<<
>>

Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP- синдрома

Поскольку преэклампсия, HELLP- синдром, эклампсия - суть единый процесс, то и основные лечебные мероприятия носят однотипный характер [1,2].

Контроль за артериальным давлением

Гипотензивная терапия должна быть начата у женщин с систолическим артериальным давлением > 140-160 мм рт.

ст., или диастолическим давлением > 110 мм рт. ст. Для большинства пациентов надо стремиться, чтобы АД сред. находилось в районе 90 мм рт. ст.

Рекомендуется: Среднее артериальное давление снижать не более чем на 20-25%. И не быстрее, чем за 2-3 часа; При усилении признаков гипоперфузии мозга (усиление головной боли, появление тошноты и рвоты, зрительных расстройств), дальнейшее снижение АД должно быть прекращено или приостановлено; В период времени, когда производится подбор дозировок гипотензивных препаратов, артериальное давление измерять не реже, чем одно измерение за 30 минут; При возникновении гипотензии - в/в назначаются сбалансированные солевые растворы, в резистентных к инфузионной терапии случаях - вазопрессоры.

Напомним, что у беременных женщин не стоит использовать: Ингибиторы ангиотензинпревращающе- го фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл), антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ло  \

сартан, валсартан) - могут вызвать аномалии развития плода; Бета-адреноблокаторы  (атенолол, метопролол и др.) - нарушают рост плода и могут вызвать гипогликемию; Средства, уменьшающие венозный возврат крови к сердцу, например ган- глиоблокаторы (пентамин, бензогек- соний, имехин, арфонад), нитраты (нитроглицерин), диуретики (фуро- семид, гидрохлортиазид). Уменьшение венозного возврата снизит артериальное давление, но еще в большей мере усугубит явления гипоперфузии мозга и внутренних органов - почек, сердца, печени и легких и матки.

Ганглиоблокаторы не используют и по другим причинам - доказано, что они часто вызывают меконивую непроходимость у плода; Препараты «традиционной акушерской» гипотензивной терапии - дибазол, эуфиллин, алкалоиды раувольфии, новокаина. Анализ историй болезни показывает, что попытки использовать эти препараты у больных с тяжелой гипертензией, в большинстве случаев, неэффективны и приводили лишь к необоснованной задержке нормализации АД; Метилдофа, агонист альфа-2- адренорецепторов, длительное время считавшейся препаратом выбора при лечении гипертензии, в настоящее время не рекомендуется к применению у беременных - вызывает сонливость, депрессию у пациентки и умеренное угнетение плода. Видимо, такая же участь ждет еще один препарат этой группы - клонидин (Клофе- лин).

К сожалению, препараты, применение которых считается оптимальным для лечения гипертензии (например, лабеталол, гидралазин) у этих больных, остаются недоступными в большинстве отечественных больниц.

Рекомендуемая гипотензивная терапия

Внимание. Если планируется проведение инфузии магния сульфата, которая сама обладает достаточно выраженным гипотензивным действием, назначение любых гипотензивных препаратов осуществляют уже после ее начала. Нифедипин, антагонист каналов кальция. Принимается внутрь по (NB! но не подъязычно) по 10-20 мг 3-4 раза в сутки. На рынке появилась в/в форма нифедипина - Адалат. Один флакон содержит 5 мг нифедипина (активное вещество) в 50 мл раствора. Адалат вводят в/в в течение, примерно, 4-8 часов (со скоростью 6,3-12,5 мл/ч, что соответствует 0,63-1,25 мг нифедипина в час). Максимальная доза препарата, вводимого в течение 24 часов, не должна превышать 150-300 мл (что соответствует 15-30 мг нифедипина за 24 ч); Верапамил, антагонист каналов кальция. Развести 0,9% раствором натрия хлорида до концентрации 1 мг/мл, введение - болюсами по 2 мг через 5-10 минут до достижения эффекта.

Внимание. Ввиду риска тяжелых кардиальных осложнений, не назначайте одновременно  с  бета-

адреноблокаторами антагонисты каналов кальция (за исключением магния сульфата).

• Клонидин (Клофелин) агонист альфа- 2-адренорецепторов. Назначают в/в, в/м по 100 мкг 3-4 раза в сутки - в случае резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Суточная доза не должна превышать 600 мкг.

• Нитроглицерин в/в путем инфузии, скорость введения 1-10 мг/час, в зависимости от эффекта (поддерживать АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД и резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Нежелательно длительное применение в связи с риском отрицательного воздействия на плод и вероятностью усиления отека мозга у матери. Предупредите пациентку о возможном возникновении или усилении головной боли;

Гипотензивная терапия после родоразрешения

Гипотензивная терапия должна быть продолжена после родоразрешения.

У большинства пациенток артериальное давление нормализуется в течение двух недель после родов, но иногда этот период затягивается на несколько месяцев.

В идеале гипотензивный препарат должен слабо проникать в молоко матери. Удовлетворяют этому требованию: метилдопа, бета-адреноблокаторы с высокой степенью связывания с белками плазмы, например окспренолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Внимание. К приведенным выше рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение фуросемида в/в будет вполне разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, анестезиологу приходится учитывать весьма противоречивые факторы.

С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация (в том числе лег/  

для заметок ких и головного мозга, иногда вплоть до тяжелого отека этих органов), что заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости.

С другой - снижение ОЦК, которое обусловлено, в первую очередь, генерализованным спазмом сосудов.

Впрочем, у некоторых больных ОЦК может быть как нормальным, так и увеличенным.

Величина сердечного выброса зависит от многих факторов и тоже весьма вариабельна. Правильная оценка воле- мии часто затруднена встречающейся при этой патологии нарушенной выделительной функцией почек - сниженный диурез в этих случаях не указывает на гиповолемию.

Конечно, современный инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики позволяет довольно точно разобраться в этой проблеме. Но он выполняется в единичных лечебных учреждениях нашей страны.

В наших условиях, только опыт и знания врача помогут выбрать правильную тактику проведения инфузионной терапии у конкретного больного.

Мы же можем дать только наиболее общие рекомендации:

• Практически у всех больных с этой патологией имеется тканевая гипергидратация, значит любое превышение количества введенной жидкости над ее потерями, может усилить ее. Для того чтобы избежать перегрузки жидкостью во время родов, в раннем послеродовом периоде ограничьте потребление жидкости. Если нет гипотензии, кровопотери, явных признаков гиповолемии, у больных с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, безопаснее в/в вводить сбалансированные кристаллоиды (Стерофундин, Плазма-Лит, р-ра Рингера и др.) со скоростью 1 мл/кг/час. И вносить последующие изменения в тактику проведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной, параметров гемодинамики.

  \

Строго говоря, часто вообще нет необходимости в проведении инфузионной терапии для увеличения объема плазмы или лечения олигурия у женщин с нормальной функцией почек и нормальным уровнем креатинина сыворотки; Обычная кровопотеря при проведении кесарева сечения 600-1000 мл. Введение во время проведения общей или регионарной анестезии 1,5-2 литра солевых растворов - вполне обычная практика; Гипоосмолярные жидкости депонируются, в основном, во внесосудистом секторе и усиливают отечность тканей.

Если состояние больной тяжелое, воздержитесь от применения 0,45% раствора натрия хлорида, 5 и 10% растворов глюкозы. Кстати, растворы глюкозы не стоит использовать у больных с эклампсией (в том числе, и в смеси с растворами электролитов - «поляризующих смесей») еще, как минимум, по двум причинам. Во-первых, они часто взывают гипогликемию у плода, во-вторых - усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери, и тем самым ухудшают неврологический прогноз. К введению растворов глюкозы прибегают, если есть абсолютные показания - гипогликемия. Иногда - для профилактики гипогликемии при лечении сахарного диабета; Нет доказательств, что коллоидные растворы имеют преимущество у данной категории больных. Более того, учитывая их негативное влияние на гемостаз и почечную функцию (исходно и так страдающую), применение их стоит ограничить «аварийными ситуациями», когда требуется быстрое восстановление ОЦК и повышение АД (например, внезапное снижение давления при кровопотере, или при выполнении спинальной анестезии); 10должна применяться только при возникновении клинически значимой коа- гулопатии или в случае массивной кровопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше время (ВИЧ инфекция, гепатиты) применять свежезамороженную плазму для «профилактики ДВС-синдрома и восполнения ОЦК».

Отек легких В раннем послеродовом периоде риск развития отека легких еще более возрастает (более 60% всех случаев), поэтому приведенные выше рекомендации по ограничению инфузионной терапии, стоит продолжить выполнять, как минимум, в течение суток. В большинстве случаев пациентки нуждаются только в оральном приеме пищи и жидкости. Если отек легких все же развился, пациентке придается сидячее положение, проводят оксигенотерапию. Внутривенное вводят фуросемид (болюс 40-60 мг в течение 2 мин). На первом этапе он работает как классический веноди- лататор. Также вводят в/в морфин - болюсы по 2-4 мг. Если эффект недостаточный, через 30 минут введение фуросемида повторяют в той же дозе. Назначают инфузию нитроглицерина.

Максимально ограничивают введение жидкости и контролируют ее баланс.

• В этот период постарайтесь добиться адекватного диуреза (не менее 60 мл/час). Если задержка жидкости сохраняется, можно назначить небольшие дозы фуросемида. При развитии тяжелого почечного повреждения требуется проведение раннего гемодиализа.

Профилактика судорожного синдрома

Если женщине установлен диагноз «тяжелая преэклампсия», или преэклампсия, эклампсия наблюдалась в предыдущие роды, рекомендуется

назначение магния сульфата с целью профилактики эклампсии.

Было показано, что магния сульфат, обладающий противосудорожным и церебральным вазодилатирующим эффектами, существенно (приблизительно на 60%) снижает частоту возникновения эклампсии, без заметного угнетающего влияния на плод.

Реализуется стандартный режим введения: Внутривенно вводится нагрузочная доза 4-6 г за 15-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией 1-3 г/час - скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 90-100 мм рт. ст.); Введение магния сульфата должно продолжаться не менее 24 часов после извлечения плода, так как у почти 50% больных эклампсия возникает именно в этот период; Терапевтическая концентрация магния в крови 2-4 ммоль/л; Основная опасность введения магния сульфата представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой зависит от его сывороточной концентрации; При повышении сывороточной концентрации магния > 5 ммоль/л, происходит угнетение коленных рефлексов, а при уровне магния > 6 ммоль/л развивается депрессия дыхания. Ежечасный контроль коленных рефлексов является стандартом раннего выявления токсического действия этого препарата. При исчезновении коленных рефлексов следует прекратить инфузию магния сульфата до момента их восстановления; Магния сульфат выводится исключительно почками, и если скорость диуреза > 30 мл/час, передозировка маловероятна; При возникновении гипотонии, диурезе < 20 мл/час, инфузию магния сульфата прекращают; При передозировке магния сульфата, в качестве антидота используют медленное в/в введение 10 мл 10% глюконата или хлорида кальция.

Внимание. Отметим, что использование других противосудорожных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов)  для профилактики

эклампсии не показано.

Анестезия

Если гемодинамика у женщины стабильная, сознание сохранено и нет неврологического дефицита, при отсутствии других противопоказаний, нейроаксиальные методы анестезия является методом выбора.

При проведении общей анестезии особое внимание должно быть обращено на предотвращение подъема АД в момент введения эндотрахеальной трубки. Для профилактики повышения АД, на усмотрение анестезиолога, назначают фентанил, лидокаин, магния сульфат.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

У этих пациентов высока вероятность возникновения послеродовых кровотечений. Рекомендуемая схема описана см. стр. 412.

Внимание. Метилэргометрин не должен назначаться у этих больных.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP- синдрома:

  1. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
  2. Особенности лечения HELLP- синдрома
  3. Преэклампсия и эклампсия
  4. Тяжелая преэклампсия, критерии
  5. Эклампсия, особенности диагностики и лечения
  6. Лечение ДВС-синдрома
  7. Лечение тяжелых форм клещевого энцефалита
  8. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
  9. Нестандартные методы лечения тяжелых ожогов Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить
  10. Консервативное лечение больных в остром периоде тяжелой черепномозговой травмы
  11. ПРЕЭКЛАМПСИЯ
  12. Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита Критерии диагностики острого панкреатита