Догоспитальная помощь при политравме

В последние годы во многих станах мира отмечается рост частоты травм, которые в 30 % случаев являются причиной вызовов бригад скорой помощи. Особенностью современного травматизма является увеличение числа пострадавших с политравмой в общей структуре травм, которое в последнее десятилетие возросло более чем вдвое.

Единого общепризнанного определения политравмы в настоящее время не существует, однако большая часть исследователей включают в данное понятие сочетанные, множественные и комбинированные повреждения, потенциально опасные развитием шока и травматической болезни. Основной причиной тяжелых механических повреждений в наше время являются дорожно-транспортные происшествия, но нередко они возникают и в результате падения с высоты и избиений.

Сочетанные и множественные механические повреждения обладают целым рядом особенностей, оказывающих непосредственное влияние на решение диагностических, тактических и лечебных вопросов: Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений, наряду со стертостью клинических проявлений травм внутренних органов затрудняет или делает невозможным выявление доминирующих повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям. Комбинация повреждений различных органов и систем значительно усложняет выбор приоритетных направлений оказания первой медицинской помощи и затрудняет выявление дополнительных факторов, которые могут стать основной причиной летальных исходов.

Последняя особенность подчеркивает значимость правильной организации работы на догоспитальном этапе в условиях дефицита времени и ограниченных возможностей диагностики, основанной на анализе анамнестических и физикальных данных.

От того, насколько квалифицированно и быстро персонал службы скорой и неотложной медицинской помощи способен оценить состояние пострадавшего, начать реанимационные мероприятия и интенсивное лечение, организовать транспортировку и госпитализацию, зависит жизнь пострадавшего, а также тяжесть физических и нейропсихических нарушений, возникающих вследствие травм.

По данным литературы, от 40 до 50 % умерших после ДТП погибают на месте травм и до 12 % — во время транспортировки в лечебное учреждение. При этом нередко смерть пострадавших на догоспитальном этапе наступает не от повреждений, несовместимых с жизнью, а в результате отсутствия адекватной медицинской помощи. В основе правильного принятия решения при тяжелой механической травме лежит быстрая и точная диагностика: без диагноза — нет лечения. При политравме этот тезис имеет особый смысл, так как на первичный осмотр при правильной организации первой медицинской помощи отводится не более 4—5 минут. За это время необходимо определить состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и немедленно начать реанимационные мероприятия.

Весь догоспитальный этап в идеале должен уложиться в «золотые полчаса», то есть сумма времени реагирования, времени, проведенного на месте происшествия, и времени транспортировки в больницу не должна превышать 30 минут.

Диагностический процесс начинается с момента принятия вызова. Принимая вызов, необходимо уточнить у диспетчера характер происшествия, число пострадавших, источники возможной дополнительной опасности как для других участников происшествия, так и для коллег-медиков. Зная наиболее вероятные последствия различных механизмов травм, необходимо еще по пути следования продумать план действий на месте происшествия, оценить имеющиеся силы и средства оказания первой медицинской и врачебной помощи.

Выяснение обстоятельств травмы продолжается с момента прибытия на место происшествия. Необходимо оценить количество и местонахождение пострадавших, механогенез травмы, возможные источники опасности (наличие дыма или возгорания, упавших электропроводов, взрывоопасных и химических веществ, неустойчивых транспортных средств, острых обломков или осколков и др.) и обеспечить безопасность своего персонала: расположить машину вне потока транспорта, по возможности съехать с проезжей части дороги, учесть возможность взрывоопасных и пожароопасных ситуаций.

Следующей задачей при наличии нескольких пострадавших является их первичная медицинская сортировка с учетом тяжести повреждения, а значит, срочности и очередности доставки в стационар. Для этого можно воспользоваться довольно простой классификацией: я группа — погибшие; я группа — пострадавшие, нуждающиеся в оказании срочной помощи по жизненным показаниям (признаки шока, выраженной кровопотери, распространенные глубокие ожоги, расстройства дыхания и кровообращения, продолжающееся интенсивное кровотечение, открытые повреждения груди и живота, признаки тяжелой черепномозговой травмы) и экстренной госпитализации; я группа — пострадавшие в сознании, с сохраненным дыханием, стабильной гемодинамикой, помощь которым может быть отсрочена (закрытые переломы костей, не кровоточащие раны различных локализаций, поверхностные локальные ожоги), госпитализация во вторую очередь; я группа — пострадавшие с неосложненными травмами (переломы мелких костей, повреждения сухожилий, ушибы мягких тканей, мелкие раны, ссадины). Пострадавшие данной группы также нуждаются в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара, но могут быть доставлены в больницу в отсроченном порядке, в том числе и попутным транспортом.

Особого внимания заслуживают пострадавшие 2-й и, отчасти, 3-й групп: несвоевременное или неадекватное оказание им медицинской помощи может иметь фатальные последствия. Реанимационные мероприятия в этих случаях должны начинаться как можно раньше и не прекращаться во время транспортировки.

Американская ассоциация хирургов для первичной сортировки пострадавших использует следующие критерии: Оценка состояния пациента: оценка по шкале Глазго менее 13 баллов; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; частота дыхания менее 10 или более 29 дыхательных движений в минуту; возраст пациента менее 5 или более 55 лет; наличие известных факторов риска со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем.

При наличии хотя бы одного из этих признаков и недостатке сил и средств скорой помощи на месте происшествия в этих случаях наиболее оптимальным решением является немедленная транспортировка пострадавшего в стационар.

Важнейшей составной частью диагностического процесса при тяжелой механической травме является выяснение ее механогенеза. При ДТП локализация и распространенность травматических очагов зависят от целого ряда дополнительных факторов: скорости автомобиля, его модели, компоновки (наличие ремней безопасности, противоударных подушек, подголовников и т.п.), зоны контакта с транспортным средством и пр. При кататравме тяжесть состояния зависит не только от высоты падения, но и от характера поверхности приземления, места первого контакта и т.д. Однако, несмотря на значительный полиморфизм возникающих повреждений, можно выделить наиболее распространенные механизмы, сопровождающиеся типичными локализациями травматических очагов: наезды автотранспорта на пешеходов, столкновения автомобилей и наезды на неподвижные преграды, мотоциклетные травмы, кататравмы (падение с высоты 5 и более метров).

Наиболее частый механизм травмы в городских условиях — наезд автомобилей на пешеходов. Характерными являются переломы костей нижних конечностей и таза, черепно-мозговые травмы и травмы внутренних органов груди и живота. Чаще всего в результате перехода дороги на противоположную сторону перед близко едущим транспортом страдают левая половина туловища и левые конечности. Повреждения, возникающие при наездах на пешеходов, определяются компоновкой передней части автомобиля и его высотой.

При переезде автомобиля через лежащего человека в основном страдают голени и бедра, реже — грудная клетка и таз. Характерно образование обширных, заполненных кровью и тканевым детритом полостей, происходит отслойка кожных покровов, возникают массивные участки размозжения подкожно-жировой клетчатки и мышц.

Травмы водителя и пассажиров внутри автомобиля возникают в основном при столкновениях транспортных средств (встречных, боковых, попутных — удар сзади), наездах транспортных средств на неподвижные предметы и при опрокидываниях автомобилей. Лобовой удар и удар сзади чаще всего сопровождаются травмой грудной клетки (рулевая травма), черепно-мозговой травмой (в результате удара о ветровое стекло), повреждением колена, бедра, вертлужной впадины в результате удара о приборную панель, голеностопного сустава в результате удара о рычаги управления. Часто, особенно при плохо подогнанных подголовниках, возникают хлыстообразные повреждения шейного отдела позвоночника. Интересно отметить, что использование ремней безопасности снижает опасность травмы грудной клетки, но повышает риск повреждения органов брюшной полости. Наиболее опасными являются переднее правое сидение, место водителя и заднее место слева. Выбрасывание людей из столкнувшихся автомобилей увеличивает вероятность их гибели в пять раз. При боковом ударе пассажир, водитель отбрасываются в сторону, противоположную удару, в результате чего возможны повреждения грудной клетки, головы и шеи. В случае опрокидывания автомобиля наряду с травмой головы характерны двойные переломы позвоночника: в верхнегрудном или шейном и поясничном отделах.

При ДТП с мотоциклами наиболее часто (до 80 %) возникают черепно-мозговые травмы и травмы органов брюшной полости (преимущественно печени). Кроме этого, нередко отмечаются переломы костей голени, предплечья и плечевой кости. Возможно сдавление поврежденной конечности мотоциклом. Специфические повреждения у водителей мотоциклов — открытый перелом или переломовывих в голеностопном суставе левой нижней конечности, а также травмы локтевого сустава.

При кататравме характеры множественные повреждения опорнодвигательного аппарата, черепно-мозговая травма. Повреждения внутренних органов груди и живота в результате инерционных воздействий при ударе о поверхность приземления встречаются очень часто, при этом в результате тяжелой скелетной или черепно-мозговой травмы они остаются незамеченными.

В целом необходимо отметить, что повреждения в любом случае могут носить чрезвычайно вариабельный характер, для их своевременного выявления необходим внимательный осмотр места происшествия. Особое значение имеют признаки воздействия кинетической энергии большой силы: переворачивание автомобиля, смещение его передней оси, значительная деформация салона, деформация рулевого колеса и приборной доски, разбитое ветровое стекло, выбрасывание пострадавшего из автомобиля, сдавление пострадавшего между частями кузова, гибель рядом сидящих людей, значительное отбрасывание пешехода от автомобиля, следы экстренного торможения на дорожном покрытии, падение с высоты более 5 метров. В этих ситуациях возникновение политравмы практически неизбежно.

После предварительного осмотра места происшествия необходимо сообщить диспетчеру о возможных дополнительных потребностях (линейных или специализированных бригад скорой помощи, дорожно-патрульной или пожарной службы, эвакуаторов и др.) и приступить к освобождению пострадавшего от травмирующих факторов (извлечение из автомобиля, устранение сдавлений, завалов и пр.) для организации первичного осмотра и выполнения неотложных диагностических мероприятий.

Извлечение пострадавшего из автомобиля и укладка его на носилки или транспортировочный щит — важный момент оказания первой медицинской помощи. Особенно сложные ситуации возникают при деформации кузова и заклинивании дверей, при опрокидывании автомобиля. При невозможности быстрого извлечения пострадавшего, находящегося без сознания, из транспортного средства еще в салоне автомобиля необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и зафиксировать шейные позвонки и голову воротником Шанса для предупреждения травмы спинного мозга. Фиксация шеи и головы необходима у всех пострадавших при ДТП и кататравме, а также при наличии малейших жалоб в области шеи независимо от механизма травмы. При извлечении водителя необходимо учитывать высокую вероятность рулевой травмы, то есть стремиться максимально щадить грудную клетку, сохранять неподвижность головы и шеи по отношению к туловищу, ориентируясь на среднюю линию, предупреждать смещение сегментов конечностей при переломах. Для выполнения всех этих правил необходимо привлекать помощников.

После осмотра места происшествия, оценки потенциально опасных ситуаций, извлечения и укладки больного на носилки врач приступает к первичному осмотру и ресусцитации. Основная задача данного этапа — выявление состояний, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, прежде всего критических расстройств дыхания и кровообращения, параллельно с выполнением необходимых реанимационных мероприятий.

Начальная оценка и первичный осмотр пострадавшего начинаются с правила АВС:

A (air ways) — проходимость дыхательных путей и контроль шейного отдела позвоночника;

B (breating) — оценка дыхания и вентиляции;

C (circulation) — оценка гемодинамики и контроль кровотечения;

D (disability) — неврологическое исследование и иммобилизация;

E (exposure) — полное раздевание для оценки других повреждений.

Реанимационные мероприятия начинаются при необходимости немедленно после оценки проходимости дыхательных путей и кровообращения.

А — включает осмотр полости рта, выявление и устранение инородных тел, рвотных масс, крови, зубных протезов, а также устранение и предотвращение западения языка, которые могут привести к обструкции верхних дыхательных путей. Параллельно с этим выполняется очистка полости рта и верхних дыхательных путей механическим путем или с помощью аспиратора. Иногда для обеспечения проходимости достаточно поднять подбородок и выдвинуть челюсть. Можно воспользоваться и воздуховодом. В случае неустранимой обструкции обеспечить проходимость верхних дыхательных путей можно с помощью пункционной кониотомии или инцизионной крико- тиреотомии. При отсутствии сознания, наличии повреждений лица или шеи возрастает риск аспирации и вторичной обструкции дыхательных путей.

Во время всех манипуляций при малейших подозрениях на повреждение шейного отдела позвоночника (механогенез травмы, жалобы, объективные данные) шея должна удерживаться неподвижно, для чего необходима максимально ранняя ее фиксация (жестким или полужестким воротником, клейкой лентой к подлежащей основе). Травма шейных позвонков может быть исключена только после анализа состояния семи шейных позвонков на прямой и боковой рентгенограмме или томограмме, то есть в условиях стационара!

В — адекватность дыхания оценивается путем осмотра грудной клетки (со всех сторон), оценки ее симметричности, состояния кожных покровов, пальпации, перкуссии и аускультации. Необходимо отметить частоту и глубину дыхательных экскурсий, наблюдается ли втяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры, наличие болезненности или крепитации, равномерность и проводимость дыхательных шумов, признаков открытого или закрытого пневмоторакса. У пациентов с политравмой всегда высока опасность развития острой дыхательной недостаточности, которая является причиной смерти около 30 % пострадавших!Выполнение догоспитальной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких уменьшает частоту летальных исходов в три раза. Интубация трахеи и ИВЛ обеспечивают ингаляцию кислорода, устраняют или значительно уменьшают гипоксию, предупреждают развитие аспирации и вторичной обструкции дыхательных путей во время перекладывания пострадавшего и его транспортировки. Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, оротрахеальную интубацию проводят вдвоем: чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Назотра- хеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоночника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных повреждениях лица. ИВЛ рекомендуют проводить с положительным давлением в конце вдоха (на 5—10 мбар), удлиняя фазу вдоха (соотношение вдоха к выдоху 1 : 1). При отсутствии опыта интубации после обеспечения проходимости дыхательных путей целесообразно проводить ингаляцию кислорода с помощью герметичной дыхательной маски в положении больного на боку (для предупреждения аспирации).

В случаях признаков нарастающего напряженного пневмоторакса (тахипноэ, отклонение трахеи в контралатеральную сторону, набухание вен шеи, гипотония, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточности) необходимо обеспечить быстрое дренирование плевральной полости. Для этого можно использовать венозный катетер, устанавливаемый во 2-м межреберье по среднеключичной линии либо 5-6-м межреберье по средней подмышечной линии. Выделение воздуха из катетера является подтверждением дыхания. Для предотвращения обратного засасывания воздуха конец катетера опускают во флакон со стерильным раствором. При наличии открытого пневмоторакса необходимо наложить окклюзионную повязку. Для устранения угрозы превращения открытого пневмоторакса в клапанный повязку фиксируют и герметизируют с трех сторон, оставляя один край свободным, целесообразно дополнительно дренировать плевральную полость. При флотирующих переломах ребер необходимо обеспечить иммобилизацию патологически подвижного участка грудной клетки (лейкопластырной повязкой, использованием мешочков с песком, укладкой на сторону повреждения) для выключения механизма парадоксального дыхания.

С — оценка гемодинамики включает измерение ее основных параметров, контроль кровотечений и восстановление адекватной перфузии тканей (в первую очередь путем восполнения дефицита объема циркулирующей крови). Остановка кровообращения при отсутствии явных признаков смерти является показанием к выполнению сердечно-легочной реанимации как стандартными методами, так и

появившимися в последнее время методиками закрытого массажа сердца (метод вставленной абдоминальной компрессии, метод активной компрессии-декомпрессии), которые позволяют значительно повысить эффективность сердечно-легочной реанимации за счет увеличения венозного возврата.

Признаками нарушений гемодинамики являются бледная, прохладная кожа, иногда повышенное потоотделение. Тахикардия, особенно нарастающая, является признаком гиповолемии даже при нормальном давлении. К оценке давления следует относиться с осторожностью в связи с возможной гипертонической болезнью. Ориентировочно о величине систолического артериального давления можно судить по пульсу: при пальпации пульса на лучевой артерии систолическое АД не менее 80 мм рт.ст., на бедренной — не менее 70 мм рт.ст., на сонной — не менее 60 мм рт.ст. Необходимо помнить о стадийности развития шоковых реакций. В начальных стадиях травмы (эректильная стадия шока) отмечается склонность к гипердинамическому типу кровообращения, что может привести к ложному представлению о благополучии пострадавшего. Не дожидаясь признаков декомпенсации гемодинамики, необходимо приступить к восполнению ОЦК, ориентируясь не только на степень гемодинамических нарушений, но и на величину ожидаемой кровопотери при отдельных видах повреждений, возможность внутренних кровотечений при травме груди и живота.

При переломах плечевой кости кровопотеря достигает 0,3—0,5 л, костей голени — 0,3—0,75 л, бедренной кости — 0,5—1,5 л, костей таза — 1,0—3,0 л, при множественных переломах — от 2,5 до 4 л.

Ориентировочное представление о величине кровопотери дает индекс Альговера — отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению:

выжить (правило «золотого часа»).

Для восстановления объема циркулирующей крови используются коллоидные, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы. Оптимальное соотношение — 1 : 1 : 1. Предположительный объем инфузии определяют исходя из ориентировочного объема кровопотери и соответственно стадии шока. В первой стадии шока достаточно 1— 1,5 л растворов. В второй стадии — 1,5 л и более в зависимости от клинических проявлений и эффективности инфузии. В третьей ста

дии инфузии проводятся до стабилизации гемодинамики (уменьшение частоты сердечных сокращений, подъем артериального давления) с начальной скоростью не менее 300 мл/мин. Из кристаллоидных растворов кроме изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида и раствора Рингера на этапе первой медицинской помощи можно использовать гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида (4 мл/кг). Изотонические растворы в течение 15 минут уходят в ткани (что полезно на первых этапах), при этом 1 л физраствора увеличивает ОЦК на 300 мл. Гипертонический раствор путем привлечения тканевой жидкости увеличивает объем циркулирующей крови значительно больше — 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида увеличивают ОЦК на 1 л. Высокой плазмозамещающей способностью обладают коллоидные растворы — препараты среднемолекулярных (полиглюкин) и низкомолекулярных (реополиглюкин) декстранов, а также препараты гидроксиэтилкрахмала (стабизол и рефортан) и реже препараты поливинилпиролидона (неокомпенсан, неогемодез — в последнее время используются реже в связи с побочными эффектами).

Инфузии проводятся после установки по крайней мере двух катетеров с широким просветом. Их размещение зависит от локализации повреждений (при травме верхних конечностей, шеи или груди катетеры помещают в вены противоположной стороны, при травме верхней части туловища — в вены нижних конечностей; при травме живота — в вены верхних конечностей). Во всех случаях при наличии соответствующего навыка целесообразна установка центрального катетера по методике Сельдингера. При необходимости быстрой жидкостной ресусцитации можно использовать введение растворов под давлением (с помощью манжеты от тонометра).

Важнейшим, иногда первостепенным мероприятием является контроль кровотечений. Самый эффективный метод — наложение давящей повязки. Рану после обработки закрывают марлей и туго перевязывают эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, поверх первого эластичного бинта еще туже накладывают второй. Если кровотечение не остановилось, снимают второй бинт и накладывают третий.

Использовать кровоостанавливающие жгуты и накладывать зажимы на поврежденный сосуд на догоспитальном этапе рекомендуется только при явном повреждении магистральных сосудов с продолжающимся кровотечением.

Если жгут уже наложен, его снимают после перевязки. Если наложен зажим, его оставляют до оказания специализированной помощи. В некоторых случаях при травмах конечностей поверх повязки можно наложить пневматическую шину. Нагнетание воздуха практически всегда приводит к остановке венозного кровотечения и во многих случаях — к остановке артериального кровотечения. При повреждениях ног и таза, сопровождающихся большой кровопотерей и артериальной гипотензией, эффективен пневматический противошоковый костюм, который позволяет не только остановить кровотечение, но и осуществить иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей, а также уменьшить приток крови к ногам.

D — первичный неврологический осмотр включает оценку сознания пациента, быструю оценку размера зрачков, их реакции на свет, двигательных и чувствительных реакций. Больной в сознании в состоянии назвать свое имя, свое местонахождение, день недели. После стабилизации состояния больного для более глубокой оценки неврологического статуса используют шкалу ком Глазго.

Е — после стабилизации кардиореспираторных функций необходим полный осмотр пострадавшего — вторичный осмотр для определения потенциально опасных для жизни и здоровья состояний. На этом этапе выявляются повреждения опорно-двигательного аппарата, проводится их окончательная иммобилизация (предварительная иммобилизация должна выполняться уже при извлечении пострадавших и их укладке). Признаками переломов трубчатых костей являются деформация конечностей, наличие припухлости и локальной болезненности, патологической подвижности. Для выявления деформации необходимо сравнивать симметричные сегменты.