<<
>>

Лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Показания для проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)

Внимание. Как проводится антиагре- гантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных вмешательств - см.

стр. 130.

Внимание. Если ЧКВ не выполняется, проводится консервативное лечение, которое практически одинаково при ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ без подъема сегмента ST - см. стр. 135.

Экстренное ЧКВ

Экстренное ЧКВ, выполняемое в течение первых двух часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [4]: Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда; Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзитор- ный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии); Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка; Острая сердечная недостаточность (III-IV класс по Killip); Наличие жизненноугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая

тахикардия);

Раннее ЧКВ

Раннее ЧКВ, выполняемое в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска: Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ; Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%); Ранняя постинфарктная стенокардия; Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации вмешательства (ЧКВ) являются предпочти-

тельным методом реперфузии в первые 2 ч после первичного контакта медиков с больным.

Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно, то необходимо выполнение тромболизиса (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе).

Заметим, что успешно проведенная реперфузия вовсе не означает достижения успеха в лечении ИМ и сама может способствовать развитию реперфузион- ных повреждений в виде: Фатального повреждения жизнеспособных до момента реперфузии кардиомиоцитов; Микроэмболизации микроциркуляторного русла с нарушением кровотока - феномен "no reflow"; Оглушенного (станированного) миокарда, т.е. длительной сократительной дисфункции кардиомиоцитов; Разнообразных аритмий, в том числе, и потенциально фатальных - желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Внимание. Необходимо заранее подготовиться к наиболее вероятным реперфузионным осложнениям - нарушениям ритма сердца и углублению сердечной недостаточности. Убедитесь в доступности, готовности и исправности дефибриллятора; Наберите в шприц 10-20 мл 0,9% натрия хлорида и 1 мг адреналина.

Показания к проведению реперфу- зионной терапии

Реперфузионную терапию следует проводить, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков или проведение ЧКВ оправдано в те же сроки при

ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Следует рассмотреть целесообраз- ность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 ч (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда.

Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной инфаркт обусловившей артерии, по прошествии 24 ч от начала клинических появлений у стабильных пациентов, не рекомендовано [5].

Мониторинг

Наладить стандартный мониторинг (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ, температура тела).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных вмешательств

1.

Как только принято решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), принять внутрь нагрузочную дозу препаратов: Ацетилсалициловая кислота - 325-500 мг, разжевать;

Плюс один из ингибиторов P2Y12 рецептора:

Тикагрелор 180 мг;

Клопидогрел - 600 мг. Значительно быстрее развивается эффект другого класса антиагрегантов - блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Если по каким-то причинам больной заранее не получил клопидо- грел или тикагрелор или к началу проведения ЧКВ действие этих препаратов не успевает проявиться, назначают абсик- симаб. Он вводится внутривенно болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально

10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 минут до процедуры, продолжать во время нее, и в последующие 12 часов.

Комбинация абсиксимаба с АСК и НФГ имеет преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТБА) у больных ИМпST, в том числе, когда ТБА дополняется стентированием. Сравнение результатов первичной ТБА при ИМпST под защитой трех групп антиагрегантов в сочетании НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось.

Монофрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения, и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг массы тела. Требуемая доза разводится 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 3-5 мин за 10-30 мин до проведения ангиопластики. Больным, получающим ацетилсалициловую кислоту и ингибиторы P2Y12 рецепторов, направленным на первичное ЧКВ, рекомендована поддерживающая терапия антикоагулянтами в следующих режимах:

Бивалирудин препарат выбора в качестве поддерживающего антикоагулянта при первичном ЧКВ. Рекомендуемая доза бивалирудина для взрослых, в том числе для пациентов пожилого возраста, - 0,75 мг/кг массы тела, которую вводят в/в болюсно, с дальнейшим немедленным проведением в/в инфузии со скоростью 1,75 мг/кг/ч на протяжении всего периода проведения реваскуляризаци- онной процедуры [6].

Гепарин (НФГ) вводится внутривенно болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем активированного времени свертывания крови (АВС), которое в первом случае должно составлять 300-350 сек, во втором - 200-250 сек. Введение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях АВС 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания для проведения тромболизиса: перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт давностью до 3 месяцев; метастатические и первичные опухолевые поражения головного мозга; значительные травмы, операции, повреждения головы за последние 3 недели; желудочно-кишечное кровотечение за последние 4 недели; расслаивающая аневризма.

Относительные противопоказания: приходящее нарушение мозгового кровообращения за последние 6 мес; терапия непрямыми антикоагулянтами; наличие повреждений; деменция; беременность или первая неделя после родов; пункция сосудов, которые не сжимаются; травматичная сердечно-легочная реанимация с переломами ребер; артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.), не поддающаяся терапии; значительные нарушения функции печени; инфекционный эндокардит; язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки, обострение.

Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса

До начала тромболизиса:

Ацетилсалициловая кислота (АСК) - 150-350 мг, разжевать. На следующий день и в дальнейшем - по 75-150 мг один раз в сутки.

Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания: обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам.

Одновременно с АСК для усиления антиагрегационной эффективности терапии рекомендуется применение ингибиторов P2Y12 рецептора - клопидогрела или тикагрелора.

Основным недостатком клопидогрела является медленное развитие антиагре- гационного эффекта. При ИМ у пациентов моложе 75 лет, с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличение дозы клопидогрела до 300 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы 75 мг/сут.

Для пациентов старше 75 лет назначают клопидогрел в дозе 75 мг. Назначение нагрузочной дозы препарата не показано.

Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день) назначают вместо клопидогрела. Длительность приема клопидогрела или тикагрелора - не менее 6 месяцев.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST:

  1. Лечение острого инфаркта миокарда
  2. Подъем сегмента ST
  3. Инфаркт миокарда и его разновидности. Нестабильная стенокардия
  4. Инфаркт миокарда
  5. Острый инфаркт миокарда
  6. ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ
  7. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  8. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
  9. Сегмент ST
  10. Изменения сегмента ST
  11. Депрессия сегмента ST
  12. ИНФАРКТ
  13. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента
  14. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента
  15. Патогенетические механизмы формирования инфаркта мозга