<<
>>

Нарушения ритма: тактические и фармакологические подходы

Проблемы фармакологической коррекции нарушений ритма сердца, очевидно, были актуальны уже в далеком 1761 г., когда Morgagni обнаружил изменения пульса у больного после обморочного состояния и задал себе вопрос: «Что делать с этим больным?» С тех пор проблеме нарушений ритма — диагностике и лечению — было посвящено огромнейшее количество экспериментальных и клинических исследований.

И очень долгое время сердечные гликозиды, препараты калия, магния, хинидин были палочкой-выручалочкой при лечении различных аритмий.

В начале 60-х годов прошлого столетия, когда при любых нарушениях ритма вводился строфантин, чаще всего безуспешно, и надежды возлагались на хинидин и в ряде случаев, особенно при наджелудочковых аритмиях, мы добивались успеха.

В те же 60-е годы появился на вооружении бригад СМП индерал, и казалось, что аритмии будут побеждены. Потом появился новокаинамид, на который «молились», потому что препарат оказался эффективным как при наджелудочковых, так и желудочковых аритмиях, но с одной особенностью — после его введения больной должен был лежать, так как в вертикальном положении после его введения возникало кол- лаптоидное состояние, и очень часто врачи СМП оказывали помощь больному после введения новокаинамида, «поднимая» ему давление.

Какая была неподдельная радость у врачей СМП и кардиологов, когда в конце 60-х — начале 70-х годов появился изоптин, и вводили его поначалу только капельно, потом через год-два — болюсно. И в то время это был один из лучших препаратов для купирования наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

На сегодняшний день есть много антиаритмических препаратов, есть различные классификации антиаритмических средств, но аритмии как были, так и есть, и в каждом конкретном случае врач, особенно догоспитального этапа, должен на основании своих знаний, данных ЭКГ (чаще всего) и состояния больного назначить адекватную антиаритмическую терапию.

А теперь, после короткого вступления, позвольте перейти к сути проблемы и изложить наши взгляды и подходы и одновременно привести различные рекомендации по решению такой непростой задачи, как лечение пароксизмальных нарушений ритма.

К причинам возникновения нарушений ритма (НР) можно отнести неврозы сердца, нейроциркуляторную дистонию, миокардиоди- строфии и миокардиопатии, гипертоническую болезнь, ИБС с ее разнообразными проявлениями, миокардиты, эндомиокардиты, ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца и разнообразные функциональные нарушения. Кроме этого, причиной аритмий могут быть врожденные нарушения проводимости в виде синдрома WPW, а также наличие пучков Палладино — Кента, Махайма, Джеймса. Нарушения ритма и проводимости полиэтиологичны. Значительную роль в их возникновении играет нервно-рефлекторный фактор. В большинстве случаев это стресс-реакции, которые, являясь естественной реакцией организма, в случае накопления критической массы или при чрезмерных реакциях приобретают патологический характер и, возбуждая фронтальную зону коры головного мозга, способствуют появлению пароксизмальных ответов органов-мишеней, в частности сердца (появился даже такой термин, как аритмическая болезнь сердца). В результате этого, а также истощения тормозных медиаторов в сердце, возможно возникновение эктопических очагов возбуждения. С другой стороны, органические поражения миокарда, в свою очередь, вызывают возбуждение фронтальной зоны коры головного мозга и по механизму обратной связи способствуют возникновению эктопических очагов возбуждения в миокарде. Значимую роль в возникновении эктопических аритмий в этом случае играет и снижение антиоксидантной защиты клеток органов-мишеней.

Другой фактор, на который необходимо обратить внимание, — это нарушение электролитного баланса в миокардиальных клетках. При гипоксии, ацидозе, интоксикациях, органических поражениях миокарда, у больных сахарным диабетом возникает достаточно выраженная гипокалиймагнийгистия с входом в клетку избыточного количества Na+ и Ca2+, что, естественно, способствует возникновению различных аритмий.

Так, увеличение содержания кальция может вызвать желудочковые тахикардии, фибрилляцию желудочков, асистолию. Повышение содержания натрия в миокардиальной клетке ведет к учащению сердечных сокращений и возникновению эктопических очагов. Гиперкалиемия характеризуется брадикардией, замедлением внутрижелудочковой проводимости с развитием синоаурикулярных блокад. Гипокалиемия — экстрасистолия, тахикардия, фибрилляция желудочков. Гипомагниемия — тахиаритмия преимущественно желудочкового генеза, различные нарушения проводимости.

Необходимо помнить, что определенную роль, особенно при развитии экстрасистолической аритмии у здоровых в кардиальном отношении лиц, играют заболевания внутренних органов. Такие влияния индуцируются рефлекторно при переполнении желудка или кишечника пищей, при язвенной болезни, холециститах, диафрагмальной грыже, вздутии, запорах и т.д. Не принимая этот факт во внимание, трудно добиться положительных результатов в лечении данной группы больных.

Особую роль в генезе аритмий играет реперфузионный синдром, в основе которого лежат вспышка свободнорадикального окисления и избыточный вход Са2+ в поврежденную клетку.

Перечисленные факторы и их комбинации, конечно, не могут объяснить все причины возникновения аритмий, но достаточно убедительно говорят о сложности стоящей перед врачом проблемы.

Лечение пароксизмальных НР, несмотря на кажущуюся простоту, представляет определенные трудности. В связи с этим мы считаем необходимым привести несколько клинико-теоретических подходов, которые должны облегчить эту задачу. Различные органические поражения миокарда индуцируют возбуждение определенного участка фронтальной зоны коры головного мозга, которая через центры гипоталамуса вызывает сильное возбуждение адренергических центров, регулирующих работу сердца. Этот адренергический сдвиг играет непосредственную роль в возникновении аритмий и фибрилляции желудочков. С учетом ведущей роли фронтальной зоны в этом процессе доказано и непосредственное влияние ее на ритм сердца у больных с органическими поражениями миокарда или без них.

Поэтому применение препаратов, ограничивающих возбуждение фронтальной зоны (или так называемую судорожную готовность) оказывает благоприятное влияние на ритм сердца.

В те далекие 60-е годы очень часто на месте случая фельдшер бригады, перед тем как выполнить рекомендации врача СМП, просил у родственников четверть стакана воды и капал в него определенное количество капель валерианы, настойки Зеленина, брома и т.д., давая выпить эту микстуру больному. Минут через 5—10 состояние больного значительно улучшалось, исчезала вегетативная окраска приступа, и больному становилось легче. Вводимые на этом фоне антиаритмики или другие лекарственные препараты в зависимости от ситуации оказывались более эффективными. Тогда мы еще не знали о фронтальной зоне и ее роли в нашем организме, но эффект был.

В настоящее время мы используем для этой же цели ряд седативных препаратов, дифенин, вальпроат Na, финлепсин. Последний оказался достаточно эффективным при лечении стойких, особенно желудочковых, нарушений ритма, чаще при возникновении так называемой аритмической болезни сердца, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антиаритмиками, и обладает собственной антиаритмической активностью. В частности, мы обычно назначаем финлепсин по 0,5 табл. 2—3 раза в день.

В подавляющем большинстве случаев возбуждение эктопического очага связано с истощением стресслимитирующих медиаторов (в частности у-аминомасляной кислоты) как в ЦНС, так и в органах- мишенях (миокард). Исходя из этого нами для лечения, а иногда и профилактики эктопических НР, применяются препараты, увеличивающие ее содержание. В частности, использовались препараты кон- вулекс, фенибут, баклофен, ноотропы (аминалон, ноотропил), нейро-аминокислоты (янтарная кислота). Применение этих лекарственных препаратов (в ряде случаев при стойких рецидивирующих нарушениях) позволило значительно уменьшить дозы антиаритмиков при сохранении их высокой эффективности.

В последние годы препараты на основе янтарной кислоты используются для эффективного лечения вообще критических ситуаций.

Обнаружено, что янтарная кислота восстанавливает энергообразование и функцию катионных насосов при гипоксии, ишемии, эндотоксикозе. Аналогичным действием обладают и антиоксиданты. Нами выявлена четкая связь: прием комбинации антиоксидантов статистически значимо уменьшает число реперфузионных аритмий, повышает порог фибрилляции желудочков. Значительно уменьшается время, затраченное на проведение реанимационных мероприятий и т.д. Аналогичным образом антиоксиданты (а-токоферол, дибунол, ДМСО, фенозан и др.) предупреждают возникновение эктопических аритмий и у больных ХИБС, постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, гиперсимпатикотониями, неврозами.

Следует отметить, что предлагаемая нами комбинация стресс-ли- митирующих препаратов и антиоксидантов благотворно влияет на психологический статус и на течение других соматических заболеваний, то есть они являются универсальными стабилизаторами гомеостаза организма в целом. Следующим этапом является выяснение причин, приводящих к эктопии. Особенно это касается больных с наджелудочковыми НР. Так, у больных ИБС эти эктопии могут быть связаны с ухудшением коронарного кровотока, и назначение коронаролитиков, дезагреган- тов и/или антикоагулянтов значительно уменьшит дозы антиаритмических препаратов, в других случаях имеет место перегрузка объемом (избыточное введение жидкости, сердечная недостаточность и т.д.). В этом случае лечение необходимо начинать с диуретиков и лишь потом или параллельно назначать антиаритмики. Больным с активным воспалительным процессом в миокарде и эктопией необходима противовоспалительная терапия, ибо назначение без нее антиаритмических средств может привести к депрессии миокарда вследствие применения больших доз последних. То есть в каждом конкретном случае необходимо выяснить основную причину, приведшую к НР, и лишь затем назначать соответствующую терапию антиаритмиками.

Высказанные нами предположения одинаково касаются как госпитального, так и догоспитального этапов оказания помощи, при этом необходимо учитывать и нижеследующее.

Это касается оценки состояния больного, его гемодинамики, осложнений, возникших в период пароксизмальной эктопии. В литературе даже появились так называемые градации НР.

Мы выделяем три градации: Эктопические НР, которые в момент осмотра не требуют оказания экстренной интенсивной помощи. К этой градации относятся больные без признаков нарастающей недостаточности по левому или правому типу, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и без значительных сдвигов в гемодинамике. Эктопические нарушения, требующие достаточно быстрого фармакологического воздействия, об этом говорит постепенное снижение артериального давления, медленное нарастание лево- и/или правожелудочковой недостаточности и т.д. Пароксизмальные нарушения с быстрым падением гемодинамики — аритмический шок. Эта градация требует, независимо от этиологии, немедленной фармакологической коррекции, дефибрилляции или кардиостимуляции.

То есть при первой градации врач спокойно выясняет причинноследственные связи нарушений ритма и решает следующие вопросы: лечить ли основное заболевание? Лечить или купировать аритмию? Госпитализировать пациента?

При второй градации необходимо быстро оценить ведущие симптомы, разобраться в патогенезе аритмии и проводить фармакологическую коррекцию.

Ну а в третьем случае необходима экстренная помощь, и причина эктопии в первые минуты не столь важна. Потом, после стабилизации состояния пациента, начинаем разбираться в патогенезе страдания.

Указанные подходы, на наш взгляд, позволят врачу более качественно разработать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Нарушения ритма: тактические и фармакологические подходы:

  1. Фармакологические подходы
  2. Нарушения ритма
  3. Глава20 Нарушения ритма
  4. Нарушения ритма в позднем послеоперационном периоде
  5. Послеоперационные нарушения ритма и проводимости
  6. Нарушение ритма
  7. Гетеротопные нарушения ритма
  8. Нарушения ритма сердца
  9. Нарушения ритма сердца у больных с ХСН
  10. Профилактика нарушений ритма