Физикальное исследование

Внешний осмотр, обратить внимание: наличие признаков травмы; кровотечения; следов инъекций; признаков инфекционного заболевания; истечения ликвора.

Осмотр кожных покровов: цианоз - наличие гипоксии; желтуха - печеночная недостаточность; вишнево-красный цвет - отравление окисью углерода; кровоподтеки - травму; пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь - менингококковый сепсис; герпетические поражения или канди- домикоз рта - СПИД.

Запах изо рта: запах алкоголя; печеночный запах; запах ацетона;

Оценить ритм дыхания: нормальный ритм - кома неглубокая или состояние после эпилептического приступа; редкое, глубокое - отравление или метаболические нарушения; дыхание Чейна-Стокса - свидетельствует о двухстороннем поражении полушарий мозга и глубоком уровне комы, причины: метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфиноподобными веществами; ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) - при сахарном диабете, ацидозе, уремии, повреждении срединных структур мозга и верхних отделов моста; аритмичное дыхание - говорит о поражении моста и продолговатого мозга (возможна скорая остановка дыхания).

Измерение температуры Гипотермия: Длительное пребывание в холоде; Тяжелые инфекции (особенно у пожилых); Метаболические нарушения; Гипопитуитаризм; Кардиогенный или гиповолемический шок; Микседема; Уремия; Отравления:

S Барбитуратами;

S Хлоралгидратом;

S Этиловым спиртом;

S Опиоидами;

S Производными фенотиазина;

S Препаратами группы тетрациклина; S Трициклическими антидепрессантами.

Гипертермия: Алкогольный делирий; Тепловой удар; Инфекция; Сепсис; Менингит; Отравления:

S Амфетаминами;

S Антихолинергическими препаратами;

S Метиловым спиртом;

S Никотином;

S Салицилатами;

S Сукцинилхолином;

S Тиреотоксический криз.

Неврологическое исследование

Тщательное исследование позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

Симптомы многоочагового поражения (т.е. не связанные с определенной локализацией) - веский довод в пользу его метаболической природы.

Уровень сознания определяют по шкале Глазго (см. стр.25).

Расположение глазных яблок и размеры зрачков

Расположение глазных яблок, размеры зрачков и их реакции на свет, дает ценную предварительную информацию [2]:

Суженные, но реагирующие на свет зрачки отмечаются при метаболической энцефалопатии, наркотическом отравлении (окулоце- фальный рефлекс не изменен) поражении промежуточного мозга, варолиева моста (тетраплегия, окулоцефальный рефлекс отсутствует).

Несопряженная девиация глазных яблок (вертикальная или латеральная) Поражение структуры ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт или компрессия).

расширенные и не реагирующие на свет зрачки типичны для смерти мозга, тяжелой гипоксической энцефалопатии, отравлений.  

Миоз

Травма или другие поражения моста; Отравления:

S Ингибиторами холинэстеразы (инсектицидами,

S фосфорорганическими соединениями);

S Кофеином;

■S Хлоралгидратом;

■S Грибами;

■S Парасимпатомиметиками; Косоглазие

может свидетельствовать о парезе черепных нервов.

Отклонение глаза кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие) при отсутствии поражения IV и VI черепных нервов, позволяет думать о поражении III нерва; отклонение внутрь (сходящееся косоглазие) - о поражении VI нерва.

Движения глаз и уровень поражения мозга

Уровень поражения мозга оценивают с помощью окулоцефальной и окулове- стибулярной проб:

Окулоцефальная проба

Врач быстро поворачивает голову больного или быстро наклоняет и выпрямляет ее, наблюдая за положением глаз. Проба противопоказана, если предполагается поражение шейного отдела позвоночника. Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в варолиевом мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки отклоняются в направлении, противоположном движению головы ("глаза куклы").

Окуловестибулярная (холодовая) проба

Вызывает сочетанные движения глазных яблок более действенно, чем окулоцефальная проба. Пробу применяют, если окулоцефальная проба не выявила, каких-либо, движений глазных яблок, а также, если предполагается травма черепа или шейного отдела позвоночника. Наружные слуховые проходы больного должны быть свободно проходимы, а

/  

для заметок

барабанные перепонки - интактны. Барабанные перепонки орошают 10-50 мл ледяной воды, при этом голову приподнимают на 30 градусов. При коме, если нет поражений ствола мозга от варолиева моста до среднего мозга, глазные яблоки отклоняются в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок. Полное отсутствие движений глазных яблок указывает на двустороннее поражение варолиева моста или офтальмоплегию, вызванную лекарственными средствами (например седативными препаратами, фенитоином, трициклическими антидепрессантами); Паралич взора (отсутствие сочетанного движения глазных яблок в одну сторону от срединной линии) обычно указывает на поражение моста на стороне, соответствующей нарушению взора. Острые поражения полушарий тоже могут вызвать паралич взора, сохраняющийся при проведении холодовой пробы; Если горизонтальное движение одного глаза в сторону отстает по амплитуде от движения другого, следует думать о поражении III (при нарушении медиального движения глаза) или VI (при нарушении латерального движения) нерва, либо о повреждении медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Следует обратить внимание на симметричность и целенаправленность спонтанных движений, и двигательную реакцию при применении болевой стимуляции.

Преимущественное движение конечностей с одной стороны - указывает на парез противоположной стороны тела. Необходимо оценить мышечный тонус, особенно его симметричность.

Обратите внимание на положение ног в покое - ротация одной из них кнаружи

  \

Ч