Декомпенсация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) объединяет группу хронических заболеваний органов дыхания: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь и муковисцидоз.

Основным признаком, объединяющим различные заболевания в группу ХОБЛ, является прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция, с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Для инструментальной объективизации тяжести процесса используют измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) - NICE Grading of Severity of Airflow Obstruction:

ХОБЛ, как правило, развивается у лиц старше 40 лет, медленно прогрессирует, и тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55-65 лет.

Обычно, пациенты с этим заболеванием долгие годы находятся в поле зрения врачей, что облегчает установление правильного диагноза.

дикально помочь этим больным невозможно.

Внимание. Не всем пациентам можно помочь. И не все больные с тяжелой декомпенсацией ХОБЛ должны поступать в ОРИТ. (Я не буду развивать эту тему).

Если больной поступил в ОРИТ, постарайтесь избежать проведения инвазивной ИВЛ у больных с декомпенсацией ХОБЛ.

Как уже было упомянуто выше, в большинстве случаев больной поступает в ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца.

Сонливость больного может указывать на сопутствующую гиперкапнию. Сатурация крови снижена ниже 90-92%. В этой фазе заболевания, часто (если не в подавляющем большинстве случаев), терапия брон- ходилататорами и кортикостероидами оказывается малоэффективной.

И далее перед врачом встает куда более сложная, часто неразрешимая, задача - как отключить пациента от аппарата ИВЛ?

Мониторинг:

Всем больным показана рентгенография легких. Контролируется АД, чСс, ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдоха, гематокрит, электролиты крови, креатинин, глюкоза, сатурация крови.

Лечение

Лечение проводить в указанном порядке: • Начать оксигенотерапию при помощи носовых катетеров со скоростью 1-2 литра в минуту. Большая скорость оксигенации, особенно у больных со значительной гиперкапнией (сонливость - клиническое проявление гиперкапнии), может вызвать развитие апноэ. В дальнейшем скорость подачи кислорода регулируют, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации (сатурации 88-92%); Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Не укладывайте больного лежа в постель; Обеспечить венозный доступ, используя периферические венозные катетеры; Естественно, если больной поступает в коме, с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, должна сразу произведена интубация трахеи и начата ИВЛ.

Бронходилататоры

Большинство больных умеренно реагируют на бронхолитическую терапию. Если больной до поступления в ОРИТ получал бета-2-агонисты или холиноли- тики, то целесообразно продолжить ингаляцию того бета-2-агониста или холи- нолитика, который ранее был наиболее эффективен у данного больного (спросить у больного).

Желательно использовать небулай- зер, но с питанием от компрессора, а

не от кислорода.

Учитывая низкую чувствительность больных к бронхолитикам, в тяжелых случаях всегда используют комбинацию бета-2-агониста и холинолитика.

Наиболее часто используемые у больных с ХОБЛ препараты для небу- лайзерной терапии: Ипратропиума бромид (Атровент) 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 46 ч; Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч; Беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч.

При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2- агонисты короткого действия - сальбутамол (Вентолин), тербуталина сульфат (Bricanyl®), фенотерол гидробромид (Беротек), Беродуал (комбинированный препарат), и (или) холинолитики - ипратропиум (атровент), окситропия бромид (Оксивент). Эффективность возрастает, если дозированный ингалятор снабжен спейсером.

Вначале лечения больной делает сразу ингалирует 3-6 доз. При отсутствии эффекта ингаляция повторяется через 20 минут. В дальнейшем ингаляции проводятся в соответствии с инструкцией на препарат.

При использовании указанных препаратов учитывайте противопоказания: нарушения ритма, выраженная гипертензия и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме, если пациент получает бета-2-агонисты - возможно быстрое развитие гипокалиемии.

Введение эуфиллина

Его используют:

• В случае неэффективности бета-2- агонистов и холинолитиков или невозможности их применения;

Внимание. Откажитесь от введения эуфиллина, если пациент до поступления получал его регулярно.

Методика: Нагрузочная доза - эуфиллин 2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10 мл 2,4% эуфиллина).

Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг/час. При застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени, пневмониях - 0,25 мг/кг/час.

При использовании аминофиллина указанные дозировки уменьшают на 20%. Введение эуфиллина продолжается до заметного улучшения состояния больного - в среднем сутки, иногда - более длительное время.

Кортикостероиды Ингаляционные кортикостероиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ160мл/час, уменьшение жажды, сухости кожных покровов, гематокрит в пределах 0,35-0,40.

Гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны. При ЦВД >12 см вод. ст. инфузионную терапию прекратить.

Повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного и обычно не требует медикаментозного лечения.

Если САД < 90 мм рт. ст., используются введение вазопрессоров (допамин, эпинефрин).