ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — тяжелое осложнение травм, развивающееся вследствие продолжающегося действия повреждающих механизмов травмы (кровопотеря, боль, интоксикация, нарушение функции травмированных органов) на органы и системы организма, сопровождающееся нарушением кровообращения и падением артериального давления.

Травма (повреждение) - нарушение анатомической целостности тканей в результате воздействия факторов внешней среды.

В патогенезе развития и течения шока ведущее значение имеют нарушения кровообращения (уменьшение объема циркулиру- емой крови, периферическая вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции) и дыхания, приводящие к длительной ишемии и гипоксии органов и тканей.

Вследствие гипоксии нарушаются функции основных систем и органов поддержания жизни организма, в органах и тканях развиваются необратимые изменения, отмечается недостаточность гормонального влияния нейроэндокринной системы на тонус сосудов. Снижение тонуса сосудов сопровождается падением артериального давления.

Травматический шок развивается в первые часы, дни после травмы.

Травматический шок чаще осложняет множественные, сочетанные травмы и комбинированные повреждения.

Травматический шок наблюдается почти в трети случаев тяжелых переломов конечностей и переломов костей таза, которые могут осложниться шоком I—III степени, вплоть до терминальных состояний, и закончиться летальным исходом. При переломах средней степени тяжести у некоторых пораженных может развиться шок I—III степени, но без терминальных состояний и летальных исходов. При легких переломах в единичных случаях может развиться шок I—II степени.

В клинической картине шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза шока кратковременная (5—20 минут, редко до 30—60 минут), отмечается непосредственно после травмы.

Торпидная фаза шока проявляется у пораженного нарушением сознания, пониженной болевой чувствительностью, похолоданием и бледностью, иногда с синюшным или сероватым оттенком губ и кожных покровов; часто холодным липким потом, пониженным артериальным давлением; частым, слабого наполнения пульсом; поверхностным, учащенным дыханием; понижением температуры тела. Нарушение сознания — от легкой заторможенности до полной утраты сознания. Отмечаются неподвижность, замедленная, тихая, едва слышная речь, понижение болевой чувствительности. Моча не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Иногда отмечается жажда, тошнота или рвота.

Альговером и Бури для ориентирования в состоянии пораженного выведен так называемый шоковый индекс. Это частота пульса, деленная на величину систолического артериального давления. У здорового человека пульс 60—80 в минуту, величина систолического артериального давления 120 мм рт. ст., шоковый индекс 0,5-0,8.

В соответствии с частотой пульса, величиной систолического артериального давления, шоковым индексом и частотой дыхания условно различают три степени тяжести травматического шока.

Степень шока I (легкий) — систолическое артериальное давление не ниже 100 мм рт.ст., пульс не чаще 100 в 1 минуту, шоковый индекс 0,8-1, дыхание учащено, от 18 до 24 в 1 минуту. Прогноз благоприятный.

Степень шока II (средней тяжести) — систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но выше 80 мм. рт. ст., пульс чаще 100 в 1 минуту, но не чаще 120 в 1 минуту, шоковый индекс 1,1-1,5, дыхание учащено, от 24 до 28 в 1 минуту. В конце II степени травматического шока исчезает пульсация на лучевой артерии и артериях стопы.

Степень шока III (тяжелый) — систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст., пульс чаще 120 в 1 минуту, шоковый индекс больше 1,5, дыхание учащено, от 28 до 32 в 1 минуту.

К концу III степени травматического шока исчезает пульсация на локтевых и подколенных артериях. Прогноз тяжелый, для спасения жизни пораженного необходимо проведение в полном объеме комплекса противошоковых мероприятий. Иначе развивается терминальное состояние.

Необходимо помнить, что у взрослого человека в норме пульс 60—80 в 1 минуту, у детей до 5 лет пульс около 100 в 1 минуту, у новорожденных пульс до 140 в 1 минуту. У беременных пульс чаще на 15—20 ударов в минуту, и у беременных со сроком бере- мености 6—9 месяцев пульс 80—95 ударов в минуту. Систолическое и диастолическое давление у беременных ниже. Средняя величина артериального давления у беременных со сроком беременности 16—20 недель — 102/55 мм рт.ст., а у беременных со сроком беременности 35—40 недель — 108/67 мм рт.ст.

В состоянии шока кожные покровы у беременной могут оставаться теплыми и сухими, так как в отличие от небеременных, у беременных, особенно в первой половине беременности, общая реакция на стресс проявляется расширением периферических кровеносных сосудов, тогда как у небеременных отмечается сужение периферических кровеносных сосудов.

При очень тяжелых повреждениях, поздней и недостаточной медицинской помощи развивается терминальное состояние, которое часто заканчивается смертельным исходом. Сознание отсутствует. Черты лица заострившиеся, мертвенно бледные. Зрачки расширенные. Артериальное давление часто не определяется. Пульс определяется только на сонных и бедренных артериях, частота пульса изменчивая. Дыхание неправильного типа, часто глубокое, шумное, редкое (по типу Чейна—Стокса).

Дети, вследствие лабильности нервной системы, более чувствительны к болевому воздействию и легче впадают в состояние шока.

Первая медицинская и доврачебная помощь при травматическом шоке. Остановить кровотечение. Ввести противоболевое средство. Наложить на рану первичную (асептическую) повязку. Провести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности. Дать противобактериальное средство. Согреть пораженного в холодное время года, защитить от перегревания в жаркое время года. Дать теплое питье. Эвакуировать наиболее щадящим видом транспорта. При необходимости ввести сердечные и тонизирующие средства (кофеин, кордиамин, эфедрин, мезатон и др.), дать дышать кислородом. При открытом пневмотораксе наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

Эти же мероприятия проводить для профилактики развития травматического шока.

Окклюзионная повязка должна заходить далеко за края раны и быть надежно фиксированной к грудной клетке. Для ее наложения можно использовать прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета. Можно также наложить повязку из полосок липкого пластыря. Полоски надо накладывать черепицеобразно.

При нарушении дыхания, слабом наполнении пульса и низком артериальном давлении (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.) введение наркотических анальгетиков (морфий, промедол, омнопон), противопоказано. Вводят ненаркотические анальгетики: анальгин 50 % — 2 мл, трамал - 2 мл, баралгин — 5 мл или др.

Необходимо помнить, что переохлаждение и перегревание способствуют расстройству кровообращения и углублению тяжести травматического шока. Согревание осуществляется теплыми грелками, укутыванием одеялом, помещением в спальный мешок и обогреваемое средство эвакуации, а также дачей горячего чая и других сладких горячих напитков. В условиях жаркого климата может возникнуть необходимость проведения мероприятий по предупреждению перегревания. Поместить пораженного в тень, напоить холодной водой. Тело пораженного обтереть или обернуть влажной тканью.

Теплое питье дают для восполнения объема потерянной при кровотечении жидкости.

Перекладывание с носилок на другие носилки утяжеляет течение шока. Чтобы не перекладывать пораженного в лечебных учреждениях, создают подменный фонд носилок.

Для обеспечения покоя при транспортировке необходимо уложить пораженного на матрац или тюфяк, подложить подстилку под ножки носилок для уменьшения вибрации.

Необходимо помнить, что чем раньше начато проведение противошоковых мероприятий, тем лучше исход травмы и быстрее выздоровление пораженного.

Пораженные с развившимся шоком II—III степени, с тяжелыми переломами костей нуждаются во врачебной помощи по неотложным показаниям. Эвакуация этих пораженных без предварительного оказания первой врачебной помощи, устранения угрожающих нарушений кровообращения и дыхания опасна для их жизни. Поэтому после оказания доврачебной помощи, если отсутствует возможность оказания первой врачебной помощи на месте, их доставляют в ближайшее медицинское учреждение (формирование), предназначенное для оказания врачебной помощи. Эвакуируют в первую очередь, санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении медицинского работника.

Пораженные с признаками внутреннего кровотечения должны быть срочно направлены на этап квалифицированной хирургической помощи.

Пораженных с переломами средней степени тяжести без выраженных явлений шока после оказания доврачебной помощи эвакуировать во вторую очередь санитарным транспортом.

Пораженных с легкими переломами после оказания доврачебной помощи эвакуировать санитарным транспортом сидя или приспособленным транспортом.

Если по условиям сложившейся медико-тактической обстановки отсутствует возможность оказать врачебную помощь всем пораженным в ближайших медицинских учреждениях, то пораженных с переломами средней степени тяжести без выраженных явлений шока и пораженных с легкими переломами эвакуируют в более отдаленные от места катастрофы лечебные учреждения.