<<
>>

Фармакологические подходы

Прежде чем приступить к лечению гипертонического криза, вспомним, о чем мы говорили, разбирая патологические этапы развития гипертонической болезни. Это гипертония выброса (криз І типа, или нейровегетативный криз, в настоящее время относят к диэнцефальным кризам с симпатоадреналовым пароксизмом); гипертония сопротивления (высокое ОПСС и ЛСС); гиперволемическая гипертония.

Исходя из клинических проявлений осложненного гипертонического криза, можно предполагать, что в основе этого варианта криза в основном лежит гипертония сопротивления и гиперволемия.

Если это понятно, то и лечение указанного криза будет патогенетически объяснимым.

Естественно, что кардиальные и неврологические осложнения требуют в конечном итоге разных препаратов, но основа лечения должна быть единой. Практически как при кардиальном, так и при неврологическом варианте мы обнаруживаем у больного высокие цифры систолического и диастолического АД и клинические проявления гиперволемии — одышку, тахипноэ, пастозность или отеки голеней, увеличение размеров печени (перкуторно или пальпаторно), ослабление дыхания в нижних отделах легких или влажные хрипы.

Исходя из этого основным препаратом должен быть быстродействующий диуретик (фуросемид), и на его фоне целесообразно введение различных групп препаратов, быстро купирующих выраженную гипертензию. При кардиальном варианте (острая коронарная недостаточность в том или ином варианте, ОЛЖН, расслоение аорты) необходимо введение нитроглицерина, нитросорбида. Эти препараты не только благоприятно воздействуют на внутрисердечную гемодинамику, но и существенно уменьшают пред- и постнагрузку за счет снижения ОПСС и ЛСС. Уменьшение последнего способствует улучшению качества дыхания, снижая давление в малом круге кровообращения, уменьшая тем самым кислородную задолженность миокарда и улучшая его систолическую функцию.

При отсутствии венной формы этих препаратов целесообразно пользоваться спреями нитроглицерина или нитросорбида. Эффективность практически одинаковая. Если нет спрея, назначайте сублингвально 2—3 таблетки нитроглицерина.

Если выражен гипердинамический синдром — тахикардия, высокое систолическое давление, целесообразно парентеральное применение бета-блокаторов (обзидан, индерал, эсмолол или другие быстродействующие бета-блокаторы).

При высоком диастолическом АД (высокое ОПСС) — внутривенно эналаприлат 1,25 мг. Его можно вводить болюсом, но лучше ка- пельно, та же доза (или 2,5 мг) разводится на 100—150 мл физиологического раствора, и у вас появляется возможность легко снижать высокое АД, то есть так называемая управляемая гипотензия.

При наличии лабеталола (лакардия), обладающего свойствами как бета-, так и альфа-блокатора, возможно его введение болюсом в дозе 100—125 мг или в виде инфузии 0,5 мг/мин, общая доза 200 мг в сутки. При необходимости препарат вводят болюсом по 20—80 мг через 10— 15 мин до получения эффекта. К сожалению, в силу многих причин не всегда возможно парентеральное введение препарата. При необходимости его можно заменить сублингвальным назначением нитратов (спрей), ингибиторов АПФ — капотен 25—50 мг, фуросемид 20—40 мг, производными нифедипина. При таком способе введения эффект наступает через 10—20 минут. Пациенту необходимо напомнить, что тот или иной лекарственный препарат необходимо разжевать и рассосать.

При указанных состояниях возможно парентеральное или сублингвальное назначение клофелина. Сублингвально этот препарат может применяться и для мягкого снижения АД у лиц пожилого и старческого возраста, которые жалуются на тяжесть в голове, появление «мушек» перед глазами и т.д., но у этих пациентов в таких случаях может и не быть выраженного повышения артериального давления и назначение клофелина приводит к значительному улучшению состояния.

Естественно, что в случаях, когда нет указанных препаратов, возможно введение дибазола, пентамина, аминазина, при этом необходимо помнить, что пентамин и аминазин могут быстро снижать АД и для предотвращения гипотонии их лучше вводить капельно под контролем АД.

При поражении ЦНС вводятся те же препараты (за исключением нитратов), и одно из первых мест в этом списке занимает сернокислая магнезия. Она вводится внутривенно медленно, под контролем АД и обладает выраженным нейропротекторным и гипотензивным действием.

В клинической практике очень часто мы сталкиваемся с различными комбинациями осложнений ГК — инфаркт и ОЛЖН, ОЛЖН и нарушения мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия и выраженные вегетативные проявления и т.д., но при купировании указанных осложнений в первую очередь определите ведущее звено патогенеза и ведущее осложнение.

Необходимо помнить, что быстрое медикаментозное снижение АД во время ГК может привести к еще более выраженной патологии органов-мишеней, поэтому не надо набрасываться на больного с неуемным желанием вылечить его (больного) на всю оставшуюся жизнь. Оптимальное давление после купирования ГК должно быть на 10— 15 мм выше «рабочего» давления.

В заключение необходимо напомнить о некоторых особенностях купирования ГК.

При расслаивающей аневризме аорты требуется снижение АД, с помощью управляемой гипотензии, до 100—120 мм рт.ст. Оптимальными препаратами для этой цели являются бета-блокаторы и под их прикрытием — нитраты, лабеталол.

При ишемическом инсульте на фоне ГК артериальное давление не снижают, если систолическое АД не превышает уровень 200— 220 мм рт.ст. Целесообразно поддерживать его (давление) на уровне 160—180/90—100 мм рт.ст. Необходимость более интенсивного снижения АД у таких больных возникает в случае сочетания ишемического инсульта с другими осложнениями ГК.

Инфаркт миокарда на фоне ГК требует индивидуального подхода и очень постепенного снижения АД. В противном случае возможны развитие так называемого медикаментозного шока и распространение зоны поражения миокарда. У таких больных, как и у больных с различными формами ОЛЖН, возникшими на фоне ГК, оптимальным является применение нитроглицерина, нитросорбида (см. соответствующую главу), бета-блокаторов, диуретиков.

Конечной целью купирования гипертонического криза и постоянного лечения АГ является не только снижение АД, но и, главное, предотвращение сердечно-сосудистых осложнений, которые наиболее часто происходят в утренние часы. Берегите больного!

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Фармакологические подходы:

  1. Нарушения ритма: тактические и фармакологические подходы
  2. Важность индивидуального подхода
  3. НОВЫЙ ПОДХОД К ВЗЯТИЮ СЛУЧАЯ
  4. То, что подходит для печени
  5. Ангиогенез - многообещающий терапевтический подход
  6. Фармакологическая характеристика
  7. Практический подход
  8. Новый подход
  9. Ничего не подходит?
  10. Хронотерапевтический подход
  11. Ничего не подходит?
  12. Фармакологическая характеристика
  13. Старые и новые подходы
  14. Фармакологическая характеристика
  15. Фармакологическая характеристика
  16. Фармакологическая характеристика
  17. Фармакологическая характеристика
  18. Фармакологическая характеристика
  19. Фармакологические особенности кордарона
  20. Фармакологическая характеристика