<<
>>

Нарушения гемостаза и его коррекция

Более 100 лет прошло с момента первых публикаций А. Шмидта (1861), посвященных ферментативной теории свертывания крови. В своих работах он показал, что первично обусловленное в эволюционном развитии и жизненно необходимое жидкое состояние внутренней среды (крови) организма и вторично возникающая способность этой среды превращаться в сгусток представляют собой дуалистическое единство свойств крови и ее регуляторных физиологических систем.

Стационарное взаимоотношение этих систем при различных физиологических условиях может поддерживаться регуляцией, которая неизменно должна быть направлена по крайней мере по двум каналам: на регуляцию и сохранение жизненно необходимого жидкого состояния крови в кровеносном русле и регуляцию взаимодействия и обмена свертывающих факторов крови.

Анализ данных литературы, экспериментальные исследования, собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что свертывание крови или сохранение ее жидкого состояния — это проявление общей закономерности, обеспечивающей гомеостаз внутренней среды организма, в частности поддержание агрегатного состояния этой среды на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности клеток, тканей и органов.

Агрегатное состояние крови как наиболее общее свойство внутренней среды организма может быть различным. Кровь может находиться в состоянии физиологической или патологической дилюции, может иметь желеобразный вид, находиться в амфотерном состоянии и, наконец, может свертываться, превращаться в сгусток. Адекватное условиям обитания агрегатное состояние в норме обеспечивает крови свойства текучести, способность жидкой части ее проходить через стенку капилляра, растворять и транспортировать продукты обмена веществ и газы. При различных патологических условиях возникает 38

необходимость (с точки зрения организма) в резком изменении агрегатного состояния крови для остановки кровотока по сосудам и кровотечения через поврежденную стенку сосуда — происходит так называемое свертывание крови.

В ряде случаев агрегатное состояние крови меняется независимо от плазменных факторов (увеличивается вязкость, снижается текучесть) под воздействием изменения концентрации белков, появления патологических белков или в результате обезвоживания организма. Следовательно, агрегатное состояние внутренней среды организма, в том числе основной ее составной части — крови, определяется характером водного обмена, КОС, обмена электролитов, составом белков плазмы, количеством и качеством клеток крови.

Исторически сложилось так, что в глубокой древности врачи обратили внимание прежде всего на способность крови превращаться в сгусток. Другие же виды агрегатного состояния крови не привлекали внимания. Жидкое состояние крови воспринималось как должное, а ее желатинизация, вследствие изменения белкового состава плазмы, не замечалась. Поэтому для характеристики агрегатного состояния крови стали применять термины «коагуляция», «свертывание», «гемостаз».

Важным вопросом клинической гемоагрегатологии является роль патологии гемостаза при различных заболеваниях и травмах в самом широком смысле этого слова. И если роль гемостаза в таких заболеваниях, которые своей клинической картиной демонстрируют геморрагии и тромбозы, уже не вызывает сомнений, то последние годы свидетельствуют, что клиницисты самых различных специальностей детально изучают состояние регуляции агрегатного состояния крови при заболеваниях, при которых явных тромботических и геморрагических осложнений не наблюдается.

К ним можно отнести атеросклероз, заболевания почек, острые и хронические пневмонии, хронические лейкозы, бронхиальную астму, болезни соединительной ткани, сепсис и многое другое.

Вопрос о патологии агрегатного состояния крови в клинике внутренних заболеваний имеет важное значение не только в связи с широким распространением тромбозов и эмболий, осложняющих их течение, но и в связи с удельным весом этой патологии в общей структуре причин смертности среди взрослого населения промышленно развитых стран.

Как показали исследования последних десятилетий, возникновение и развитие пред- и тромботических состояний зависит от состояния стенки сосуда, сосудисто-тромбоцитарного и плазменного компонентов системы гемостаза, реологических свойств крови, показателей гемодинамики, многообразных гуморальных факторов и ятрогенных воздействий, к которым в первую очередь относят неспецифическое действие медикаментозной терапии. Значимую роль в па-

тологии гемостаза играет стресс-агрессия, естественным следствием которой является гиперкоагуляция как защита организма от повреждения. Патология гемостаза (гиперкоагуляция) играет важную роль в патогенезе тепловой, холодовой травмы, при эмоциональных перегрузках, гипокинезии и т.д.

Следует различать тромбообразование в крупных сосудах и рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, которое обычно происходит в микроциркуляторном русле.

В последние годы классическая схема каскадной регуляции свертывания крови подвергнута пересмотру. Предложена новая унифицированная концепция свертывания, включающая три главных этапа: инициацию, усиление и распространение. В этой концепции значительное место занимает тканевой фактор, факторы VII, IX, Xa, XI, VIIIa, Va, тромбин, которые образуют протромбиновый комплекс, фиксирующийся на тромбоцитарной мембране и запускающий коагуляционные нарушения.

Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин ІІІ — белок, принимающий участие в эндогенной регуляции образования тромбина. При небольшой скорости генерации тромбина он способен ингибировать усиление коагуляции и тем самым предотвратить образование фибринового тромба. Возникновение различных заболеваний, особенно агрессивное их течение, приводит к выраженной стимуляции синтеза тромбина с одновременным истощением эндогенного антитромбина ІІІ, и для нормализации коагуляционного потенциала требуется введение антикоагулянтов.

Необходимо отметить также ведущую роль патологии сосудистого эндотелия в возникновении тромботических состояний в клинике внутренних болезней.

При этом внутрисосудистые поражения могут быть следствием прямого действия некоторых физических или химических факторов (наличие катетера в сосуде, длительные инфузии гиперосмолярных растворов, химиопрепаратов), биологических факторов (наличие очага инфекции — сепсис, перитонит, пневмонии) или же некоторых аллергических факторов (иммунные комплексы, комплексы «антиген — антитело»), гиперкатехоланемия, цитокиновый, оксидантный взрыв и т.д. Значимую роль в возникновении пред- или тромботических состояний играет гипоксия (общая или местная), которая запускает целый каскад гомеостатических изменений, приводящих к возникновению указанной патологии. Необходимо в этой связи помнить о том, что любая патология начинается или заканчивается гипоксией. Следовательно, развитие нарушений гемостаза является как бы предуготованной патологией любого заболевания.

К пусковым факторам развития указанной патологии в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих 40

тромбопластиновой и тромбиновой активностью, в том числе бактериальных токсинов, ядов, эндоксинов, комплексов «антиген — антитело». Клинические же проявления, их полиморфизм зависят не столько от пускового звена, сколько от возможностей регуляторных систем организма, в частности функционального состояния системы РАСК в бассейнах микроциркуляции.

В последнее десятилетие прошедшего тысячелетия нами проведено достаточное количество исследований коагуляционного и сосу- дисто-тромбоцитарного гемостаза при различных критических состояниях, что позволяет считать изменения в гемостазе ведущими практически при всех острых и хронических заболеваниях, встречающихся в клинической практике. Естественно, мы не оригинальны в своих исследованиях. Достаточно вспомнить применение пиявок земскими врачами при любых заболеваниях с достаточно положительным эффектом или блестящую книгу Залманова, жившего в XIX веке, «Тайная мудрость человеческого организма», в которой автор уделяет большое внимание состоянию микроциркуляции при различных заболеваниях и предлагает оригинальные терапевтические подходы к лечению этого страдания.

В трудах тибетского врача Бадмаева текучести крови также уделяется большое внимание.

Подобные примеры и современные исследования свидетельствуют о ведущей роли гемостаза в клинике, но, к сожалению, эта проблема и сегодня далека от разрешения. В связи с этим появляются и новые классификации нарушений гемостаза. Так, кроме известного ДВС-синдрома, в настоящее время внимание уделяется тромбофилиям. К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов с последующей ишемией органов. В основе этих заболеваний лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии. Наиболее полная классификация нарушений гемостаза была разработана З.С. Баркаганом (1996). Автор подчеркивает, что термин «тромбофилия» не должен заменяться термином «гиперкоагуляционное состояние», так как многие виды тромбофилий характеризуются не повышением свертываемости крови, а ее снижением (дефицит фактора ХІІ, дисфибриногенемии, антифосфолипидный синдром) либо нарушениями не только в системе гемокоагуляции, а и в других звеньях системы гемостаза.

Это связано с тем, что ряд тромбофилий обусловлен ослаблением всех видов фибринолиза и не имеет предшествующей фазы активации фибринолитической системы.

Особого внимания заслуживает гиперфибриногенемия. Это состояние чаще всего возникает при тяжелом повреждении организма (хирургическая агрессия, травма, инфекционный процесс и т.д.) и связано с возникновением системного воспалительного ответа. Маркером этого процесса может быть повышение в крови С-реактивного белка, гаптоглобина, фибриногена, церулоплазмина, комплемента С3, интерлейкина ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-2, ТНФ. Параллельно увеличивается содержание тромбоцитов. Таким образом, для гиперфибриногенемии характерны повышение уровня фибриногена и тромбоцитоз, тогда как признаком ДВС-синдрома является коагулопатия потребления.

В рамках одной лекции невозможно представить все основные виды нарушений в системе РАСК.

Поэтому мы остановимся на лечении основного вида нарушений гемостаза — гиперкоагуляционного синдрома.

Анализируя течение некоторых терапевтических заболеваний: инфаркта миокарда, тяжелой формы бронхиальной астмы, пневмонии, воспалительных заболеваний почек, ТЭЛА, ХОЗЛ и ряда других (всего под наблюдением находилось 485 больных с указанной патологией), можно с уверенностью говорить о развитии у них различных стадий ДВС-синдрома. Чаще всего выявляются признаки гиперкоагуляции, уменьшение времени кровотечения, повышение гематокрита и вязкости крови.

Яркие клинические нарушения, особенно при подостром или хроническом ДВС-синдроме, остаются в большинстве случаев нераспознанными. Это связано, по всей видимости, с большими резервными возможностями организма. Тем не менее внезапная ишемия конечностей, инфаркт-пневмонии, нарушения спланхического кровотока свидетельствуют о развитии или усугублении гиперкоагуляционного синдрома. К признакам возникших проблем в системе микроциркуляции можно отнести и нарушения функции внешнего дыхания, почек.

Эйфория, дезориентация, оглушенность вплоть до развития комы могут также свидетельствовать о развитии вариантов течения ДВС- синдрома. Указанные симптомы и изменения лабораторных показателей наблюдались нами в 56,5% случаев. Полученные результаты совпадают с данными литературы. По данным аутопсии различные тромбоэмболические осложнения встречаются значительно чаще, чем их диагностируют при жизни больного.

Следовательно, важным звеном в лечении больных с указанной выше патологией является применение препаратов, воздействующих на сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз.

Ветхозаветный автор Екклесиаст писал: «Бывает нечто, о чем говорят: «Смотри, вот это новое»; но это уже было в веках, бывших прежде нас». Действительно, в наши дни мы вновь возвратились к применению гирудина, воздействуем на систему микроциркуляции и реологию крови, разрабатываем и апробируем различные фармакологические препараты, воздействующие на систему гемостаза, а через нее и на весь гомеостаз нашего пациента.

Важное место в этом ряду занимают гепарины. Разработаны различные схемы применения нефракционированного гепарина при различных заболеваниях и травмах. К ним можно отнести дозы от 2500 ЕД два раза в сутки до непрерывного капельного введения 25 000 ЕД в течение суток. В среднем доза вводимого гепарина очень вариабельна и колеблется от 10 000 до 40 000 ЕД в сутки. Длительность терапии зависит от многих факторов. Несомненно одно: введение в терапию тяжелого состояния гепарина спасло не один миллион жизней. И сегодня сложно представить лечение больного с различными формами ДВС-синдрома без применения гепарина. Однако многолетний положительный опыт работы с гепарином выявил и достаточное количество его недостатков. К ним можно отнести большую вариабельность действия при одной и той же дозе: от очень слабого эффекта до выраженной кровоточивости у одного и того же больного, длительный прием препарата приводит к истощению АТІІІ и возможности развития тромбоцитопении. Последнее у 5—10 % больных может приводить к развитию ДВС-синдрома с образованием артериальных и венозных тромбов, которые состоят из тромбоцитов, лейкоцитов с низким содержанием фибрина. Наличие указанных недостатков нефракционированного гепарина, количество которых значительно увеличилось в связи с расширением сферы его применения, потребовало создания новых прямых низкомолекулярных антикоагулянтов, в частности фрагмина, клексана, фраксипарина, которые не обладают указанными выше недостатками.

В последние годы появились сведения о новых механизмах действия низкомолекулярных гепаринов, которые привлекают внимание к этому классу препаратов. Оказалось, что 70 % противотромботического эффекта низкомолекулярных гепаринов связано с активацией ингибитора внешнего пути свертывания — TFPI-фактора. TFPI- фактор, или липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции, является мощным естественным ингибитором внешнего пути свертывания, и низкомолекулярные гепарины, в частности клексан, фрагмин, фраксипарин, способны повышать его уровень в крови на 500 %.

По нашим данным, применение клексана, фраксипарина, фрагми- на показало достаточную эффективность в отношении снижения риска развития смерти и ИМ у больных с НС и ИМ без Q. Их преимущества перед гепарином установлены в отношении развития рецидивов стенокардии, особенно у больных с высоким риском. Длительность лечения этими препаратами может быть ограничена 7—10 днями. Увеличение длительности лечения целесообразно при рецидивах стенокардии, в случаях невозможности проведения реваскуляризации миокарда.

Частота возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, по данным Международного консенсуса по профилактике ТВГ и ТЭЛА, составляет при инсульте 56 %, ИМ — 22 % и при заболеваниях общетерапевтического профиля — 27 %. К факторам, увеличивающим риск развития ТВГ и ТЭЛА, относят ожирение, злокачественные новообразования, эпизоды ТВГ в анамнезе, наличие варикозной болезни, тромбофилию, сердечную недостаточность, длительный постельный режим, хронические заболевания легких и т.д. Эти факторы встречаются у больных терапевтического профиля в 65—70 % случаев и требуют профилактического введения НМГ. Следует помнить, что у лиц моложе 50 лет «беспричинные» тромбоэмболии могут быть проявлением тромбофилий.

Коррекция нарушений гемостаза

Как мы уже говорили, любые заболевания сопровождаются нарушениями макро- и микроциркуляции. В основе этих нарушений лежат повреждение эндотелия сосудистой стенки, повышение ее проницаемости и выхода жидкости из сосудистого русла; возникает гемоконцентрация, агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, активация плазменных факторов свертывания. Все это приводит к гипоперфузии органов и тканей, отягощая течение стрессорного или агрессивного повреждения за счет микроциркуляторного блока и нарастающей гипоксии.

Исходя из предложенной схемы, на первое место выступает гемо- дилюционная терапия, которая приводит к улучшению гемодинамики через оптимизацию объема крови/плазмы, повышению сердечного выброса и перфузионного давления в органах и тканях. Одновременно происходит улучшение реологических показателей вследствие снижения гематокрита, вязкости крови и плазмы, уменьшения адгезивной и агрегационной активности форменных элементов крови, снижения уровня фибриногена.

Восстановление реологических свойств крови приводит к уменьшению системного сосудистого сопротивления, оптимизации сердечного выброса и перфузионного давления.

Указанные положения сдвига согласно закону Hagen — Paisenille способствуют повышению кислородно-транспортной емкости крови, нормализации потребления кислорода и тканевого метаболизма.

Варианты гемодилюции могут быть как гиперволемические, так и изоволемические.

ГИперволемическая гемодилюция целесообразна при высоком уровне гематокрита и возможности провести адекватную объемную нагрузку. Гиперволемическая гемодилюция приводит одновременно и к гемодинамическим улучшениям, т.е. увеличивается перфузионное давление, умеренно снижается гематокрит, улучшается кровоток и, как следствие, происходит значительное повышение перфузионного и парциального давления кислорода.

Реологические

Повышение вязкости крови

Гематокрита

Фибриногена

Агрегация форменных элементов Повреждение эндотелия

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Нарушения гемостаза и его коррекция:

  1. Особенности гемостаза и его патология у новорожденных
  2. ГЛАВА 1. МЕТОД МАССАЖА В КОРРЕКЦИИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ
  3. ГЕМОСТАЗ
  4. Если выполнение хирургического гемостаза невозможно
  5. Гипноз в коррекции заикания
  6. КОРРЕКЦИЯ СЛУХА
  7. КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
  8. КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ
  9. КОРРЕКЦИЯ СЛУХА
  10. Фармакологическая коррекция