Кома: этиология, патогенез, диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе

Проблема коматозных состояний — одна из самых сложных в современной медицине. Полиэтиологичность ком, отсутствие специфической симптоматики, ограниченность времени у врача крайне затрудняют ведение этой категории больных, особенно на догоспитальном этапе (ДГЭ).

Кома и смежные с ней состояния — уникальный вид патологии, для анализа которого необходимо привлечение сведений из различных отделов клинической медицины.

Кома — состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, которое проявляется полной утратой сознания и нарушением регуляции жизненно важных функций организма. Между состояниями «ясное сознание» и «кома» находятся промежуточные состояния — оглушение (умеренное и глубокое) и сопор.

Оглушение — это умеренное или более выраженное снижение уровня бодрствования в сочетании с сонливостью.

Развитию комы предшествует сопор — состояние глубокого оглушения, при котором сохраняются реакции на чрезмерные раздражители, элементы двигательной активности и сопротивление вредным воздействиям.

В коме отмечаются полное выключение сознания, отсутствие целенаправленных защитных реакций, глаза у больного закрыты.

Существует несогласованность в градации ком по степеням. Чаще выделяют три степени комы: умеренную, выраженную и глубокую.

При умеренной коме I степени не определяются явные признаки нарушения витальных функций, сохранены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус имеет некоторую тенденцию к повышению.

Больной лежит с закрытыми глазами, произвольных движений в отличие от сопора нет.

При выраженной коме IIстепени отмечается нарушение функции дыхания с развитием картины дыхательной недостаточности (нарушение ритма, тахипноэ, одышка, тахикардия, цианоз кожи и слизистых), гемодинамика остается стабильной, зрачковые реакции на свет вялые, дисфагия, мышечный тонус несколько снижен, сухожильные рефлексы снижены, непостоянный двусторонний рефлекс Бабин- ского.

Глубокая, или атоническая, кома III степени характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью, нестабильностью гемодинамики, диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет в ряде случаев. Глубокая кома может перейти в запредельную, при которой отсутствует спонтанное дыхание, прекращается биоэлектрическая активность мозга, зрачки не реагируют на свет.

В клинике границы между сопором и комой, комой I и комой II в какой-то степени условны, поскольку коматозное состояние отличается определенной динамичностью и предполагает как углубление патологического состояния, так и его регресс при адекватной терапии.

Запредельная кома IV степени является эквивалентом смерти мозга и означает тотальную гибель его вещества, при которой отсутствует спонтанное дыхание, однако в отличие от клинической смерти сохраняется сердечная деятельность. По мере углубления коматозного состояния формируется полиорганная недостаточность.

Кома в клинике дифференцируется с состояниями, напоминающими или имитирующими ее. К ним относятся: вегетативное состояние, акинетический мутизм и синдром «взаперти». В отличие от комы первые два клинических симптомокомплекса характеризуются состоянием бодрствования при отсутствии познавательной деятельности, а синдром «взаперти» наблюдается на фоне ясного сознания.

«Вегетативное состояние» — термин, предложенный W.B. Jennet и F. Plum (1972) для обозначения подострых и хронических состояний после тяжелых деструктивных поражений мозга, особенно после контузии тяжелой степени. Вегетативное состояние обычно развивается вслед за коматозным и длится месяцы, а иногда и годы и включает в себя контрастное объединение грубых нарушений психики с полной утратой познавательных функций при восстановлении бодрствования и сохранности автономного и вегетативного обеспечения.

Морфологическая основа этого состояния заключается в некрозе участков коры больших полушарий различной степени распространенности; иногда в процесс включаются базальные ганглии и мозжечок.

В клинике у больных отмечается чередование сна и бодрствования, глаза открыты, зрачковые реакции, жевательные и глотательные движения сохранены, гемодинамика стабильна, дыхание клинически адекватно.

Акинетический мутизм обусловливается: 1) обширными двусторонними поражениями лобных долей; 2) повреждениями, нарушающими связи ретикулярной формации задней диэнцефальной области и прилежащих отделов среднего мозга; 3) реже — подострой прогрессирующей сообщающейся гидроцефалией.

Клинически акинетический мутизм проявляется: 1) кажущимся бодрствованием без выявляемых признаков содержания сознания; 2) на фоне обездвиженности нет четких симптомов поражения пирамидных путей; 3) периодическим восстановлением бодрствования при отсутствии или незначительной выраженности функции речи; 4) возможной гиперсомнией.

Многое еще в патогенезе акинетического мутизма остается неясным.

Синдром Locked in — «взаперти», «в изоляции» наблюдается при надъядерной двигательной деафферентации, приводящей к тетра- плегии и поражению всех двигательных черепных нервов, за исключением III пары. Сознание при этом сохранено, может наблюдаться нарушение фаз сна. Контакт с такими больными возможен только при наличии у них мигания и вертикальных движений глазных яблок.

Кома обычно наблюдается при острых, реже — подострых процессах, вегетативное состояние — при подострых и хронических, синдром «взаперти» и акинетический мутизм — длительно, начиная с острого периода.

Патофизиологическим субстратом комы является: 1) двустороннее угнетение функций полушарий мозга; 2) дисфункция восходящей ретикулярной формации на протяжении от моста до межуточного мозга; 3) метаболическое угнетение обоих указанных механизмов.

Все комы делятся на две основные группы: структурные (первичные, церебральные) и метаболические (дисметаболические, вторичные, нецеребральные).

Более 2/3 ком носят метаболический характер.