Основные методы лечения СШ

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию АД.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт.

Внимание. В настоящее время применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту почечного повреждения [1,2]. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансированные солевые растворы. Ориентировочный начальный объем кристаллоидов - 30 мл/кг, после чего следует оце  \

нить состояние гемодинамики и необходимость назначения вазопрессоров. К альбумину несколько лет назад было очень осторожное отношение, но в настоящее время он полностью реабилитирован [3]. Альбумин может быть препаратом выбора, когда у пациента имеется значительная (< 25 г/л) гипоаль- буминемия, либо развился ОРДС, абдоминальный компартмент-синдром.

Компоненты крови После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии усугубляющих факторов, (ИБС, острая кровопотеря, лактат-ацидоз), переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Оптимальный уровень гемоглобина - 70-90 г/л. При снижении центральной венозной сатурации < 70% показано переливание эритроцитарной массы; Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции, при отсутствии кровотечения, не рекомендуется; При тяжелом сепсисе, если нет кровотечения, переливание тромбоцитов рекомендуется тогда, когда их уровень снижается ниже 5*109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30 *109/л. При уровне тромбоцитов > 50 *109/л риск кровотечения невелик.

Введение вазопрессоров Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов; Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при СШ показали преимущество первого - применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения [4]. Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ - увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать [5]; В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек; Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения эпинефрина (Адреналина) [6]; При назначении вазопрессоров ориентируются на те же значения АД, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии; При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата.

Вазопрессин:

Назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров

СШ. Препарат вызывает стойкую вазоко-

нстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток.

Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена приводит к развитию глубокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог ва- зопрессина) - также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.

При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системного действия - сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного СШ. Применяют в/в из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей скоростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [11].