Микробный пейзаж и антибактериальная терапия при распространенном перитоните

Диагноз «перитонит» является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ). Выбор режима АБТ зависит от многих факторов, связанных с предполагаемым возбудителем, фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами антибактериальных препаратов, характеристиками больного, распространенностью гнойновоспалительного процесса в брюшной полости, выраженностью синдрома воспалительной реакции и др.

Что касается стартовой АБТ у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком, третичным перитонитом, запланированными санациями брюшной полости, то ее целесообразно начинать с карбапе- немов в режиме деэскалации [Брискин Б.С. и др., 2003; Яковлев С.В.

Антибактериальная терапия, в которой не учитываются выделенные микроорганизмы и метод ведения брюшной полости при перитоните, является фактором для плохого прогноза [Montravers P. et al., 2005]. При перитоните назначение антибактериальных препаратов, лишенных антианаэробной активности, предотвращает развитие сепсиса и неблагоприятный исход в ранние сроки, но не предотвращает формирование поздних абсцессов. Антианаэробные препараты не предотвращают развитие сепсиса и неблагоприятный исход. Оптимальный эффект обеспечивают препараты или их комбинации, обладающие и антиаэробной, и антианаэробной активностью [Сидоренко С.В. и др., 2007].

Почти все бактерии, вызывающие внутрибрюшные инфекции, идентичны эндогенной флоре пищеварительного тракта [Abete J.F., Martm- Davila P., 2011; Kolaczkowska E. et al., 2011; Munez E. et al., 2011]. Инфекция обычно носит полимикробный характер и состоит из аэробных и анаэробных возбудителей. При внебольничных внутрибрюшных инфекциях наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются E. coli и B. fra- gilis. Госпитальные инфекции обычно вызываются более резистентной флорой: Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae, продуцирующими Р-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), ванкомицин-резистентными энтерококками и метициллин- резистентным S. aureus (MRSA) [Калиниченко А.В. и др., 2007; Сидоренко С.В. и др., 2007; Hasper D.

По результатам проведенного во Франции исследования «EBIIA», изучавшего микробиологический профиль и антибиотикорезистентность возбудителей при внебольничном и госпитальном перитонитах, карбапе- немы были самыми активными препаратами против представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробных бактерий, а имипенем сохранял активность против P. aeruginosa. Кроме того, высокую активность против представителей семейства Enterobacteriaceae сохранял амикацин. Против внебольничных штаммов P. aeruginosa самыми активными были амика- цин, цефтазидим и ципрофлоксацин, а в отношении госпитальных штаммов - цефепим и амикацин. В отношении анаэробных возбудителей высокую активность сохранял метронидазол, против грамположительных бактерий - ванкомицин и тейкопланин [Montravers P. et al., 2009]. Имипе- нем/циластатин является наиболее подходящим антибиотиком для адекватной эмпирической монотерапии послеоперационного перитонита. При лечении последнего высокая эффективность обнаружена также у комбинации амикацина с гликопептидом.

Антибиотикорезистентность бактерий в настоящее время становится проблемой не только для стационаров, но и при лечении внебольничных инфекций, особенно при их тяжелом течении [Белобородов В.Б., 2002; Голуб А.В. и др., 2011]. Выделение БЛРС среди представителей Enterobacte- riaceae ассоциируется с ростом летальности при интраабдоминальных инфекциях более чем в 3 раза, по сравнению со случаями выделения чувствительных возбудителей [Melzer M., Petersen I., 2007; Schwaber M.J., Carmeli Y. et al., 2007; Nejmi H. et al., 2011]. Установлено, что факторами риска для развития полирезистентных бактерий у больных с послеоперационным перитонитом являются факт любой АБТ в течение 3 мес до госпитализации и интервал времени между первичной операцией и релапаротомией более 5 дней [Seguin P. et al., 2010].

По результатам исследования «SMART», которое на протяжении многих лет контролирует в 37 странах тенденции антибиотикорезистентности аэробных и анаэробных грамотрицательных бактерий, выделенных при интраабдоминальных инфекциях, наиболее часто изолируемыми микроорганизмами были E.

Особый интерес представляют исследования, проведенные в Российской Федерации. В.Н. Чернов и соавт. [2004] установили, что при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной РГП, перитонеальная флора по составу аналогична флоре тонкой кишки. Авторы делают вывод, что в связи с транслокацией патогенной флоры в ткани и органы больного, стартовую эмпирическую АБТ следует проводить препаратами, которые могут подавлять аэробы и анаэробы.

А.Ф. Потапов [2004] при хирургической абдоминальной инфекции выявил преобладание грамотрицательной флоры, которая составила 54,8 % от всех выделенных культур. Чаще высевались кишечная палочка (17 %) и синегнойная палочка (12,5 %). Грамположительная флора выявлена в 28,5 %, неклостридиальная анаэробная флора - в 4,7 %, грибковая инфекция наблюдалась в 12 % выделенных штаммов. При анализе данных бактериологического исследования в динамике было отмечено, что с увеличением сроков лечения, на фоне проводимой АБТ, у пациентов меняется этиологическая структура микрофлоры - отмечается увеличение доли госпитальных возбудителей и развитие смешанной инфекции. При определении чувствительности выделенных микробных агентов к антибактериальным препаратам наибольшая чувствительность наблюдалась к карбапенемам и фторхинолонам. Автор рекомендует указанные антибактериальные препараты при длительных сроках нахождения больного в хирургическом стационаре, когда на первый план выступает нозокомиальная инфекция. Вместе с тем, учитывая большую роль кишечной палочки в этиологии внебольничного перитонита, допустимо использование у таких больных в качестве эмпирической АБТ комбинации цефалоспоринов II-III поколения с аминогликозидами и метронидазолом.

С.А.

С целью предупреждения селекции антибиотикорезистентных штаммов продолжительность АБТ должна быть ограничена сроком 5-7 дней при внебольничном перитоните, и не более 15 дней при госпитальном [Guirao X., 2010; Maseda E., Gilsanz F., 2011; Montravers P. et al., 2011].

Важным аспектом антибактериальной политики в стационаре является концепция использования препаратов без антисинегнойной активности для снижения селекционного давления на Pseudomonas aeruginosa. Это позволяет сохранить активность препаратов с антисинегнойной активностью для лечения тяжелых форм нозокомиальной инфекции [Хачатрян Н.Н. и др., 20102].

Что касается внутриполостного введения антибактериальных препаратов, то невозможно предсказать, какие концентрации препарата будут достигнуты в сыворотке крови и следует ли ожидать токсических реакций. Поэтому основной причиной отказа от внутриполостного введения антибактериальных препаратов является непредсказуемость их фармакокинетики, а также то, что современные антибактериальные препараты хорошо проникают в органы, ткани и полости, создавая в них терапевтические концентрации [Яковлев С.В. и др., 2007].

Для оптимизации эмпирической АБТ необходим мониторинг локального микробного пейзажа. Микробиологическое исследование интраоперационного материала у пациентов с РГП является основой как для адекватной и своевременной индивидуальной АБТ, так и для прогноза и планирования тактики АБТ в ОРИТ в будущем [Tellado J.M., 2006; Шляпников С.А. и др., 2012].