Оказание помощи пострадавшим с ПСМТ

Повреждение позвоночника возможно даже при незначительном механическом воздействии, и практически каждый пострадавший должен расцениваться как потенциальный больной с ПСМТ. Диагноз должен уточняться методом активного исключения, что во многом ограничено условиями догоспитального этапа.

Движения Пр.

Пр.

□ □

□ □

Полное или неполное о нарушение

Неполное нарушение — любые двигательные или чувствительные функции в S4-S5

Рисунок 8. Стандартная неврологическая классификация

травм спинного мозга ASIA

Тактильная  Волевая

Пр. Лев. Пр. Лев.

Пр. Лев.

Чувствительность по Движения  оо

Рисунок 8 (продолжение)

При отсутствии возможности исключить спинальную травму необходимо предпринять неотложные меры по профилактике вторичного смещения позвонков и дополнительной травмы спинного мозга. Наличие минимальной неврологической симптоматики является основанием для включения пострадавшего в особую категорию «обездвижен» и требует немедленных и определенных действий по оказанию помощи.

Оценка общей угрозы на месте происшествия имеет первостепенное значение, поскольку неправильное определение степени возможной опасности может привести к общим трагическим последствиям как для пострадавшего, так и для лиц, оказывающих ему помощь. Открытое пламя, едкий газ, угроза взрыва, падающие предметы во многих случаях могут представлять реальную угрозу для жизни. В зависимости от обстоятельств следует устранить угрожающий фактор или дистанцироваться от него.

Высвобождение пострадавшего с подозрением на ПСМТ производят после предварительной иммобилизации шеи и сохранения нормального расположения тела по оси.

Мягкий воротник Шанца не обеспечивает полноценную фиксацию шейного отдела позвоночника, допускает подвижность шейных сегментов и в данной ситуации является непригодным.

Рисунок 9.

При извлечении пострадавшего из автомобиля или другого труднодоступного места верхнюю часть туловища обездвиживают с помощью доски или щита, используемых в качестве пассивной шины для позвоночника. Перекладывание производится с участием не менее 3—4 человек для исключения осевой, сгибательной и ротационной нагрузки на поврежденный сегмент. Пострадавший укладывается в положение на спине на жесткие носилки, щит или его аналог без снятия предварительной иммобилизации. По методу S. Podolsky (1983) тело пострадавшего фиксируется к щиту на разных уровнях, голова дополнительно с обеих сторон обкладывается мешочками с песком или инфузионными средами и дополнительно фиксируется матерчатой лентой (рис. 9).

Спасение ныряльщика сводится к удержанию его на поверхности воды с поддержкой головы и шеи. Распространенной ошибкой при извлечении на сушу является свисающая, ничем ни фиксированная голова пострадавшего. Иммобилизацию рекомендуется проводить прямо на воде.

Американской коллегией хирургов разработаны рекомендации по снятию защитного шлема с головы пострадавшего. Техника манипуляции заключается в следующем: один человек располагает руки на поверхности шлема с обеих сторон, обхватив пальцами нижнюю челюсть пострадавшего, и фиксирует голову. Помощник расстегивает или перерезает ремень шлема и создает тракцию по оси, обхватив нижнюю челюсть пальцами одной руки и поддерживая шею ниже затылка второй рукой. Дальнейшим стягиванием шлем снимается. Если это не удается, его желательно оставить на время транспортировки и удалить в клинике. В затруднительных случаях шлем разрезается пополам с помощью гипсовых ножниц (рис. 10).

Рисунок 10. Техника снятия шлема с пострадавшего

Оказание помощи пострадавшим с подозрением на травму любого отдела позвоночника и их транспортировка производится только в положении лежа.

Травма каудального отдела позвоночника допускает положение на животе с валиком под плечи для возвышенного положения головного конца.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно головодержателем с жесткой фиксацией (рис. 11). Возможна фиксация двумя проволочными шинами повязкой Башмакова (рис. 12).

Рисунок 11. Фиксация шейного отдела позвоночника головодержателем с жесткой фиксацией

Рисунок 12. Фиксация шейного отдела позвоночника двумя проволочными шинами повязкой Башмакова

Категорически запрещается присаживать пострадавших.

Противопоказано положение больного на боку.

После высвобождения пострадавшего и устранения непосредственной опасности для жизни пациента и оказывающего ему помощь необходимо провести сортировку, оказание первой медицинской помощи и эвакуацию. Для этого первоначально оценивают признаки жизни, состояние витальных функций, уровень нарушения сознания. Затем соматический, неврологический и локальный статус.

Выделяют группу пострадавших с нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Восстановление проходимости следует проводить без сгибания и разгибания шеи, поворотов головы во избежание усугубления травмы шейных сегментов мозга. Ротовая полость очищается мануально или с помощью отсоса. Эндотрахеальная интубация производится после наложения воротника с жесткой фиксацией. Травма шейного отдела, особенно верхних сегментов, как правило, сопровождается грубыми нарушениями дыхания вследствие паралича мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. В данной ситуации прибегают к ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» или с помощью специальных дыхательных аппаратов.

Сортировка и эвакуация пострадавших с повреждением спинного мозга, в том числе с компенсированной функцией внешнего дыхания, производится так же, как и больных в состоянии шока. Неврологические расстройства затрудняют исследование кровообращения. Поражение спинного мозга на уровне сегментов Thn — ThVII может спровоцировать аритмию сердечной деятельности, снижение функциональной способности миокарда, изменение ЭКГ, что вызывает необходимость применения сердечных гликозидов и антиаритмических средств.

Спинальный шок проявляется несоответствием ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения низко- и высокомолекулярных декстранов, плазмы крови общим объемом 800—1200 мл. Одновременно используют ангиовазотоники, глюкокортикоидные препараты в больших дозировках.

Многообразие патофизиологических механизмов, клинических проявлений ПСМТ определяет подход к медикаментозной терапии, которая зависит от характера, уровня повреждения, этапов заболевания.

Назначение анальгетиков в остром периоде ПСМТ требует дифференцированного подхода. В случаях поражения верхнешейного отдела спинного мозга возможны нарушения внешнего дыхания, что вызывает необходимость ограничиться ненаркотическими анальгетиками. В других случаях возможно применение промедола. Использование морфина крайне нежелательно в связи с его угнетающим воздействием на дыхательный центр.

Применение седативных, транквилизирующих и нейролептических препаратов у пострадавших с ПСМТ в остром периоде допустимо при наличии показаний.