<<
>>

Основные методы лечения СШ

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию АД.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт.

ст. (100-150 мм вод ст.). При применении ИВЛ, абдоминальном компартмент-синдроме, ЦВД поддерживать в пределах 12-15 мм рт. ст. (150-200 мм вод. ст.); АД сред. > 65 мм рт. ст; Диурез > 0,5 мл/кг/час; Центральная венозная сатурация 6570%; Нормализация уровня лактата в крови. Как известно, уровень лактата в крови отражает степень гипоперфузии тканей пациента и приблизительно у половины пациентов с СШ его уровень превышает 4 ммоль/л. Снижение уровня лактата в ближайшие часы после начала лечения говорит о правильно выбранной тактике лечения и коррелирует с лучшими исходами; В дальнейшем гемодинамические показатели принято поддерживать на субнормальном уровне - САД 90-110 мм рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.

Внимание. В настоящее время применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту почечного повреждения [1,2]. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансированные солевые растворы. Ориентировочный начальный объем кристаллоидов - 30 мл/кг, после чего следует оце  \

нить состояние гемодинамики и необходимость назначения вазопрессоров. К альбумину несколько лет назад было очень осторожное отношение, но в настоящее время он полностью реабилитирован [3]. Альбумин может быть препаратом выбора, когда у пациента имеется значительная (< 25 г/л) гипоаль- буминемия, либо развился ОРДС, абдоминальный компартмент-синдром.

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросеми- да в дозе 1-2 мг/кг - весьма эффективный прием, работающий при олигурии, ОРДС, парезе кишечника. Гиперосмолярные растворы кристаллоидов (например - натрия хлорид 7,5%) могут использоваться у пациентов с повышенным ВЧД.

Компоненты крови После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии усугубляющих факторов, (ИБС, острая кровопотеря, лактат-ацидоз), переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Оптимальный уровень гемоглобина - 70-90 г/л. При снижении центральной венозной сатурации < 70% показано переливание эритроцитарной массы; Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции, при отсутствии кровотечения, не рекомендуется; При тяжелом сепсисе, если нет кровотечения, переливание тромбоцитов рекомендуется тогда, когда их уровень снижается ниже 5*109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30 *109/л. При уровне тромбоцитов > 50 *109/л риск кровотечения невелик.

Введение вазопрессоров Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов; Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при СШ показали преимущество первого - применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения [4]. Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ - увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать [5]; В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек; Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения эпинефрина (Адреналина) [6]; При назначении вазопрессоров ориентируются на те же значения АД, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии; При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата.

Наиболее часто: сочетание добутамина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефри- ном, реже - эпинефрина или допамина с норэпинефрином; После стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 24-36 часов).

Вазопрессин:

Назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров

СШ. Препарат вызывает стойкую вазоко-

нстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток.

Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена приводит к развитию глубокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог ва- зопрессина) - также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.

При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системного действия - сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного СШ. Применяют в/в из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей скоростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [11].

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Основные методы лечения СШ:

  1. ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
  2. Основные методы диагностики
  3. Основные демографические показатели и методы их расчета
  4. Основные принципы лечения
  5. ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
  6. Другие методы лечения
  7. Новые методы лечения
  8. Основные группы препаратов, применяемые для лечения гриппа
  9. Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
  10. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Психотерапия
  11. Альтернативные методы лечения
  12. Другие методы лечения:
  13. Какие еще существуют дополнительные методы лечения?