Дополнительные методы исследования

При ТЭЛА ситуация осложняется тем, что наиболее информативные методы инструментальной диагностики являются не всегда осуществимыми, особенно это касается небольших населенных пунктов.

Описано несколько характерных ЭКГ-синдромов: SIQIII; отрицательные зубцы T в отведениях V1—3, в том числе их уши- рение; подъем сегмента ST в отведениях V5—6, III, II, aVF, особо подчеркивается значение подъема сегмента STIII при снижении STII; развитие блокады правой ножки пучка Гиса и острых нарушений сердечного ритма; появление легочных зубцов Р.

Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в правых полостях сердца, оценить гипертрофию правого желудочка и степень легочной гипертензии. Гипокинезия и дилатация правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, отсутствие или уменьшение инспираторно- го спадения нижней полой вены, дилатация легочной артерии, признаки легочной гипертензии, тромбоз полости правого предсердия и желудочка, вегетации на трикуспидальном клапане и электроде ЭКС (если таковой имеется) являются эхокардиографическими признаками ТЭЛА и позволяют с высокой степенью вероятности дифференцировать ТЭЛА с синдромно сходными заболеваниями (инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма грудной аорты). Кроме того, эхокардиографическое исследование имеет большое значение в контроле проводимой терапии для оценки регрессирования эмболической блокады легочного кровотока.

Рентгенологические признаки могут отсутствовать даже при значительных эмболиях. Маркерами легочного сердца являются расширение легочного ствола, главных ЛА, правых отделов сердца и верхней полой вены. Рентгенологические признаки представлены высоким стоянием правого или левого купола диафрагмы, плевральным выпотом, ателектазом, полнокровием корней легких, фокальным или параплевральным инфильтратом, внезапным обрывом хода сосуда, увеличением правого желудочка, повышением прозрачности легкого вследствие локального уменьшения легочной васкуляризации (симптом Вестермарка, который является высокоспецифичным, однако малочувствительным). Рентгенологическое исследование проводят с целью исключения пневмонии, опухолей легких, пневмоторакса, перикардита, переломов ребер.

Значительно более ценную диагностическую информацию дает спиральная компьютерная томография, которая обеспечивает непосредственную визуализацию эмболов в ветвях ЛА, а также очаговых изменений в легких, независимо от их величины и локализации.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких показана во всех случаях при подозрении на ТЭЛА. Для ТЭЛА характерно снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Подобные находки не требуют ангиопуль- монографического подтверждения. Примерно в 40 % случаев диагноз ТЭЛА подтверждается данными анамнеза и физикального исследования, в остальных случаях требуется дальнейшее исследование с проведением ангиопульмонографии. Если данные вентиляционно-пер- фузионной сцинтиграфии нормальные, вероятность ТЭЛА очень низка. Например, если вероятность ТЭЛА по клиническим данным оценивается в 80—100 %, а по данным сцинтиграфии высокая, то при ангиопульмонографии диагноз подтверждается в 96 % случаев.

Ангиопульмонография является эталонным методом диагностики ТЭЛА. Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба. Критерии вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста. Показаниями к проведению ангиопульмонографии являются: средняя или неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей является обязательным исследованием в диагностическом алгоритме ТЭЛА. С помощью ультрасонографии можно определить тромбоз глубоких вен у 50 % пациентов. Особенно подозрительным является наличие флотирующих тромбов в нижней полой и подвздошной венах. С другой стороны, нормальная ультрасонограмма не исключает наличие ТЭЛА.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня D-димера — продукта деградации поперечно «прошитого» фибрина. Концентрация D-димера значительно повышается при массивной и субмассивной ТЭЛА, однако превышение нормального его уровня может наблюдаться при тромбозах другой локализации, а также при опухолях, воспалениях, инфекциях, некрозе тканей.