Основные направления сестринской деятельностипри работе с детьми грудного возраста

Период грудного возраста имеет решающее значение для правильного развития ребенка, для сохранения его здоровья, поэтому важнейшее место в организации медицинской помощи детям этой возрастной группы занимает организация профилактической работы, в которой активное участие принимают медицинские сестры, работающие на педиатрических участках, в кабинетах здорового ребенка, с врачами общей практики.

Оптимальным является выделение в детской поликлинике специальных дней приема грудных детей. Информация о конкретных днях и часах приема грудных детей должна быть доведена до сведения родителей. Это должна сделать медицинская сестра во время профилатических патронажей, проводимых в периоде новорожденное™, а также во время ежемесячных патронажей к грудному ребенку.

К основным задачам профилактического приема можно отнести:

• контроль за физическим, психическим и социальным развитием ребенка;

• коррекцию режима дня ребенка в соответствии с возрастом;

• рекомендации по вскармливанию в соответствии с возрастом;

• обучение матерей и окружения ребенка приемам массажа, правилам закаливания, гимнастическим комплексам, соответствующим возрасту ребенка;

• направление на лабораторные исследования, консультации специалистов;

• определение состояния здоровья перед проведением профилактической иммунизации.

Во время проведения профилактического приема медицинская сестра проводит антропометрические измерения, определяя длину ребенка, его массу тела, измеряя окружности головы, грудной клетки.

Помимо определения уровня физического развития во время профилактического приема, медицинская сестра проверяет у матери навыки ухода за ребенком, дает рекомендации по вскармливанию и режиму дня в соответствии с возрастом ребенка, обучает новым приемам массажа и элементам гимнастических упражнений в соответствии с изменением режима дня ребенка и его возрастом. Эти мероприятия можно проводить, пользуясь заранее приготовленными памятками, методическими пособиями, разработанными с учетом особенностей конкретного ребенка.

Объем деятельности медицинской сестры во время профилактического приема достаточно велик, поэтому неоценимую помощь участковой, семейной медицинской сестре может оказать медицинская сестра кабинета здорового ребенка, а также медицинская сестра по обучению (при ее наличии в штате медицинского учреждения).

Существенное место в деятельности медицинских сестер занимает обучение родителей ребенка и его ближайшего окружения принципам и методикам закаливания, методам и приемам физического воспитания.

Закаливание — это комплекс мероприятий, направленных на повышение устойчивости организма к воздействию различных факторов внешней среды.

Физические упражнения, закаливающие процедуры, массаж являются средством, не только положительно влияющим на основные физиологические процессы в организме, улучшающим кровоток, циркуляцию крови, обмен веществ, питание тканей, повышающим мышечную силу и эмоциональный настрой ребенка, но и способствующим его правильному физическому, психическому, эмоциональному развитию.

Проведение закаливающих процедур должно подчиняться следующим общим правилам:

• как можно более раннее начало закаливания;

• начало и проведение закаливания при условии полного здоровья ребенка;

• положительная эмоциональная настроенность ребенка;

• постепенность проведения процедур;

• систематичность и непрерывность проведения процедур;

• возобновление закаливающих процедур после длительного перерыва с начальных степеней воздействия;

• учет индивидуальных особенностей ребенка.

Перед тем как приступать к закаливающим процедурам и физическому воспитанию, необходимо провести распределение детей по группам закаливания, которое производит врач с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, состояния его здоровья.

К 1-й группе закаливания относят здоровых, редко болеющих детей, ранее получавших закаливающие процедуры. В этой группе возможно использование всех видов закаливания и физического воспитания.

Ко 2-й группе закаливания относят здоровых детей, впервые приступающих к закаливанию, а также детей с функциональными отклонениями в состоянии здоровья. В этой группе применяются щадящие методы закаливания (температура воды и воздуха на 2 °С выше, чем в 1-й группе закаливания, снижение температуры производится более медленными темпами — на 1 °С каждые 3—4 дня при местных и каждые 5— 6 дней при общих воздействиях); физическая нагрузка ограничивается.

К 3-й группе закаливания относят детей с выраженными отклонениями в состоянии здоровья (хронические заболевания, перенесенные длительные болезни). Для закаливания таких детей используют специальные процедуры, применяя только местные водные процедуры и воздушные процедуры умеренного воздействия.

Среди закаливающих факторов выделяют:

• воздействие воздухом;

• воздействие водой;

• воздействие солнечными лучами.

Закаливание воздухом является наиболее доступным видом закаливания и начинается уже с первых дней жизни ребенка, когда во время пеленания, прогулок, раздевания перед купанием он получает первые воздушные ванны. Таким образом, к свежему воздуху ребенка необходимо приучать с самого раннего возраста.

Приступая к проведению закаливающих процедур, следует помнить, что помещение, в котором находится ребенок, необходимо систематически и тщательно проветривать, регулярно проводить влажную уборку, создавая оптимальные гигиенические условия. Проветривание проводится не реже 4—6 раз в день по 10—15 мин, лучше это делать в отсутствие ребенка, например когда он находится на прогулке. Обязательным является проветривание помещения перед сном. Важным условием проведения закаливающих процедур является чистота воздуха, поэтому категорически запрещается курить в комнатах, где находятся дети, рекомендуется завешивать форточку 2—3 слоями марли во избежание резкого притока холодного воздуха (особенно в зимнее время года).

Закаливание детей в возрасте до 3 мес начинают при температуре воздуха 23 °С, с 3 мес до 1 года — 22 °С, с 1 года — 20—22 °С. Каждые 3—4 дня температура, при которой проводятся воздушные ванны, снижается на 1 °С и доводится до 17—18 °С, что обеспечивает постепенную адаптацию организма к изменяющимся температурным условиям внешней среды и оказывает закаливающее действие. При проведении закаливающих процедур с целью создания комфортных условий необходимо правильно подобрать детскую одежду: она должна смягчать воздействие метеорологических факторов, хорошо впитывать и испарять влагу, быть проницаемой для воздуха и не стеснять движений ребенка. Постепенно при проведении воздушных ванн производится облегчение одежды.

В режим дня ребенка любого возраста обязательно должны входить ежедневные прогулки на открытом воздухе, обладающие, помимо закаливающего эффекта, и укрепляющим действием на нервную систему; они также улучшают кровообращение, обменные процессы и являются профилактическим средством от рахита.

В первые 2—3 мес жизни прогулки зимой проводят при температуре воздуха не ниже —10 °С продолжительностью 20—30 мин два раза в день. В теплые дни пребывание на свежем воздухе продолжается 45—60 мин и более.

В возрасте 3—6 мес прогулки можно проводить при температуре окружающего воздуха до —12 °С, а к концу года — и при температуре до —15 °С. Зимой рекомендуется проводить две-три прогулки продолжительностью от 1 до 2—3 ч. Летом ребенок может находиться на воздухе весь день. Полезным является сон на свежем воздухе. При прогулках, как и при проведении воздушных ванн, важное значение приобретает правильный выбор одежды, которая должна соответствовать сезону, при этом необходимо не допускать как перегревания, так и переохлаждения ребенка.

Закаливание водой является доступным и в то же время мощным средством воздействия на организм, и его начинают проводить с раннего возраста. На теплорегуляцию вода оказывает более сильное влияние, чем воздух той же температуры, так как она обладает большей теплопроводностью и поэтому отнимает большее количество тепла.

При воздействии на организм холодной воды можно выделить три фазы:

I фаза характеризуется резким спазмом кожных кровеносных сосудов, кровь отливает к внутренним органам, а кожа при этом становится бледной и холодной на ощупь, длительность этой фазы — 0,5—1 мин;

II фаза характеризуется расширением кровеносных сосудов кожи, приливом крови от внутренних органов к коже, появлением ощущения тепла, кожа розовеет и становится теплой;

III фаза характеризуется паретическим* состоянием сосудов кожи, застоем крови, бледностью кожных покровов, возможно появление синюшности губ, озноба.

Оздоравливающее действие водных процедур проявляется в I и II фазу, III фаза при проведении закаливания водой является недопустимой.

Водные процедуры могут быть местными и общими. К их основным видам относятся:

• умывание;

• влажное обтирание;

• обливание;

• прием ванны;

• душ;

• купание в открытом водоеме.

Каждый вид закаливания водой начинают использовать в соответствии с возрастом ребенка. Так, гигиенические ванны проводят сразу после рождения, обтирание — с 6-месячного возраста, умывание прохладной водой — к концу первого года жизни, а остальные виды закаливания водой — в более поздние возрастные периоды.

При закаливании водой необходимо постепенно увеличивать силу ее действия, что достигается равномерным снижением температуры, увеличением площади кожных покровов, подвергающихся воздействию воды, заменой местных процедур общими. После любой водной процедуры следует насухо вытереть кожу ребенка полотенцем с легким массажем или растиранием до небольшого ее покраснения. Необходимо также помнить, что можно проводить закаливание водой только здорового ребенка. В случае если после водной процедуры ребенок становится вялым или излишне возбужденным, его следует проконсультировать у врача.

Все водные процедуры обладают тонизирующим действием, поэтому их проведение рекомендуется после сна и до еды.

Обтирания начинают с 6-месячного возраста. Начальная температура воды 33—34 °С. Через каждые 5—7 дней ее снижают на 1 °С и доводят до 28 °С. Обтирания проводят и в летнее, и в зимнее время, лучше после ночного сна. Смоченной в воде рукавичкой из мягкой ткани протирают сначала руки (от кончиков пальцев до плеча), затем через 3 дня начинают последовательно обтирать грудь, спину, живот и, наконец, все тело. Длительность процедуры составляет 6— 8 мин. После обтирания ребенка заворачивают в простыню или полотенце и насухо вытирают до легкого покраснения кожи.

Закаливающие процедуры необходимо прекратить в случае заболевания ребенка, при его повышенной возбудимости, которая может проявляться нарушением сна, плаксивостью, отказом от груди, раздражительностью и т.д.

Одним из приемов, способствующих правильному психическому и физическому развитию ребенка, является массаж. Массаж — это совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека. Массаж действует не только на поверхностные участки кожи, которые подвергаются воздействию, но оказывает благотворное влияние на весь организм в целом. Массаж улучшает трофические процессы в коже, очищая ее от слущивающихся клеток эпидермиса, стимулирует обмен веществ во всем организме, под его влиянием улучшается газообмен в органах и тканях, активизируется капиллярное кровообращение, раскрываются новые капилляры, вследствие чего улучшается крово- и лимфообращение, повышается мышечный тонус, а также эластичность мышц, результатом чего является увеличение мышечной силы. Массаж улучшает кровообращение в суставах, вследствие чего возрастает их эластичность и подвижность. Массаж оказывает стимулирующее влияние на центральную нервную систему.

В грудном возрасте массаж положительно влияет на рост и развитие ребенка, способствует ускорению формирования двигательных навыков, нормализации функции желудочно-кишечного тракта, массаж является хорошим средством профилактики и лечения многих заболеваний, поэтому в раннем возрасте его назначают с целью укрепления и правильного физического развития организма ребенка.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Проведение массажа, его приемы

обязательно согласовывают с врачом после предварительного осмотра ребенка.

Среди приемов общего и местного массажа различают:

• поглаживание;

• растирание;

• поверхностное и глубокое разминание;

• поколачивание;

• вибрацию.

Поглаживание — скользящие, ритмичные движения по коже, проводимые ладонной или тыльной поверхностью кистей рук. Легкое поглаживание вызывает положительные эмоции, успокаивает нервную систему, улучшает питание кожи, повышает ее эластичность, укрепляет мышечную систему.

Растирание представляет собой вариант поглаживания, но с несколько большим давлением руками. Растирание у детей производят одним или несколькими пальцами круговыми движениями. Этот прием, помимо влияния на кожу, связанного с ее гиперемией*, оказывает также положительное действие на подкожную клетчатку и поверхностно расположенные мышцы. Результатом растирания является улучшение питания мышц, повышение их эластичности и сократительной способности.

При разминании движения рук более короткие, но с большим давлением, чем при растирании. Разминание оказывает воздействие на глубоко расположенные ткани, при этом происходит усиление их кровоснабжения, что улучшает питание мышц, вследствие чего отмечается нарастание их массы, улучшение тонуса, силы и сократительной способности, поэтому разминание особенно показано детям с недостаточным развитием мышц.

Поколачивание представляет собой серию коротких ритмичных ударов, совершаемых тыльной стороной пальцев, при этом сначала используют один палец, затем два, три и четыре пальца. Поколачивание также улучшает кровоснабжение мышц, усиливает их питание, стимулирует деятельность внутренних органов. Этот прием массажа можно рекомендовать только хорошо упитанному ребенку.

Вибрация является энергичным приемом массажа, который сопровождается сотрясением тканей, в грудном возрасте он используется не очень часто, только по специальным показаниям, в основном при массаже грудной клетки. Этот прием массажа может быть использован и у детей с избыточной массой тела.

Наиболее широко у детей раннего возраста используют поглаживание, растирание и разминание, а основным приемом массажа у детей грудного возраста является поглажива- ниє, с которого начинают и которым заканчивают комплекс массажа.

Массаж проводится по определенным правилам. Так, руки массируют по направлению от кисти к плечу, подмышечным впадинам, а массаж ног проводят по направлению от стопы к паховой области, при этом необходимо избегать толчков в области коленной чашечки, внутреннюю поверхность бедер не массируют. В грудном возрасте массирующие движения должны быть легкими и нежными, ребенку обеспечивают состояние максимальной расслабленности, для чего его укладывают на ровную поверхность с полусогнутыми руками и ногами. При массаже живота следует щадить область правого подреберья, где расположена печень, а при поколачивании спины — поясничную область, где располагаются почки.

Процедуру следует выполнять ежедневно, через 40—45 мин после кормления, продолжительность массажа составляет 6—12 мин, при этом его сочетают с физическими упражнениями. Можно рекомендовать одновременное проведение воздушной и световоздушной ванны. Комната, в которой проводится процедура, должна быть хорошо проветренной, при этом не допускается снижение температуры воздуха в помещении ниже 20 °С. Руки массирующего должны быть чистыми, теплыми, без ссадин, порезов, с коротко остриженными ногтями, без посторонних предметов (часы, кольца и др.). Присыпки, кремы при проведении общего массажа у детей не используют.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ! Проведение массажа

недопустимо сразу после еды и перед сном.

При проведении процедуры следует общаться с ребенком, разговаривать с ним, поддерживая у него хорошее настроение.

К числу необходимых и очень важных мероприятий, проводимых медицинскими сестрами по работе с детьми грудного возраста, с полным основанием можно отнести обучение родителей и окружения ребенка основным гимнастическим комплексам.

Гимнастика является средством, усиливающим кровоток, улучшающим обмен веществ в органах и тканях, повышающим содержание гемоглобина и эритроцитов, способствующим повышению иммунологической активности крови. Помимо этого, гимнастические упражнения способствуют развитию движений, выработке правильной осанки, нормализации мышечного тонуса и силы мышц, что благотворно сказывается на развитии ребенка.Гимнастические упражнения для детей грудного возраста по характеру движений и степени участия в них ребенка подразделяются на:

• рефлекторные, связанные с рефлексом, возникающим в ответ на раздражение нервных окончаний кожи и мышц;

• пассивные, производимые не ребенком, а взрослым. При этом используются естественные движения ребенка — сгибание, разгибание и т.д.;

• пассивно-активные, выполняемые ребенком как бы самостоятельно, но с помощью взрослого, — присаживание при подтягивании за согнутые в локтях руки и др.;

• активные, представляющие собой произвольные движения, выполняемые ребенком самостоятельно по просьбе взрослого, занимающегося с ним.

Гимнастику, как и массаж, проводят в предварительно проветренной комнате при температуре воздуха 20 °С через 40—45 мин после еды или за 30 мин до нее. Продолжительность гимнастики в сочетании с массажем составляет 6— 12 мин, каждое упражнение выполняется 5—6 раз. Физическую нагрузку регулируют количеством повторных движений, их ритмом, продолжительностью занятий. Начинают упражнения с более легких по нагрузке, постепенно переходя к более сложным. Занятия лучше проводить в игровой форме, разговаривая с ребенком, давая ему указания, объясняя ему движения. Тренирующее воздействие гимнастических упражнений проявляется только при их систематическом проведении.

Для детей грудного возраста используется 5 комплексов гимнастических упражнений, учитывающих анатомо-физиологические особенности ребенка первого года жизни (тонус сгибателей, разгибателей, умение переворачиваться на живот, спину и т.д.).

Первый комплекс применяется в возрасте от 1,5 до 3 мес, он построен на рефлекторных движениях и включает те упражнения, которые связаны с разгибанием (подошвенный и шейный рефлексы, разгибание позвоночника, рефлекторное ползание и др.). Выбор таких упражнений обусловлен преобладанием тонуса сгибателей в этом возрастном периоде. Пассивные движения исключают, чтобы не вызвать перерас- тяжения мышц и связок.

С 3 мес, когда устанавливается равновесие между тонусом сгибателей и разгибателей рук, появляются некоторые двигательные навыки, становится возможным введение упражнений, основанных на пассивных движениях конечностей (охватывающие движения рук, сгибание и разгибание рук и ног). В этот же комплекс включают упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, — поднимание ног, разведение и вращение ног в тазобедренных суставах,поворот со спины на живот при поддержке за руку; используют также отклонение головы назад в положении на животе на весу и др. Упражнения второго комплекса развивают мышцы ног и туловища, движения рук, подготавливают ребенка к умению сидеть, ползать.

С 4 мес начинают применять третий комплекс физических упражнений, что связано с уравновешиванием тонуса сгибателей и разгибателей ног, укреплением передних мышц шеи, кроме того, ребенок этого возраста начинает самостоятельно по просьбе взрослого выполнять некоторые активные движения, поэтому вводятся пассивные упражнения для ног (сгибание и разгибание, скользящие шаги), а также упражнения в положении на весу на спине и приподнимание туловища из положения на спине. Упражнения третьего комплекса способствуют совершенствованию развития рук, туловища, подготавливают ребенка к ползанию, сидению и последующей ходьбе.

Четвертый комплекс физических упражнений применяется в возрасте 6—10 мес. С 6 мес ребенка необходимо стимулировать к самостоятельному ползанию. Для этого его выкладывают на живот и кладут перед ним игрушку. Ладонью упираются в стопы ребенка, который отталкивается и распрямляет тело. Используют повороты со спины на живот при поддержке за ноги, присаживание при поддержке за руки, круговые движения руками, приподнимание туловища из положения на животе и др. Некоторые упражнения ребенок способен выполнить самостоятельно по просьбе взрослого. Упражнения этого комплекса направлены на укрепление мышц, способствующих сидению, стоянию, ходьбе, они также воспитывают ритмичность и согласованность движений.

С 10 мес до 1 года 2 мес применяют пятый комплекс гимнастических упражнений, который учитывает развивающиеся функции стояния и ходьбы без поддержки, поэтому он содержит упражнения, которые выполняются из вертикального положения (приседания, наклоны); многие упражнения выполняются ребенком самостоятельно по речевой инструкции взрослого. Упражнения этого комплекса развивают у ребенка активность и самостоятельность, чувство равновесия, навыки правильной ходьбы, укрепляют мышцы спины, способствуют установлению связи между действиями и их названиями.

Гимнастические упражнения прекращаются при острых заболеваниях с повышением температуры, кожных заболеваниях и некоторых других патологических состояниях, что должен определить врач.

Таким образом, на профилактическом приеме медицинская сестра выполняет значительный объем работы (табл. 2.4).