Формирование предварительного диагноза
После предварительного обследования на основании полученной информации формируют предварительный диагноз. Степень детализации диагноза должна соответствовать уровню его верификации.
Развернутый клинический диагноз состоит из нескольких частей и формируется следующим образом: Общая нозологическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы: степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая); характер (закрытая, открытая, проникающая, непроникающая); тип (изолированная, сочетанная, комбинированная); стабильность повреждения; наличие неврологической симптоматики (осложненная, неосложненная); уровень повреждения позвоночника; при необходимости дополняют механизмом воздействия по типу нагрузки. Анатомическая характеристика компонентов травмы позвоночника: перелом тел позвонков; компрессионные переломы сопровождаются указанием степени компрессии; переломо-вывихи и вывихи позвонков; перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков); повреждение связочного аппарата (частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночника без костных повреждений).Дополнительно при оскольчатых переломах указывают наличие смещения отломков. Анатомо-функциональная характеристика компонентов травмы спинного мозга: клиническая форма (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга); субстрат травматической компрессии (внутримозговая, субдуральная, эпидуральная гематома, гематомиелия); степень сдавления (полное, частичное); уровень поражения спинного мозга или конского хвоста; характеристика и локализация повреждений мягких тканей (ссадины, гематомы, раны). Характеристика сочетанных повреждений (по степени тяжести). Функциональный компонент диагноза: основные спинальные синдромы; основные очаговые синдромы; наличие и выраженность сфинктерных расстройств; состояние после операции (при наличии последней).
Осложнения: непосредственные (отек спинного мозга, менингит, миелит); общие (пневмония, цистит, жировая эмболия, пролежни, сепсис). Сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, хронический алкоголизм).Клинический диагноз: закрытая тяжелая ПСМТ. Закрытое нестабильное повреждение поясничного отдела позвоночника, осложненное повреждением конуса спинного мозга.
Компрессионно-оскольчатый перелом тела L позвонка, подвывих тела Lj кпереди, повреждение диска Lj — L , перелом верхнего суставного отростка L позвонка справа, разрыв межостистой связки между Lj и L позвонками.
Ушиб спинного мозга тяжелой степени на уровне конуса. Компрессия корешка Lj справа. Субарахноидальное кровоизлияние.
Переднестолбовой синдром. Нижняя симметричная параплегия Болевая симметричная гипестезия с уровня LJ-сегмента. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Пролежень в крестцовой области размером 4 х 5 см, поверхностный, в стадии эпителизации.
На догоспитальном этапе основное внимание уделяется аспектам спинальной травмы, которые максимально влияют на проведение сортировки пострадавших, очередность и экстренность транспортировки, определение места дальнейшего лечения. Формирование диагноза происходит по сокращенной схеме: степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая); характер (закрытая, открытая, проникающая, непроникающая); тип (изолированная, сочетанная, комбинированная); наличие неврологической симптоматики (осложненная, неосложненная); вид повреждения позвоночника; уровень повреждения позвоночника; предполагаемая клиническая форма; уровень поражения спинного мозга или конского хвоста; основные неврологические синдромы; наличие и выраженность сфинктерных расстройств; характеристика и локализация повреждений мягких тканей (ссадины, гематомы, раны).
Предварительный диагноз: закрытая тяжелая сочетанная осложненная ПСМТ. Закрытый компрессионный перелом Су — С позвонков. Ушиб со сдавлением спинного мозга на уровне Су — Суп сегментов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Анестезия с уровня Су. Острая задержка мочи.
ЗЧМТ Сотрясение головного мозга.
Еще по теме Формирование предварительного диагноза:
- Глава З ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Пример предварительного заключения
- Г Л А В А 6 ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВОДЫ И ПРОДУКТОВ В ЗОНЕ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ
- ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВОДЫ И ПРОДУКТОВ В ЗОНЕ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Сексуальная ориентация и ее формирование
- Обманчивость диагноза
- Толкование диагноза
- ДИАГНОЗ
- ДИАГНОЗ
- Возраст - не диагноз.
- Прапак и диагноз