Необходимо относиться ко всем подозрительным растяжениями деформациям как к переломам, пока не будетподтверждено обратное.

Обязательна оценка пульсации дистальнее места перелома в связи с опасностью травмы сосудисто-нервного пучка, особенно при травме в области коленного сустава (как при переломе, так и при вывихе).

Особого внимания заслуживают вывихи в коленном суставе, так как быстро приводят к ишемии дистальных отделов конечности. Если вы находитесь более чем в пяти минутах езды от больницы, необходимо сделать попытку репозиции голени и коленного сустава. В большинстве случаев смещение коленного сустава направлено вперед. Для вправления смещения необходимо участие двух человек. Один из них осуществляет продольное натяжение голени, в то время как второй накладывает кисть одной руки на большую берцовую кость, а кисть другой — на бедренную кость, обеспечивая достаточно сильное, но не чрезмерное давление сзади на большую берцовую кость.

При травматических ампутациях необходимо добиться остановки кровотечения, чаще всего достаточно наложения давящей асептической повязки после предварительной обработки раны растворами антисептиков. Жгут применяется только в крайних случаях, при неэффективности давящих повязок. Ампутированную конечность необходимо транспортировать вместе с пострадавшим, при наличии отделений, способных выполнить реплантацию конечности, ее необходимо обработать антисептиками, обернуть марлей, пропитанной физиологическим раствором, и поместить в контейнер со льдом.

Целостность таза определяют с помощью выявления специфических симптомов и дозированных нагрузок на передневерхние ости подвздошных костей. Перелом таза — признак возможной значительной кровопотери в забрюшинную клетчатку и возможного повреждения мочевого пузыря.

Большую опасность для жизни пострадавшего представляют сдавления конечностей. В этих случаях в первую очередь необходимо выяснить, какое время конечность находится в сдавленном состоянии, оценить выраженность наружных изменений, состояние пульсации, болевую и тактильную чувствительность, сохранность активных и пассивных движений. При малейших признаках синдрома длительного сдавления непосредственно перед освобождением конечности необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После освобождения конечность плотно забинтовать, иммобилизовать шиной, а жгут немедленно снять, за исключением случаев с наличием явных признаков нежизнеспособности (отсутствие периферической пульсации, отсутствие всех видов чувствительности, пассивных и активных движений, то есть при признаках трупного окоченения). В этих ситуациях жгут сохраняют до ампутации конечности.

На этапе вторичного осмотра необходимо внимательно осмотреть и ощупать живот для выявления внешних повреждений, асимметрии, напряжения передней брюшной стенки, признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита. Особое внимание обращать на пострадавших с наличием открытых повреждений с эвентрацией внутренних органов. Выпавшие органы нельзя вправлять, но следует обработать растворами антисептиков и наложить асептическую, непрерывно смачиваемую повязку. Кроме того, необходимо обеспечить иммобилизацию выпавших органов, предупреждая их сдавливание (путем обкладывания ватно-марлевым валиком, выступающим над выпавшими органами). При наличии явных признаков внутрибрюшного кровотечения или подозрении на него единственным средством спасения жизни пострадавшего является оперативное вмешательство.

На догоспитальном этапе, кроме заместительной инфузионной терапии, целесообразно лишь прикладывание пузырей со льдом для кратковременного гемостаза.

Отдельного рассмотрения заслуживают вопросы обезболивания на догоспитальном этапе. Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики (промедол, 1 мл 2% раствора; 1 мл 1% морфина; кетамин (кеталар, калипсол) 1—1,5 мг/кг веса; кетамин в сочетании с седуксеном или сомбревином 1 : 5); проводятся новокаиновые блокады мест переломов (0,5% раствором 40—80 мл, футлярная — 0,5% раствор 100 мл, проводниковая — 1% раствор 20—30 мл, поперечного сечения выше наложенного жгута — 0,25% раствор 200—300 мл, вагосимпатичес- кая — 0,5% раствор 40—60 мл, внутритазовая — 0,25% раствор 200 мл). Обязательными мероприятиями в борьбе с болевым фактором являются тщательная иммобилизация поврежденных конечностей, местное охлаждение и щадящая транспортировка пострадавшего.

Наиболее сложным является вопрос о применении анальгетиков при подозрении на травму внутренних органов, о чем свидетельствует следующий клинический пример: пострадавший в ДТП средних лет осмотрен бригадой СМП на месте происшествия. Выявлены открытый бамперный перелом голени и закрытый перелом бедра. На фоне нестабильной гемодинамики выполнено шинирование конечностей после предварительного введения промедола. Начата инфузионная терапия, и больной доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара. Хирург исключает внутрибрюшные повреждения, ограничившись лишь физикальным осмотром. Во время травматологического оперативного вмешательства развивается остановка кровообращения на фоне выраженной гиповолемии. Во время вскрытия умершего выявлен разрыв селезенки с гемоперитонеумом третьей степени. Экспертная комиссия при разборе данного случая признала виновным в летальном исходе врача, оказывавшего первую медицинскую помощь: введение наркотического анальгетика, по мнению экспертов, способствовало нивелированию признаков абдоминальной травмы. Насколько справедливо данное заключение?

Открытый перелом голени и перелом бедра являются шокогенными травмами, а эндогенная стимуляция шока может быть прервана только путем обеспечения достаточной анальгезии не только иммобилизацией, но и с помощью анальгетиков. В такой ситуации введение анальгетиков (в том числе и наркотических) абсолютно оправданно, тем более что на госпитальном этапе существуют различные, в том числе и инвазивные, методы диагностики абдоминальной травмы. Ориентироваться только на жалобы больных и данные физикаль- ного обследования при политравме совершенно недопустимо. Более того, хорошая анальгезия должна проводиться не только пострадавшим, явно страдающим от боли, но пациентам в бессознательном состоянии.

Кроме вышеперечисленных вопросов, при оказании медицинской помощи при политравме немаловажное значение имеет правильное документирование: фиксация в сопроводительном листе выявленных повреждений, а также всех выполненных мероприятий для обеспечения преемственности догоспитального и госпитального этапов. Это выполняется уже по ходу транспортировки или в приемном покое стационара, так как госпитализация пострадавших должна быть максимально быстрой, особенно при нестабильном или критическом состоянии потерпевшего. В этих случаях время пребывания на месте происшествия не должно превышать 10 минут. Во всех случаях необходимо заранее известить приемное отделение больницы о доставке тяжелого пострадавшего (или пострадавших) с целью сокращения времени приема пациента на этапе санпропускника. Госпитализация целесообразна в профильное отделение, но при критическом состоянии пациента или ухудшении состояния во время транспортировки пострадавшего доставляют в ближайшее учреждение с возможностью проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть исключительную сложность и ответственность оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами. Только постоянная готовность и квалифицированные действия бригад скорой медицинской помощи, основанные на хорошей теоретической базе и практических навыках, позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений и значительно улучшить результаты лечения пострадавших в стационаре.