<<
>>

Антикоагулянты

Необходимость применения антикоагулянтов, в частности гепарина, связана с тем, что в процессе тромбообразования одним из ключевых моментов является накопление критической массы тромбина, с участием которого фибриноген превращается в фибрин.

Переплетающиеся нити фибрина образуют тромб, прикрепленный к месту повреждения эндотелия. В течение первых нескольких часов после образования тромба он находится в динамическом состоянии в связи с активацией механизмов фибринолиза. При преобладании тромбогенных факторов над фибринолитическими и с накоплением нитей фибрина может наступать организация либо пристеночного тромба, либо тромба, вызывающего окклюзию сосуда. Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин ІІІ. Нейтрализация тромбина антитромбином ІІІ осуществляется достаточно медленно и ускоряется под воздействием эндо- и экзогенного гепарина. Кроме влияния на гемокоагуляцию, гепарин оказывает противовоспалительное, антипролиферативное и анальгезирующее действие.

Гепарин назначается внутривенно струйно в дозе 60—70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД).

В дальнейшем его введение осуществляется капельно в дозе 12—15 ЕД/кг (1000 ЕД/час) в течение суток под контролем частично активированного тромбопластинового времени каждые 1,5—2 часа. Введение гепарина рекомендуется в течение 3—5 суток. Основными побочными эффектами гепарина являются кровотечения, геморрагии в местах инъекций, аллергические реакции, тромбоцитопении. В случае возникновения кровотечения вводится про- тамина сульфат из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина, введенного за предшествующие 4 часа, но при этом отмена гепарина и применение про- тамина сульфата увеличивают риск тромбоза.

Применение гепарина имеет достаточно существенные недостатки. Прежде всего, это касается его эффективности у больных НС.

Если в отношении высокой эффективности гепарина в устранении ишемии миокарда сомнений нет, то возможность гепарина снижать риск развития ИМ и внезапной смерти сомнительна. Комбинация аспирина и гепарина оказывается эффективной и снижает частоту развития этих событий. Кроме того, гепарин также уменьшает частоту и продолжительность ишемических эпизодов. Применение гепарина предполагает поддержку антикоагулянтного эффекта, что может быть гарантировано только при постоянной внутривенной инфузии препарата. Альтернативное подкожное введение препарата дает слабую гарантию предсказуемости и поддержки необходимого уровня антикоагуляции. Кроме того, существует возможность реактивации процесса тромбообразования при резком прекращении введения гепарина вследствие увеличения образования тромбина, в связи с чем рекомендуется постепенная его отмена с уменьшением дозы.

В отличие от нефракционированного гепарина низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) обладают большей продолжительностью антитромботической активности, большей биодоступностью (100 % после подкожного введения по сравнению с 20—30 % у высокомолекулярного гепарина). Кроме того, клиренс низкомолекулярных гепаринов более медленный и равномерный, и они в меньшей степени связываются с плазменными белками, в том числе с фактором IV, фибронектином и фактором Вил- лебранда. Эти свойства низкомолекулярных гепаринов обусловливают их более предсказуемое действие и позволяют вводить их в виде подкожных инъекций 2 раза в сутки. Низкомолекулярные гепарины обладают возможным ингибирующим эффектом в отношении фактора Хагемана и тромбина, снижают уровень фибриногена, АДФ- и тромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, вызывают высвобождение тканевого активатора плазминогена. При применении данной группы препаратов отсутствует необходимость в проведении контроля (определение АЧТВ).

Надропарин (фраксипарин) назначается в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела 2 раза в сутки в течение 6 дней, эноксапарин (клексан) — в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, причем первая доза препарата (30 мг) может быть введена болюсом. Дальтепарин (фрагмин) назначается в дозе 120 ЕД/кг массы тела подкожно каждые 12 часов.

Клиническое применение прямых ингибиторов тромбина (гирудин, гирулог) имеет недостаточное обоснование и не может быть рекомендовано для рутинного применения.

<< | >>
Источник: В.В. Никонова, А.Э. Феськова. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции2008. 2008

Еще по теме Антикоагулянты:

  1. Антикоагулянты непрямого действия
  2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)
  3. Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами:
  4. Отдельные антикоагулянты
  5. АНТИКОАГУЛЯНТЫ
  6. Антикоагулянты прямого действия
  7. СРЕДСТВА, ИНГИБЙРУЮЩИЕ ИЛИ  СТИМУЛЙРУЮЩИЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
  8. ГЕПАРИН
  9. Плазма крови
  10. Тактика ведения больныхна раннем госпитальном этапе (3) Лечение ишемического инсульта в острейшем периоде
  11. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  12. ГИПОПРОТРОМБИНЕМИЯ
  13. СИСТЕМА КРОВИ АНТИСВЕРТЫВАЮЩАЯ
  14. Особенности гемостаза и его патология у новорожденных
  15. КРОВОТОЧИВОСТЬ