<<
>>

Энтеральное (зондовое) питание

Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для больных, у которых сохранена функция ЖКТ. Пищу вводят через назога- стральный зонд, гастростому, еюносто- му, шейную эзофагостому, назодуоде- нальный зонд.

Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, более дешево и вызывает меньше осложнений.

Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 24-48 часов.

Противопоказания к применению энтерального питания: Кишечная непроходимость; Непереносимость компонентов питательной смеси; Нарушение переваривания и всасывания.

Внимание. В настоящее время для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание.

Питательные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион.

Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд. Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют потребности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.

Смеси различаются по своему назначению: Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания; Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию; Специализированные смеси назнача

ются при определенных состояниях и заболеваниях:  легочной патологии,

диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности; Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации ар- гининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.

Внимание. Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям.

Стандартные смеси почти изоосмо- лярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - приблизительно 1 ккал/мл. Если необходимо ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперос- молярны.

Выбор и установка зонда для энтерального питания

Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнте- ральный (например, назодуоденальный),

сделанный из силикона или полиуретана.

Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэн- теральный зонды. Кормление через зонд более 6 недель обычно требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).

Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом.

Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.

Питание через зонд осуществляется бо- люсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов.

Внимание. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке.

При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд промывают водой.

Внимание. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще два часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или ка- пельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

Методика проведения энтерального питания

Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.

При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25

мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчётной, т.е. через 3-5 суток.

Внимание. Стандартные питательные смеси (1 ккал/мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более, чем 125 мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при еюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч.

Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей.

Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначают парентеральное питание.

Контроль за остаточным объемом содержимого желудка

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M- холиноблокаторы, катехоламины и др.).

Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений.

Внимание. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

Вот как это положение правильно реализовать [3]: Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (по меньшей мере, 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати; Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа в течение первых 48 часов при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа; Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;

Если ОСЖ > 500 мл, необходимо прекратить ЭП и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен; Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

Для лечения используют прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

Осложнения энтерального питания

Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала.

Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

Как правило, вводится питательной смеси и воды меньше назначенного, что неизбежно приводит к развитию дегидратации. Часто нарушается темп введения смеси, правила ухода за зондом и т.д.

Проблема заключатся в том, что доказать недобросовестное выполнение своих функциональных обязанностей медсестрами можно разве что с использованием видерегистраторов.

Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализо-

/  

для заметок вать водный баланс и лучше контролировать проведение этой процедуры;

Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотера- пии, инфекцией (Clostridium difficile и др.).

Внимание. Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

Пытаются установить и устранить причину поноса - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.

При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).

Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Иногда развивается синуситы.

Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

<< | >>
Источник: С.А.Деревщиков. Пособие дежуранта. издание второе.2014. 2014

Еще по теме Энтеральное (зондовое) питание:

  1. Лабораторный контроль при проведении искусственного (энтерального и парентерального) питания
  2. Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при проведении искусственного (энтерального и парентерального)питания
  3. А. Энтеральные пути введения
  4. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ: КАК НАЛАДИТЬ ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ. СУТОЧНЫЕ РИТМЫ ПИТАНИЯ
  5. РАЗДЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ - НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЙ СПОСОБ ПИТАНИЯ ЧЕЛОВЕКА
  6. Искусственное питание
  7. Инфузионная терапия и питание
  8. Показания и начало парентерального питания
  9. Парентеральная питание
  10. Питание
  11. Питье и питание
  12. Питье и питание
  13. Об особенностях питания
  14. Питание тяжелобольных
  15. Макробиотическое питание
  16. ПИТАНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ
  17. СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
  18. Раздельное питание
  19. Вегетарианское питание