Основные проблемы периода новорожденности

Адаптация к внеутробному существованию. — Затруднения при вскармливании. — Смешанное и искусственное вскармливание. — Уход за кожей. — Купание ребенка. — Создание безопасной среды.

Самым важным и ответственным для адаптации ребенка к внеутробному существованию является ранний неонатальный период, когда начинают функционировать органы дыхания, перестраивается кровообращение, начинается энтеральное питание ребенка, т.е. в его организме происходит целый ряд изменений, направленных на лучшее приспособление к новым условиям жизни. Однако все функции организма новорожденного находятся в состоянии неустойчивого равновесия, механизмы адаптации под влиянием различных, даже незначительных, факторов внешней среды легко нарушаются, что может существенным образом отражаться на общем состоянии новорожденного, течении его жизненных процессов и привести к развитию патологических состояний и даже гибели ребенка. Именно поэтому в первые дни жизни ребенка, как ни на каком другом ее этапе, требуется тщательное квалифицированное и интенсивное наблюдение медицинского персонала, создание специальных гигиенических условий, способствующих адаптации ребенка, правильная организация вскармливания.

Очень важным моментом адаптации является также налаживание тесного контакта новорожденного с матерью, организация их правильного взаимного общения, которое начинает складываться в течение первой недели после рождения ребенка. Особенно благоприятно сказывается на установлении тесного контакта матери и ребенка и их взаимного привыкания кормление грудью.

Не менее ответственным периодом в адаптации новорожденного является и поздний неонатальный период, когда ребенок и мама уже находятся дома и поступают под наблюдение участкового врача-педиатра и медицинской сестры детской поликлиники (врача-неонатолога или семейного врача и медицинской сестры общей практики).

Так, одной из проблем могут стать затруднения при вскармливании ребенка грудью, зависящие как от матери, так и от ребенка. Затруднения при кормлении грудью со стороны матери можно разделить на две группы:

а) проблемы с молочными железами:

• неправильная форма сосков (плоские, малые, втянутые, инфантильные, крупные отечные);

• трещины, раздражения сосков;

• застой молока, закупорка молочных протоков;

• мастит*;

б) проблемы с количеством молока:

• гипогалактия*;

• галакторея*;

• слишком большое количество молока, поступающего быстро;

• затруднения выделения молока из молочной железы.

Помочь молодой маме разрешить эти проблемы — одна из

задач медицинской сестры.

При неправильной форме сосков необходимо приложить максимум усилий к тому, чтобы изменить форму сосков (это можно делать еще во время беременности) или приспособить ребенка к сосанию. Перед кормлением ребенка маме можно порекомендовать сцедить небольшое количество молока, что позволит сделать грудь более мягкой, и ребенку будет легче сосать.

Трещины соска обычно появляются в первую неделю после родов, они могут привести к развитию мастита, поэтому очень важно своевременно заметить их появление и постараться устранить причину их возникновения.

К развитию трещин сосков могут привести неправильная техника кормления грудью, травмирование сосков при кормлении, неправильный уход за грудью. Появлению трещин способствуют также различные аномалии соска. Профилактика появления трещин сосков сводится к правильному прикладыванию ребенка к груди, соблюдению техники кормления, правил ухода за сосками (не рекомендуется использование антисептиков, грубого мыла для мытья сосков).

Застой молока проявляется болезненностью груди вследствие увеличения количества молока. Бороться с этими явлениями следует обеспечением правильного и неограниченного сосания.

Причиной мастита является, как правило, экзогенное* инфицирование трещины соска, его развитию способствуют неправильный уход за молочной железой, застой молока, нарушение правил личной гигиены, поэтому лучшей профилактикой мастита становятся тщательный уход за молочной железой, своевременное лечение трещин соска, правильное прикладывание ребенка к груди.

Гипогалактия, профилактике которой необходимо уделить внимание еще во время беременности, может наблюдаться в первые 10 дней после родов (ранняя форма гипогалактии) или спустя 10 дней и более (поздняя форма). Выделяют также первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия, причиной которой являются нейроэндокринные нарушения, встречается редко. Значительно чаще развивается вторичная гипогалактия, причины которой многообразны и не всегда однозначны. Наиболее часто вторичная гипогалактия развивается вследствие отсутствия желания и настроя на грудное вскармливание, позднего прикладывания к груди, нарушения техники кормления (беспорядочное кормление, прикладывание без обхвата околососковой области и т.д.), недостаточности кормления (редкое, недостаточно полное), снижения сосательной активности ребенка, неправильного образа жизни женщины, ее неправильного питания, переутомления, новой беременности, появления менструаций. Знание причин возникновения гипогалактии во многом помогает их ликвидации и восстановлению лактации.

Галакторея, т.е. самопроизвольное истечение молока, встречается в двух формах:

• молоко самопроизвольно выделяется, когда ребенок сосет другую грудь;

• молоко вытекает самопроизвольно из обеих молочных желез и вне кормления.

Это состояние рассматривается как проявление невроза, поэтому основнымы методами профилактики и лечения га- лактореи являются правильная организация режима дня, беседы с кормящей матерью. Кроме того, необходимо применять меры по защите кожи от раздражения постоянно вытекающим молоком (применять специальные прокладки, повязки, своевременно их менять).

Слишком большое количество молока, поступающего быстро, может приводить к тому, что ребенок при кормлении будет захлебываться. Поэтому перед кормлением необходимо немного сцедить грудь, а затем кормить ребенка.

Затруднения выделения молока из молочной железы возникают, когда молоко вырабатывается, но блокируется его поступление. В этом случае ребенок практически не получает молоко, несмотря на правильное прикладывание и сосание, становится беспокойным, отталкивает грудь. Среди причин затруднения выделения молока могут быть переутомление матери, ее болезнь, беспокойство, психологическая неуверенность в достаточном количестве молока, поэтому основными мерами, помогающими разрешению сложившейся ситуации, становятся объяснение причин такого явления, обучение матери приемам рефлекторного поступления молока (массаж груди круговыми движениями, поглаживание груди по направлению к соску — рис.

Затруднения для вскармливания грудью со стороны ребенка могут быть связаны с:

• наличием врожденных аномалий развития (незаращение губы и твердого неба);

Рис. 2.6. Приемы рефлекторного поступления молока.

а — массаж круговыми движениями; б — поглаживание по направлению к соску.

• анатомическими особенностями (неправильный прикус — слишком маленькая или слишком большая нижняя челюсть);

• заболеваниями ребенка (насморк, молочница).

Выбор способа кормления в каждом конкретном случае затруднения для вскармливания грудью со стороны ребенка осуществляется индивидуально. Обычно дети с врожденными аномалиями развития, анатомическими особенностями приспосабливаются к акту сосания, иногда ребенка кормят вертикально, в тяжелых случаях — через зонд. При насморке, молочнице затруднения при вскармливании грудью исчезают после излечения.

Среди новорожденных встречаются слабососущие и так называемые ленивые сосуны. Слабососущими чаще являются недоношенные дети, а также получившие травму во время родов — в таких случаях новорожденных кормят сцеженным молоком с ложечки. Ленивых сосунов кормят непродолжительное время, не дают им засыпать во время кормления, стимулируют сосательный рефлекс.

В любом случае при выборе метода вскармливания, способа кормления его тактику определяет врач, однако медицинская сестра может оказать психологическую поддержку кормящей матери, которая столкнулась с затруднениями при грудном вскармливании со стороны ребенка.

Как правило, все эти затруднения при вскармливании грудью устранимы, но бывают случаи, когда кормление грудью запрещается и врачом назначается искусственное вскармливание (ребенок не получает грудного молока, а получает только искусственные смеси), а в случае выраженной и некорригируемой гипогалактии — смешанное, т.е.

Молочная смесь для искусственного и смешанного вскармливания должна быть рекомендована врачом. При этих видах вскармливания используются смеси адаптированные, приближенные по составу к женскому молоку. Выбор смеси зависит от возраста ребенка (разработаны смеси, удовлетворяющие меняющиеся с возрастом потребности ребенка в

Рис. 2.7. Положение бутылочки при кормлении смесью.

основных питательных веществах), от его индивидуальных особенностей (помимо смесей на основе белков, полученных из коровьего молока, существуют смеси, приготовленные на соевой основе, предназначенные для детей, имеющих аллергию по отношению к белкам коровьего молока или с трудом их усваивающих). В составе некоторых смесей содержится таурин — аминокислота, влияющая на рост и развитие детей, созревание нервной системы и входящая в состав грудного молока. Некоторые смеси таурина не содержат, что следует учитывать при выборе продуктов детского питания. Существуют смеси, содержащие антиоксидант — бета-каротин, кар- нитин, факторы роста, биологически активные добавки. Кроме пресных, существуют кислые молочные смеси. Современные кисломолочные смеси обладают иммуномодулирующим* действием, стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов, содержат лизоцим, бифидобактерии, способствуют нормализации кишечного биоценоза*. Оптимальным считается сочетание кормления детей, лишенных грудного молока, пресными и кисломолочными смесями. В суточном рационе рекомендуется применять их в соотношении 2:1.

Докорм — молочная смесь, приближенная по составу к грудному молоку и назначаемая при его недостатке, — дается с ложечки или из небольшой чашки только после кормления грудью. Чтобы правильно приготовить молочную смесь для кормления ребенка, необходимо внимательно изучить способ приготовления и дозировку, указанную на этикетке упаковки, и строго следовать инструкции. Готовят смеси непосредственно перед употреблением — ex tempore — в соответствии с рекомендациями по их приготовлению и с соблюдением мер инфекционной безопасности.

Перед приготовлением смеси необходимо вымыть руки. Если ребенка кормят из бутылочек, их необходимо тщательно мыть и стерилизовать. При кормлении из бутылочки высасывание смеси должно быть затрудненным, для этого в короткой плотной соске раскаленной иглой делают несколько отверстий, чтобы смесь вытекала каплями. Во время кормления бутылочку держат под углом 45°, чтобы горлышко бутылки было заполнено смесью во избежание заглатывания воздуха ребенком (рис. 2.7).

Рис. 2.8. Положение ре бенка при подмывании.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Ребенок во время кормления

смесями должен находиться на руках у того, кто его кормит. Запрещается кормить ребенка, если он плачет или спит, а также кормить здорового ребенка в кроватке.

Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным, не фиксированным по времени. При искусственном вскармливании детей с рождения кратность и объем питания, а также вид смеси назначается врачом.

Смешанное и искусственное вскармливание должно проводиться под строгим врачебным контролем.

В периоде новорожденное™ исключительно важное значение имеет правильный уход за кожей ребенка, так как кожа новорожденного отличается повышенной ранимостью, очень быстро раздражается. Особенно важно поддерживать чистоту кожи в области половых органов, анального отверстия, поэтому после каждого опорожнения кишечника ребенка подмывают под проточной водой, температура которой должна составлять +36 °С (температура воды измеряется водным термометром). При этом ребенка держат на предплечье, голова его лежит на локтевом сгибе руки взрослого, подмывающего ребенка, лицом кверху, кисть удерживает бедро ребенка (рис. 2.8). Другой, намыленной рукой производят подмывание, причем во избежание инфицирования мочевых органов подмывают ребенка движением руки спереди назад. После подмывания ребенка его кожу просушивают мягкой пеленкой промокательными движениями, прикладывая ее к коже (растирать кожу нельзя!).

Некоторое время (несколько минут) после подмывания ребенка не пеленают, держа открытым, — таким образом проводят воздушные ванны, так необходимые ребенку для профилактики воспалений и повреждений кожи, а также в качестве закаливающей процедуры. Так начинается закаливание ребенка, продолжающееся и в дальнейшем. Несколько раз в день после подмывания, перед тем как вновь запеленать или одеть ребенка, кожу смазывают простерилизованным растительным маслом или детским кремом.

Таким образом подмывают ребенка перед каждым переодеванием и после дефекации.

Утренний туалет ребенка проводится ежедневно и включает протирание лица и рук новорожденного, туалет глаз и носа.

Обычно утренний туалет проводится после подмывания новорожденного, в то же время, когда он получает воздушные ванны, лежа раздетым на пеленальном столике. Перед тем как приступить к утреннему туалету ребенка, взрослый, проводящий его, обязательно моет руки. Затем внимательно осматривает кожу, ребенка, ее складки.

Утренний туалет начинают с того, что протирают чистой водой лицо и руки ребенка. Затем проводится туалет глаз. С этой целью ватными шариками, смоченными в чистой кипяченой воде, протирают глаза от наружного края глаза к внутреннему (по направлению к носу), при необходимости процедуру повторяют, каждый раз используя для этого новый шарик.

Туалет носа проводят ватными жгутиками или специальными палочками, смоченными в простерилизованном растительном масле, аккуратно вводя их в носовые ходы, затем вращательными движениями на себя освобождают носовые ходы от слизи или корочек. Жгутик должен быть примерно на 1 см длиннее носового хода, с тем чтобы он случайно не оказался во время вдоха ребенка полностью втянутым в носовой ход, носоглотку и далее.

Ежедневно новорожденного купают. Продолжительность гигиенической ванны 5—7 мин. Лучшее время для этой процедуры — 8—9 ч вечера, до кормления ребенка. Купание лучше проводить с помощником.

До эпителизации пупочной ранки купание проводится в кипяченой воде или в воде с добавлением 5 % раствора перманганата калия до появления ее слабо-розового окрашивания. Раствор перманганата калия готовят заранее в отдельной посуде, тщательно разводя кристаллы и процеживая приготовленный раствор через 8 слоев марли. После заживления пупочной ранки купать ребенка можно и в некипяченой воде, без добавления перманганата калия. Температура воздуха в помещении, где проводится купание ребенка, должна быть 20—22 °С. Ванночку наполняют на у2 или уъ водой, температура которой должна быть равна 37 °С (измерение температуры воды производят водным термометром, а не рукой или локтем). В кувшин заранее набирают воду для ополаскивания ребенка в конце купания. При необходимости (если на пеленках есть следы дефекации) ребенка сначала подмывают под проточной водой над раковиной. Затем приступают к купанию. Ребенка кладут на левую руку взрослого, согнутую в локте, и, придерживая за верхнюю треть плеча этой же рукой, а другой — за ягодицы, медленно опускают в ванночку: сначала ножки и ягодицы, затем верхнюю половину туловища, не допуская попадания воды в уши, нос и рот, при этом вода должна доходить до линии сосков ребенка. Левой рукой поддерживая голову и верхнюю половину туловища ребенка, освобождают правую руку. Несколько минут обмывают шею и грудь ребенка, затем на свободную руку надевают рукавичку из мягкой ткани и моют ребенка (при необходимости с детским мылом — 2—3 раза в неделю): сначала голову ото лба к затылку, затем шею, туловище, конечности. Закончив мытье и сняв рукавичку, приподнимают ребенка над водой лицом вниз и ополаскивают ребенка чистой водой из кувшина, температура которой сначала составляет 36 °С, затем каждые 2—3 дня снижая температуру воды для ополаскивания на один градус, доводят ее до 28 °С. После проведения гигиенической ванны ребенка заворачивают в легкую пеленку или полотенце, аккуратно вытирают промокательными движениями, не растирая, обсушивают кожу.

Все складки (заушные, шейные, подмышечные, между пальцами рук и ног, паховые и др.) смазывают стерильным растительным маслом. Затем ребенка перекладывают на чистое, заранее приготовленное белье и пеленают. После этого ребенка следует покормить и уложить спать.

При уходе за новорожденным необходимо обеспечивать безопасную среду, учитывая его анатомо-физиологические особенности. Так, в целях профилактики аспирации* и асфиксии*, ребенка не следует сразу после кормления класть в кроватку, его необходимо в течение 5—10 мин держать вертикально до отхождения заглоченного при кормлении воздуха. При этом нужно осторожно придерживать рукой и ладонью головку и спинку новорожденного, так как его шейные мышцы очень слабы. После того как воздух отошел, новорожденного ребенка можно положить в кроватку, но обязательно на бок. Ночью кормить ребенка необходимо в положении сидя, чтобы случайно не заснуть во время кормления и не перекрыть грудью дыхательные пути ребенка.

В период новорожденное™ температура тела ребенка очень неустойчива из-за несовершенства терморегуляции, пЬэтому необходимым является контроль за температурой тела; которая может меняться в зависимости от внешних условий (тем-

пература окружающей среды), одежды. Очень важно не допускать как переохлаждения, так и перегревания ребенка.

Этот период является весьма опасным с точки зрения возможного инфицирования ребенка через пупочную ранку, а также кожу вследствие ее легкой ранимости, поэтому очень важно максимально защитить ребенка от этой опасности. В силу повышенной восприимчивости к действию инфекционного начала необходимо строго следить за состоянием и чистотой предметов, окружающих ребенка, предметов его обихода (соски, бутылочки, белье), необходимо ограничить контакты со взрослыми, не входящими в его ближайшее окружение (гости, родственники), не следует целовать ребенка в лицо и руки.

Одной из важных проблем, имеющих отношение и к созданию безопасной окружающей среды, является проблема профилактической иммунизации. Эта проблема является актуальной на всех этапах жизни человека, но правильное отношение к профилактике инфекционных заболеваний формируется в самом раннем возрасте, поэтому на решение вопросов, связанных с профилактической иммунизацией, медицинской сестре необходимо обращать самое пристальное внимание.

В России, как и в большинстве стран мира, существует национальный календарь профилактических прививок, в соответствии с которым проводится профилактическая иммунизация детей. Еще в родильном зале новорожденному производится первая вакцинация против гепатита В, а перед выпиской из роддома — вакцинация против туберкулеза.