Клиническая диагностика пароксизмальных состояний на догоспитальном этапе. Принципы лечения. Неотложная помощь

Пароксизм или приступ — это внезапно наступающее преходящее нарушение функций какого-либо органа или системы. Пароксизмальные состояния в неврологии можно разделить на эпилептические и неэпилептические.

Эпилептические пароксизмы являются основным клиническим проявлением эпилепсии различного генеза (идиопатической и симптоматической). Они возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов нервных клеток в эпилептическом очаге. Эпилептические нейроны обладают повышенной возбудимостью, вовлекаются в возбуждение синхронно и синфазно, что приводит к суммированию биоэлектрических разрядов (гиперсинхронному разряду). При распространении разряда из очага на часть мозга возникает парциальный припадок, на весь мозг — генерализованный припадок.

К генерализованным пароксизмам относятся большие судорожные припадки (grand mal). В большинстве случаев судорожный генерализованный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами. Первая фаза припадка — инициальная, длится секунды, характеризуется внезапной потерей сознания, апноэ, легкими двусторонними мышечными подергиваниями, расширением зрачков.

Большой судорожный припадок сопровождается массивными вегетативными расстройствами: развивается апноэ, что сопровождается цианозом лица, набуханием вен в области головы и шеи, пульсацией сонных артерий; повышается АД, пульс становится частым, напряженным; нередко происходит непроизвольное мочеиспускание, а иногда и дефекация; отмечается общий гипергидроз, зрачки расширены, отсутствуют зрачковые и роговичные рефлексы. Припадок заканчивается мышечной атонией, больной в течение нескольких минут непробуждаем (эпилептическая кома), возвращение сознания происходит через сон, дезориентацию, но может восстанавливаться и сразу. После приступа у больного отмечается гипервентиляция.

Неразвернутый судорожный припадок проявляется или только тоническими, или только клоническими судорогами, послеприпадочный период обычно не сопровождается комой, может отмечаться возбуждение больного, или он сразу приходит в сознание.

Генерализованными бессудорожными эпиприступами являются абсансы (absans). Они начинаются внезапно и продолжаются 20—30 с. Происходит отключение сознания, взгляд застывает, всякая активность внезапно обрывается, больной не отвечает на вопросы, наблюдается умеренное расширение зрачков, побледнение или покраснение кожных покровов лица, иногда могут присоединяться кратковременные элементарные автоматизмы — закатывание глаз, переби- рание руками, миоклонические подергивания век, плечевого пояса, возможно падение. Пароксизм обрывается внезапно, сознание после приступа ясное, больной продолжает прерванную деятельность, приступ не осознает, может о нем не знать.

Парциальные припадки возникают в любом возрасте и характеризуются фокальной эпилептической активностью без угнетения сознания. Часто парциальные припадки являются проявлением вторичной симптоматической эпилепсии.

Клиническая картина простых парциальных припадков зависит от вовлеченной области мозга. Существуют припадки с двигательными проявлениями (фокальные двигательные припадки — клоничес- кие судороги в строго определенной области тела (обычно большой палец руки, пальцы или лицо), продолжающиеся часы и дни; джексоновские припадки — клонические судороги, которые начинаются фокально, распространяются определенным образом и захватывают другие структуры на той же стороне тела, распространение соответствует соматотопике в моторной коре (например, большой палец, пальцы, запястье, предплечье); адверзивные припадки — непроизвольные повороты головы и туловища в сторону вовлеченной руки и т.д.), с сенсорными проявлениями (внезапное появление парестезий в строго определенной области тела и возможное их распространение соответственно топике поражения постцентральной извилины — так называемые сенсорные джексоновские припадки; зрительные припадки с фотопсиями; слуховые припадки с внезапным появлением звона, жужжания и т.д.).

Сложные парциальные припадки отличаются более сложными клиническими проявлениями и всегда сопровождаются определенными изменениями сознания — невозможностью реагирования либо нарушением осознания происходящего (сложные галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереализации и др.). Парциальные припадки могут заканчиваться генерализованными судорогами, т.е. являются вторично-генерализованными. После приступа больной может вспомнить о своих ощущениях до развития судорог. Эти ощущения называются аурой.

Эпиприпадки могут быть одиночными, возникать в виде серии припадков, или может формироваться фиксированное эпилептическое состояние — эпистатус.

Серия эпиприпадков — это несколько эпиприпадков, между которыми сознание больного восстанавливается.

Согласно определению Международной противоэпилептической лиги (1989), эпилептический статус — это припадок в течение времени, превышающего длительность абсолютного большинства припадков этого типа у большинства больных, или повторяющиеся припадки без возвращения между ними к исходному состоянию функций ЦНС.

В условиях ургентной ситуации необходимо различать эпистатус при эпилепсии (собственно ЭС) и симптоматический ЭС (при органических церебральных процессах (черепно-мозговая травма, опухоли мозга, воспалительные заболевания мозга, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения и т.д.) и при острых и хронических интоксикациях).

Очевидно, существует столько же видов статуса, сколько и разновидностей эпилептических припадков, но наибольшее практическое значение имеет эпилептический статус генерализованных судорожных припадков — состояние, создающее непосредственную угрозу жизни больных.

Эпилептический статус может развиваться внезапно (после одного генерализованного судорожного припадка возникают следующие приступы с короткими интервалами, и больной в паузах между припадками не успевает прийти в сознание, развивается сопор, а затем кома) или постепенно (припадки начинают учащаться, количество их достигает 10 и более в течение суток, вначале сознание между приступами восстанавливается, но по мере учащения приступов присоединяются изменения сознания).

Основные синдромы судорожного эпилептического статуса: судорожный синдром, синдром нарушения сознания, нарушения дыхания, кардиоваскулярный синдром, нарушения гомеостаза, ДВС- синдром. Приступы судорог характеризуются периодичностью и высокой частотой — от 2—3 до 20 и более в час, длительность судорог варьирует в значительных пределах — от 15—20 с до 1,5—2 мин и более, паузы между приступами могут длиться от 30 мин до 20—30 с. При эпистатусе возможны следующие нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение. Нарушения дыхания возникают вследствие повторяющихся циклов апноэ — гипервентиляция, окклюзии верхних дыхательных путей продуктами секреции и аспирации, парезов дыхательных мышц, приводящих к центральным расстройствам дыхания (волнообразная одышка, дыхание Чейна—Стокса) и нарушению тканевого дыхания. Сердечно-сосудистые нарушения во время припадка проявляются пароксизмальной тахикардией до 180 ударов в минуту и больше и артериальной гипертензией — АД 180/120 мм рт.ст.

Итак, клиническая картина эпистатуса характеризуется значительной тяжестью состояния больных: нарушением сознания различной глубины, клокочущим дыханием, бесконечно повторяющимися судорогами с резчайшим тоническим напряжением всех мышц и нарастающим цианозом до фиолетового цвета кожных покровов лица, клоническими судорогами, сотрясающими больного, расширением зрачков, заострившимися чертами лица, крайней степенью тахикардии, исходящим от больного неприятным запахом, выраженным гипергидрозом.

Лечение. Неотложная помощь. Первый эпилептический припадок является основанием для тщательного неврологического и соматического обследования (ЭЭГ, МРТ, краниография, исследование глазного дна, исследование функций внутренних органов и т.д.), поэтому больной должен быть госпитализирован. Если больной длительно страдает эпилепсией и для него эти приступы характерны, то после оказания помощи при отсутствии угрожающих жизни осложнений больному необходимо рекомендовать обратиться к психиатру с целью коррекции антиэпилептической терапии.

При серии судорожных припадков прежде всего принимаются меры, предупреждающие травматизацию головы и туловища больного (под голову подкладывают подушку) и аспирацию (больного кладут, если возможно, на бок, отсасывают содержимое ротоглотки с помощью катетера и отсоса, вводят воздуховод). Купирование судорожного синдрома: вводят 2 мл 0,5% раствора сибазона внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 40% глюкозы, возможно повторное введение сибазона в той же дозировке через 15— 20 минут. Для выяснения причины, а также ввиду возможного развития эпистатуса больного с серией судорожных припадков необходимо госпитализировать.

Лечение эпистатуса. Терапия эпистатуса носит экстренный и комплексный характер, больных госпитализируют в реанимационные отделения. На догоспитальном этапе терапия направлена: на предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации инородных предметов, рвотных масс: освобождение полости рта от рвотных масс и инородных тел, при необходимости введение воздуховода, отсасывание содержимого полости рта с помощью катетера, при необходимости с целью полноценного дренажа дыхательных путей проведение интубации; временное или стойкое устранение судорожного синдрома: немедленное внутривенное введение 2 мл (10 мг) 0,5% раствора сибазона на 20 мл 40% раствора глюкозы, если судороги возобновились, следует повторно в той же дозе ввести сибазон; при отсутствии эффекта допустимо внутримышечное введение 10% раствора тиопентала натрия или гексенала из расчета 1 мл на 10 кг массы больного; если припадки продолжаются и сопровождаются симптомами угрожающей асфиксии, то применяют ингаляцию закиси азота в смеси с кислородом в соотношении 2 : 1; коррекцию возникающих патологических симптомов и синдромов: внутривенное введение 5 мл 2% раствора эуфиллина, оказывающего положительное влияние на дыхание, обладающего противоотечным и антиагрегантным действием; внутривенное медленное введение 7—10 мл 25% раствора сульфата магния на физиологическом растворе или 5% глюкозе, являющегося нейропротектором, обладающего противоотечным, противосудорожным действием; введение препаратов, нормализующих сердечно-сосудистую деятельность, предупреждение падения АД: при повышении АД более 190/110 мм рт.ст. снижение его внутривенным введением 5 мл 1% раствора дибазола или 1 мл 0,01% раствора клофелина; при снижении АД менее 90/50 мм рт.ст. повышение его введением 200—400 мл раствора реополиглюкина; антиоксидантная терапия: 5% раствор витамина С 5—10 мл внутривенно, 30% раствор витамина Е 2 мл внутримышечно.

На госпитальном этапе продолжается терапия, направленная на окончательное устранение судорожного синдрома (введение сибазона, внутривенное введение 1% тиопентала натрия или гексенала в дозе 3— 10 мг/кг массы тела (максимальная доза 1 г), дозированный наркоз с миорелаксантами или без них), расстройств дыхания и кровообращения (ИВЛ, трахеостомия, дача кислорода, поддержание АД на адекватном уровне), нормализацию основных параметров гомеостаза и гемостаза (введение гидрокарбоната натрия для устранения ацидоза, борьба с гипертермией с помощью сибазона, оксибутирата натрия и реопирина, введение достаточного количества жидкости (35—40 мг/кг в сутки), антибактериальная терапия с целью купирования воспалительных осложнений, гепарин для лечения ДВС-синдрома) и т.д.

К неэпилептическим пароксизмальным состояниям относятся различные по этиологии и патогенезу приступы, являющиеся проявлением тех или иных заболеваний.