Консервативное лечение больных с ОПП

Нормализация гемодинамики

Первоначальная задача состоит в нормализации гемодинамических показателей, определяющих кровоток в почках.

Необходимо быстро устранять гипо- волемию, артериальную гипотонию, вводя жидкость и (или), при необходимости, - вазопрессорные средства.

Количество жидкости для инфузии определяют на основе клинической оценки Оцк. Его снижение усугубляет ОПП за счет ухудшения перфузии почек. Жид-

кость вводится в объеме, соответствующем скрытым потерям (около 500 мл/сут у больных с нормальной температурой) плюс количество жидкости, выделенной с мочой и другими путями.

У больных с неолигурической ОПП больший диурез и более выраженное действие диуретиков позволяют не так строго контролировать количество вводимой и потребляемой жидкости, что облегчает ведение этих больных.

Однако при неолигурической ОПП больные могут терять значительное количество жидкости и электролитов с мочой, чтобы своевременно восполнить эти потери, необходимо тщательно следить за ОЦК и содержанием электролитов в сыворотке.

Понятно, что параллельно проводится лечение заболевания, состояния, вызвавшего ОПП.

Стимуляция клубочковоканальцевых процессов мочеобразования

Стараются перевести олигурический вариант ОПП в неолигурический. В этих целях используют фуросемид. Он способствует активизации канальцевых процессов мочеобразования и снижает обратное давление (которое уменьшает эффективное фильтрационное давление в клубочках). Не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 600 мг/сут.

В то же время дозы менее 2 мг/кг часто оказываются неэффективными. Наиболее приемлемо медленное в/в введение фуросемида в начальной дозе 1 мг/кг массы тела больного, а затем - в виде длительной инфузии.

Но в последние годы была доказана полная неэффективность данного препарата для лечения и предупреждения

ОПП [6]. Но если у больного тяжелая сердечная недостаточность и преренальное ОПП, препарат может оказаться эффективным в плане увеличения диуреза.

Нет данных, что назначение спазмолитиков (эуфиллин, пентоксифиллин) могут улучшить результаты лечения у больных с ОПП [7].

Артериальная гипертония и ее лечение.

В первую очередь следует исключить перегрузку объемом.

При нарушении азотовыделительной функции почек назначают петлевой диуретик и (или) блокатор кальциевых каналов.

Обычно используют фуросемид (другие диуретики, как правило, неэффективны) в сочетании с антагонистами кальция - верапамил, дилтиазем, ам- лодипин (кроме нифедипина короткого действия - значительно снижает скорость клубочковой фильтрации). Также можно использовать центральные аль- фа-адреностимуляторы: (клонидин, ме- тилдофа).

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения развиваются часто и являются одной из основных причин смерти при оПп.

Наиболее типичные проявления - инфекции мочевых путей и пневмонии. С целями профилактики следует, на сколько это возможно, оказаться от применения любых катетеров (мочевые, внутривенные и т.д.).

Выбор антибактериальной терапии зависит от характера инфекционного заболевания. В качестве препарата начальной антибактериальной терапии обычно используют цефалоспорины третьего поколения.

Естественно, стараются исключить антибиотики с нефротоксичным действием (аминогликозиды, ванкомицин, цефа- лоспорины первого поколения и т.д).

Если не проводится гемодиализ, дозы большинства препаратов следует корректировать в зависимости от выраженности почечного повреждения.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения осложняет течение ОПП у 15-30% больных.

Для профилактики используют ингибитор протонной помпы, например омепра- зол - внутривенно капельно в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При отсутствии ингибиторов протонной помпы назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранити- дин в/в капельно по 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в капельно по 20 мг через 8 ч. Если состояние больного позволяет, указанные препараты можно использовать энтерально. Блокаторы Н2- рецепторов, в меньшей степени - ингибиторы протонной помпы, могут изменять ментальный статус больного и вызывать тромбоцитопению. С особой осторожностью их следует назначать у больных с энцефалопатиями и тромбоцитопенией.

Анемия

Анемия при ОПП встречается часто. Обычно она вызвана угнетением кроветворения и кровопотерей. При симптомах, характерных для тяжелой анемии, снижении уровня гемоглобина < 70-80 г/л, показана гемотрансфузия.

Уремия

Летальность уменьшается, если уровень мочевины удается поддерживать ниже 30 ммоль/л. Как только содержание мочевины крови достигает этого уровня, обычно начинают диализ.

Уремия нередко вызывает неврологические расстройства (например: сонливость, эпилептиформные припадки, клони- ческие судороги, хлопающий тремор, полиневриты), которые служат показанием к проведению диализа.

Уремический перикардит часто проявляется только шумом трения перикарда. Единственный способ лечения этогоосложнения - диализ, причем дозы гепарина в подобных случаях стараются свести к минимуму.

Кормление пациента Если больному не проводится гемодиализ, потребление белка ограничивают примерно до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет уменьшить образование азотистых шлаков. Обеспечение энергоценности пищи достигается за счет увеличения количества жиров и углеводов. Чтобы предотвратить увеличение катаболизма, общая калорийность пищи должна составлять 35-40 ккал/кг/сут.

При высокой интенсивности катаболи- ческих процессов (например, в послеоперационном периоде, ожогах), или истощенным больным, показана диета с более высоким содержанием белка, а диализ начинают в более ранние сроки.

Ограничение поваренной соли в диете до 2-4 г/сут, способствует уменьшению задержки жидкости.

Потребление калия не должно превышать 40 ммоль/сут. Следует избегать продуктов и препаратов, содержащих магний.