Формирование предварительного диагноза

После предварительного обследования на основании полученной информации формируют предварительный диагноз. Степень детализации диагноза должна соответствовать уровню его верификации.

Дополнительно при оскольчатых переломах указывают наличие смещения отломков. Анатомо-функциональная характеристика компонентов травмы спинного мозга: клиническая форма (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга); субстрат травматической компрессии (внутримозговая, субдуральная, эпидуральная гематома, гематомиелия); степень сдавления (полное, частичное); уровень поражения спинного мозга или конского хвоста; характеристика и локализация повреждений мягких тканей (ссадины, гематомы, раны). Характеристика сочетанных повреждений (по степени тяжести). Функциональный компонент диагноза: основные спинальные синдромы; основные очаговые синдромы; наличие и выраженность сфинктерных расстройств; состояние после операции (при наличии последней).

Клинический диагноз: закрытая тяжелая ПСМТ. Закрытое нестабильное повреждение поясничного отдела позвоночника, осложненное повреждением конуса спинного мозга.

Компрессионно-оскольчатый перелом тела L позвонка, подвывих тела Lj кпереди, повреждение диска Lj — L , перелом верхнего суставного отростка L позвонка справа, разрыв межостистой связки между Lj и L позвонками.

Ушиб спинного мозга тяжелой степени на уровне конуса. Компрессия корешка Lj справа. Субарахноидальное кровоизлияние.

Переднестолбовой синдром. Нижняя симметричная параплегия Болевая симметричная гипестезия с уровня LJ-сегмента. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Пролежень в крестцовой области размером 4 х 5 см, поверхностный, в стадии эпителизации.

На догоспитальном этапе основное внимание уделяется аспектам спинальной травмы, которые максимально влияют на проведение сортировки пострадавших, очередность и экстренность транспортировки, определение места дальнейшего лечения. Формирование диагноза происходит по сокращенной схеме: степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая); характер (закрытая, открытая, проникающая, непроникающая); тип (изолированная, сочетанная, комбинированная); наличие неврологической симптоматики (осложненная, неосложненная); вид повреждения позвоночника; уровень повреждения позвоночника; предполагаемая клиническая форма; уровень поражения спинного мозга или конского хвоста; основные неврологические синдромы; наличие и выраженность сфинктерных расстройств; характеристика и локализация повреждений мягких тканей (ссадины, гематомы, раны).

Предварительный диагноз: закрытая тяжелая сочетанная осложненная ПСМТ. Закрытый компрессионный перелом Су — С позвонков. Ушиб со сдавлением спинного мозга на уровне Су — Суп сегментов.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Анестезия с уровня Су. Острая задержка мочи.

ЗЧМТ Сотрясение головного мозга.