лечение ИГКС в дозе 3 лет по 1224 мг/кг в сутки Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма В настоящее время исполь зование амино филлина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

' Препарат выбора — сальбутамол.

Глава 39 • Бронхиальная астма 561

Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы

Цель лечения БА — достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов. В зависимости от текущего уровня контроля каждому пациенту назначают лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в процессе его постоянно оценивают и корректируют на основе изменений уровня контроля астмы.

Оценка уровня контроля бронхиальной астмы

Оценка состояния каждого пациента включает определение объема текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля БА.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (см. табл. 39.2). Уровень контроля определяет характер лечебных мероприятий у конкретного пациента (рис. 39.1).

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над БА у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема лечения.

Уровень контроля

Действия врача