Хирургические методы лечения распространенного перитонита

Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, совершенствование оперативной техники, успехи интенсивной терапии, расширение возможностей антибактериальных препаратов, летальность при распространенных формах перитонита остается высокой [Плоткин Л.Л., 2006; Гостищев В.К.

Выраженность воспалительного процесса в брюшной полости определяется особенностями источника перитонита, распространенностью патологического процесса, возрастом пациента, состоянием его иммунологической реактивности, качественными особенностями микроорганизмов и многими другими факторами [Кригер А.Г.

Патофизиологической основой СЭИ при РГП является комбинация четырех основных механизмов его развития [Саенко В.Ф.

- инфекционного, развитие которого инициируется микробными токсинами;

- резорбционного, который обусловлен всасыванием продуктов распада тканей, в том числе вследствие попадания токсических веществ из полости брюшины и просвета желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), где они образуются при ишемии и брожении;

- обменного, возникающего в результате нарушения обмена и накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма, в избыточном количестве проявляющих токсическое действие;

- ретенционного, который развивается из-за задержки в организме конечных продуктов метаболизма.

Общеизвестно, что основными источниками эндогенной интоксикации при РГП являются очаг воспаления в брюшной полости, воспаленная брюшина, а также содержимое кишечника, вследствие развития синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) [Апарцин К.А. и др., 2009; Григорьев Е.Г. и др., 2010; Кчибеков Э.А., 2010]. Весь комплекс хирургических мероприятий, выполняемых при РГП, направлен на ликвидацию этих источников и воздействует, непосредственно или косвенно, на механизмы формирования СЭИ [Векслер Н.Ю. и др., 2004; Шевцова О.М. и др., 2010].

Основным звеном комплекса лечебных мероприятий при перитоните является хирургическое вмешательство. Его объем определяется с учетом характера и распространенности перитонита и предусматривает выполнение следующих основных задач [Шуркалин Б.К. и др., 2006; Анисимов А.Ю. и др., 2007; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Robledo F.A. et al., 2007; Ca- vallaro A. et al., 2008; Khamphommala L. et al., 2008; Skipworth R.J.E., Fearon

K.C.H., 2008]:

- устранение источника перитонита;

- интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;

- дренирование кишечника и другие средства для ликвидации СЭН;

- завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.

Понятно, что самая совершенная терапия будет безрезультатной, если не устранить источник перитонита [Schein M., 2002; Cavallaro A.

Кроме первичного очага инфекции в брюшной полости, источниками интоксикации при РГП являются инфицированная брюшина и воспалительный перитонеальный экссудат. Процессы резорбции бактерий из брюшной полости уже с первых минут заболевания приводят к развитию выраженной системной бактериемии [Галеев Ю.М. и др., 2006]. Следовательно, даже полную ликвидацию основного очага инфекции при РГП нельзя считать достаточной мерой профилактики СЭИ и ПОН [Martmez J.L.

От качества выполнения санации брюшной полости во многом зависят динамика воспалительного процесса, ПОН, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом ее санации по-прежнему остается лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы.

В масштабах десятилетий предлагалось множество способов лаважа. Однако в настоящее время большинство хирургов используют для активного промывания полости брюшины теплые (36-38 °С) изотонические кри- сталлоидные растворы. Установлено, что эффективность санационных мероприятий находится в прямой зависимости от количества промывной жидкости. Для проведения полноценной санации брюшной полости у больных РГП необходимо не менее 16-18 литров раствора, что позволяет добиться достоверного снижения бактериальной загрязненности и токсичности «отработанного» раствора [Moussavian M.R. et al., 2009]. Интраоперационное промывание полости брюшины большим объемом жидкости не изменяет достигнутых результатов, а потому нецелесообразно.

В то же время в условиях эксперимента и клиники продолжается поиск эффективных методов санации полости брюшины, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов существующими способами. Актуальной на сегодняшний день остается проблема создания новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием и устойчивостью во внешней среде, не оказывают повреждающего действия на мезотелиаль- ный покров брюшины и не проявляют токсического эффекта [Maleckas A. et al., 2004]. Такими свойствами обладают иммобилизированные формы гипохлорида натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы, которые в условиях экспериментального перитонита снижают уровень эндотоксикоза в 1,6 раза, выраженность спаечного процесса в 2,4 раза, летальность в 1,9 раза [Суковатых Б.С.

Имеются данные экспериментальных исследований, свидетельствующие о повышении эффективности промывания брюшной полости с активированным протеином С при полимикробном перитоните у мышей [Van Veen S.Q. et al., 2006]. При использовании внутрибрюшных аппликаций рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) снижается частота формирования внутрибрюшных абсцессов на модели перитонита у крыс [Van Veen S.Q. et al., 2007; Buyne O.R. et al., 2009]. Применение фибринолитических препаратов для санации при экспериментальном перитоните уменьшило спайкообразование и частоту формирования абсцессов [Buyne O.R. et al, 2008; Sikkink C.J.J.M. et al., 2009]. Мета-анализ результатов исследований экспериментального перитонита продемонстрировал значительное снижение летальности при проведении перитонеального лаважа с использованием антибиотиков [Qadan M. et al., 2010], в частности рифампицина [Jallouli M. et al., 2009].

В эксперименте и клинической практике внутрибрюшное введение эмульсии перфторана, перед ушиванием раны способствовало быстрому восстановлению перистальтики кишечника, более благоприятному течению послеоперационного периода [Голубев А.М. и др., 2005; Лабазанов А.М., 2010]. И.С. Малков и соавт. [2003] для санации брюшной полости при РГП использовали озонированный 0,9 % раствор натрия хлорида с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л [Малков И.С. и др., 2003]. Помимо бактерицидного и дезинтоксикационного действия, были отмечены более ранние снижение концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов и протеолиза и нормализация кислотно-щелочного состояния [Васильев И.Т. и др., 2010].

С целью интраоперационной санации брюшной полости предлагается также использовать различные физические факторы. В эксперименте и клинике доказана высокая эффективность перитонеального лаважа с ультразвуковой санацией брюшной полости [Ларичев А.Б.

Экспериментально установлено, что санация брюшной полости при остром распространенном перитоните в гипер- и гипотермическом режимах позволяет повысить антимикробный потенциал используемых рабочих растворов и в то же время существенно снижать степень выраженности постсанационной интоксикции [Глухов А.А., Банин И.Н., 2006]. Использование для санации брюшной полости при РГП 16-18 л антисептического раствора, предварительно охлажденного до температуры 4-6 °С, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза и снизить летальность с 22,7 % до 16,2 %, что связано со снижением интенсивности обменных процессов, подавлением резорбтивной функции брюшины, сосудосуживающим эффектом, повышением системного артериального давления (АД) и стимуляцией моторики кишечника [Анисимов А.Ю. и др., 2007]. В то же время, использование для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните растворов на 3 °С выше нормальной температуры тела усугубляло интраабдоминальную гипертензию и сокращало послеоперационную выживаемость животных [Sanda R.B. et al., 2011].

При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5 % раствора новокаина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффектов. При этом новокаин вводят с экспозицией 5-10 мин и последующей эвакуацией [Зубрицкий В.Ф. и др., 2007].

В то же время J.J. Kiewiet et al. [2009] считают, что обширное промывание брюшной полости после устранения источника интраабдоми- нальной инфекции не имеет никакого доказуемого положительного эффекта и может быть даже вредным.

Неполноценная интраоперационная санация очага инфекции при перитоните не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде [Шуркалин Б.К. и др., 2007; Guirao X., 2010].

Полученные за последние годы данные позволяют считать, что основным источником инфекции и эндогенной интоксикации при РГП является ЖКТ. Кроме того, СЭН является не только важным компонентом, но и основным фактором патогенеза ПОН. Следовательно, восстановление морфофункционального статуса тонкой кишки имеет ключевое значение в борьбе с эндотоксикозом и способствует разрешению перитонита [Хруп- кин В.И., Алексеев С.А., 2004; Косинец В.А., 2008; Куликов Л.К. и др., 2009; Рыбачков В.В. и др., 2010; Чернов В.Н., Мареев Д.В., 2010; Голь- брайх В.А. и др., 2012].

Учитывая главенствующую роль кишечника как источника СЭИ, обязательным компонентом программы лечения РГП должна быть комплексная коррекция СЭН, включающая интраоперационную декомпрессию кишечника, энтеральный лаваж, деконтаминацию кишечника, энтеросорбцию, энтеральный диализ, электростимуляцию кишечника и раннее энтеральное зондовое питание [Глухов А.А. и др., 2004; Лаберко Л.А. и др., 2004; Македонская Т.П. и др., 2004; Чернов В.Н. и др., 2004; Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005; Магомедов С.М. и др., 2006; Белогривцев А.Н. и др., 2007; Будашеев В.П. и др., 2007; Калиниченко А.В. и др., 2007; Лубянский В.Г., Жариков А.Н., 2010; Чернов В.Н., Мареев Д.В., 2011].

Клиническими проявления энтеральной недостаточности при абдоминальном сепсисе выражаются через парез, кровотечение из острых язв верхних отделов ЖКТ и толерантность к энтеральному питанию [Белогривцев А.Н. и др., 2007].

Несмотря на то, что в ряде случаев для ликвидации СЭН может быть достаточно дренирования тонкой кишки с эвакуацией ее содержимого, некоторые авторы указывают на целесообразность использования кишечного зонда для активной внутрикишечной детоксикации. Так, тотальная назога- строинтестинальная интубация в сочетании с энтеральным лаважем определяет снижение летальности при РГП на 25-30 % и является одной из важнейших составляющих комплекса детоксикации в послеоперационном периоде [Кузин М.И., 1996; Будашеев В.П. и др., 2007; Суковатых Б.С. и др., 2009] и борьбы с макрофагальной печеночной недостаточностью, так как предупреждает транслокацию симбиотной флоры и токсинов из просвета кишечника в портальный кровоток и внутренние среды организма больного [Чернов В.Н., Ефанов С.Ю., 2009; Багдасарова Е.А. и др., 2010].

Для повышения эффективности назоинтестинального дренирования используется программированная декомпрессия тонкой кишки желудочно - кишечным аспиратором «GOMCO», кишечный лаваж гипохлоридом натрия [Кирковский В.В. и др., 2000], пристеночно-полостная санация кишечника озонированным физиологическим раствором натрия хлорида [Лаберко Л.А. и др., 2004; Голубев А.М. и др., 2005], энтеральное введение 1% раствора пектина и глутамина [Македонская Т.П. и др., 2004; Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005] или перфторана [Белогривцев А.Н. и др., 2009]. Следует отказаться от назоинтестинальной интубации при крайне тяжелом состоянии больного при условии выбора этапного лечения перитонита и при выраженной инфильтрации стенки кишки, когда риск ее механического повреждения превышает ожидаемый эффект. Здесь возможны другие варианты интубации, такие как: трансанальная, а также через гастро-, энтеро- или аппендикостому.

Одно из важных направлений в хирургии РГП - дренирование брюшной полости, что, по сути, является одним из методов детоксикации. В настоящее время необходимость дренирования брюшной полости при операции по поводу РГП считается аксиомой [Касумьян С.А. и др., 2006]. При этом дренажи используют исключительно с лечебной целью для пассивной или активной эвакуации воспалительного экссудата. В целях эффективного дренирования брюшной полости при РГП необходимо соблюдение двух основных условий: дренажи должны находиться в местах наибольшего скопления экссудата и быть проходимыми. Кроме того, следует помнить, что дренирование брюшной полости должно выполнять две важные задачи: первая - продолжать лечение больных с тяжелыми формами РГП и в послеоперационном периоде, когда дренажи могут быть использованы для проточного или фракционного лаважа, а также для закрытой лапароскопической и (или) ультразвуковой санации брюшной полости; вторая задача - обеспечить профилактику образования в послеоперационном периоде интраперитонеальных абсцессов [Кантттин Н.Н., 2007; Schein M., 2008].

Выбор количества и вида дренажей определяется не только характером и распространенностью перитонита, но и традициями конкретной хирургической клиники. Наибольшее распространение при РГП получили системы для активного дренирования брюшной полости, основными преимуществами которых являются: активный отток экссудата, сокращение времени их пребывания в брюшной полости, возможность учета количества эвакуированной жидкости и степени ее инфицированности, а также отсутствие контакта экссудата с дренажной раной и кожными покровами. Из активных дренажных систем при РГП наиболее часто применяется вакуумный дренаж по Редону. Однако используемые в нем одноканальные дренажные трубки легко присасываются и закупориваются. Для повышения эффективности трубчатых дренажей прибегают к их промыванию, вакуумированию, механической очистке специальными мандренами [Кан- шин Н.Н., 2007; Рыбачков В.В. и др., 2010].

Следует отметить, что при РГП с низкой степенью бактериальной контаминации отказ от дренирования брюшной полости не приводит к увеличению количества инфекционных внутрибрюшных осложнений, а число больных с раневой инфекцией даже уменьшается [Кригер А.Г. и др., 2001].

Однако при РГП даже самая тщательная однократная интраоперационная санация брюшной полости зачастую не позволяет в полной мере ликвидировать воспалительный процесс. Невозможность при РГП достичь адекватной санации в ходе одной операции послужила основой для разработки и внедрения в практику различных методов динамической санации брюшной полости. И одним из таких методов является перитонеальный диализ [Мустафин Р.Д. и др., 2004; Измайлов С.Г. и др., 2007; Schwarz A. et al., 2007; Галимаянов Ф.В. и др., 2010], который, однако, в конце ХХ в. был признан малоэффективным для пролонгированной санации брюшной полости при РГП. Это связано с тем, что растворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей брюшной полости, а стекают к дорсальной стенке и затем по боковым каналам - в малый таз [Шуркалин Б.К. и др., 2006]. Существующие методы дренирования брюшной полости не всегда позволяют провести адекватный брюшной диализ, что приводит к задержке вводимой жидкости в брюшной полости, вызывая тем самым гипергидратацию организма. При этом в раннем послеоперационном периоде, вследствие спаечного процесса в брюшной полости, формируются каналы, по которым происходит отток жидкости. Это приводит к неадекватному промыванию брюшной полости и возникновению в ней изолированных гнойников, эвентрации и другим осложнениям. Кроме того, при перитонеальном диализе вымываются белки и фагоциты, создаются благоприятные условия для развития анаэробной неклостридиальной микрофлоры, отсутствует возможность осуществлять контроль за динамикой патологического процесса [Измайлов С.Г. и др., 2007].

В то же время имеется сообщение об эффективности перитонеального диализа в сочетании с VAC-системой и дополнительными дренажами [D'Hondt M. et al., 2007]. Проведение перитонеального диализа в течение 3-4 сут. у больных с острым некрозом поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии способствует нормализации и стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком, позволяет снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных и общую летальность [Бобовник С. В., Недашковский Э.В., 2005].

Совершенствуется и технология осуществления перитонеального диализа. К.Н. Сазонов и соавт. [2003], используя для санации брюшной полости в послеоперационном периоде высокочастотную инсуффляцию лекарственного аэрозоля, обладающего противовоспалительным и антибактериальным действием, добились снижения летальности при РГП до 13 %, против 18 % в группе, в которой использовали лаваж. При этом не отмечалось таких недостатков, как неполное омывание брюшины, задержка вводимой жидкости, нарушение белкового и электролитного баланса, образование абсцессов.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод непрерывной газожидкостной санации брюшной полости, проводимый между программированными релапаротомиями. Предложенный способ снижает летальность при РГП в 1,4 раза [Валуйских Ю.В., Перкин Э.М., 2008]. Применение у больных РГП, с этапным ведением брюшной полости в межоперационном периоде, продленной санации брюшины полипозиционным методом с использованием восходящего газожидкостного потока позволило уменьшить количество плановых релапаротомий на одну и снизить летальность на 4,9 % [Голиков И.В. и др., 2009].

Однако перитонеальный диализ и его модификации в ряде случаев не могут быть полноценной заменой интраоперационному перитонеальному лаважу [Schwarz A. et al., 2007]. Следовательно, важным вопросом при лечении РГП является выбор способа завершения первичной операции и дальнейшей тактики ведения больного [Oetting P. et al., 2006; Савельев В.С. и др, 2007].

При лечении тяжелых форм РГП наиболее мощным инструментом современной хирургии, по мнению многих исследователей [Савельев В.С. и др., 2004; Lamme B. et al., 2004; Richardson J.D., Trinkle J., 2007; Глухов А.А. и др., 2008; Рыбачков В.В. и др., 2010], являются комбинированные методы этапных операций, основная цель которых - контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости. В настоящее время в клинической практике у больных РГП в большинстве случаев применяются две хирургические тактики - релапаротомии «по требованию» и (или) «по программе» [Sanchez-Lozada R. et al., 2004; Lamme B. et al., 2005; Van Ruler O. et al., 2007; Савельев В.С. и др., 2008; Brasel K. et al., 2009], а широко используемый ранее метод открытой лапа- ростомии применяется значительно реже и только по строгим показаниям [Garda-Iniguez J.A. et al., 2004; Торгунаков А.П., Торгунаков С.А., 2007; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Gonullu D. et al., 2009]. При этом необходимо признать, что зачастую решение о выборе того или иного способа лечения большинство хирургов принимают чисто эмпирически, на основании своего опыта и с учетом оценки тяжести состояния пациента и характера поражения органов брюшной полости [Хрупкин В.И., Алексеев С.А., 2004; Ко- стюченко К.В., Рыбачков В.В., 2005]. Поэтому выбор оптимальной тактики ведения больного с РГП все еще остается одной из наиболее обсуждаемых проблем. Главными вопросами являются: выбор режима этапного хирургического лечения («по программе» или «по требованию») и способа временного закрытия брюшной полости, оптимальное количество релапаротомий (или релапароскопий), критерии для прекращения этапных санаци- онных реопераций [Штофин С.Г. и др., 2002; Багдасарова Е.А. и др., 2004; Коршунов М.В., 2006; Perez D. et al., 2007; Измайлов С.Г. и др., 2008].

Хирургическая тактика «релапаротомия по требованию» (РПТ) при лечении РГП обычно используется, когда неблагоприятное течение заболевания при первой операции не прогнозируется, т. е. при закрытом и полузакрытом способах ведения брюшной полости.

При использовании данной тактики показаниями к РПТ являются [Савельев В.С. и др., 2007]:

- прогрессирование основного заболевания;

- осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной операции;

- обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний;

- осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники.

В последние годы появляется все больше научных публикаций, в которых утверждается, что тактика «релапаротомия по требованию» должна стать основной при лечении РГП, в том числе и тяжелых его форм. Проведенное рандомизированное клиническое испытание показало, что РПТ после первичной операции - основная стратегия ведения больных с РГП в случаях клинического ухудшения. Однако для эффективного и безопасного использования этого тактического подхода требуется интенсивное наблюдение за пациентом, когда диагностические мероприятия и возможность принятия решения о релапаротомии гарантируются круглосуточно [Van Ruler O. et al., 2007; Kiewiet J.J. et al., 2009].

Своевременное установление показаний к РПТ у больных с РГП является довольно сложной задачей. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реакция и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника [Савельев В.С. и др., 2007]. По данным E.P. Dellinger [2007] повторные хирургические вмешательства производятся у 15-30 % больных с РГП.

К недостаткам данной тактики относятся:

- опасность неполной элиминации источника перитонита в ходе единственной операции;

- поздняя диагностика развившихся осложнений;

- несвоевременное принятие решения о необходимости повторной операции.

Но не всегда первичная операция позволяет достичь полного контроля над источником инфекции. Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при РГП не только во время операции, но и в послеоперационном периоде побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся лапаростомия и программированные ревизии и санации брюшной полости [Agalar F. et al., 2005; Шуркалин Б.К. и др., 2007; Шаповаль- янц С.Г. и др., 2009].

M. Schein [2002, 2008] указывает на решающее значение контроля над источником внутрибрюшной инфекции и предполагает, что тактика планируемых релапаротомий оправдана в тех случаях, когда во время первой операции не удалось надежно изолировать источник внутрибрюшной инфекции.

Многократные плановые ревизии и санации брюшной полости при наиболее тяжелых формах РГП, несмотря на свою агрессивность, позволяют добиться хороших результатов. Установлено, что они целесообразны у больных с РГП при дооперационной оценке по шкале APACHE II от 11 до 15 баллов и не обоснованы при оценке менее 11 баллов и при дисфункции двух и более систем органов при РГП, а также при наличии трех пери- операционных симптомов (критериев) синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Костюченко К.В., Рыбачков В.В., 2005; Будашеев В.П. и др., 2007; Шуркалин Б.К. и др, 2007; Костюченко К.В. и др., 2008; Суковатых Б.С. и др., 2009].

В настоящее время показаниями к этапному хирургическому лечению РГП являются [Савельев В.С. и др., 2004; Шуркалин Б.К. и др., 2006; Торгунаков А.П., Торгунаков С.А., 2007; Савельев В.С. и др., 2009; Пода- чин П.В., Бурневич С.З., 2011]:

- распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

- анаэробный перитонит;

- невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;

- состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;

- интраабдоминальная гипертензия выше 12 мм рт. ст.;

- стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку, когда показатели тяжести физического состояния больного выше 11 баллов по шкале APACHE II.

По свидетельству В.С. Савельева [2004] показания к этапным санациям брюшной полости были установлены у каждого пятого больного РГП.

Главный смысл метода заключается в строго дозированном, своевременном и адекватном чередовании интенсивной многокомпонентной терапии и хирургии перитонита. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологии выполнения программируемых санаций [Савельев В.С. и др., 2009]. Применение этого метода позволяет удалять накапливающийся в интервале между этапами промывания экссудат, проводить повторную санацию брюшной полости с целью снижения бактериальной контаминации, разделять слипшиеся петли кишечника для предотвращения формирования абсцессов, уменьшения интоксикации и опасности развития ПОН или уменьшения ее тяжести [Кузин М.И., 1996].

Опыт показывает, что интервал 24-48 ч позволяет оптимально сочетать пользу этапных хирургических интервенций с объемом операционной травмы. Во-первых, этот срок достаточен для стабилизации состояния больного. Во-вторых, он оптимален с точки зрения санации брюшной полости и своевременной диагностики возможных интраабдоминальных осложнений или вторичных источников перитонита. В-третьих, эти временные рамки обеспечивают равновесие между эффектом этапной санации брюшной полости и последствиями пребывания ее в противоестественном «открытом» и длительно «не мытом» состоянии (вторичное инфицирование, спайки, реакция на инородные материалы) [Савельев В.С. и др., 2009].

При отсутствии третичного перитонита или неликвидированного источника, оптимальным считается выполнение не более 3-4 этапных релапаротомий. В последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует [Савельев В.С. и др., 2007, 2009]. Так, существует прямая зависимость между количеством повторных операций, выполняемых по поводу РГП, и летальностью на фоне прогрессирующего абдоминального сепсиса [Плоткин Л.Л., 2008; Апарцин К.А. и др., 2009].

Системное воспаление - обычная реакция на операционную травму [Buttenschoen K. et al., 2010; Steppan J. et al., 2011]. Отрицательным эффектом хирургического вмешательства при РГП является утяжеление процесса при выполнении даже минимального хирургического воздействия - дренирования или лаважа брюшной полости. Это связано, в том числе, и с тем, что хирургическая агрессия стимулирует феномен бактериальной транслокации.

При продолжении этапного лечения после 4-5 операций возрастает индекс брюшной полости (ИБП) и усугубляется тяжесть состояния больных. В некоторых случаях формируется «порочный круг», когда характер основного заболевания или его осложнения требуют продолжения этапных вмешательств, а увеличение числа операций, особенно при удлинении интервала между ними более 48 ч, ведет к нарастанию процесса воспаления и невозможности завершения режима этапного хирургического лечения [Савельев В.С. и др., 2009].

Решение о завершении программированных санаций базируется на интраоперационной морфологической оценке состояния брюшной полости, тяжести состояния больного и результатах измерения внутрибрюшного давления (ВБД) [Суковатых Б.С. и др., 2009; Хрипун А.И., Махуова Г.Б., 2010]. Современными критериями завершения режима этапного лечения при РГП являются:

- ИБП ниже 13 баллов;

- APACHE II ниже 14 баллов;

- ВБД ниже 12 мм рт. ст. при сведении краев лапаротомной раны.

Наряду с очевидными преимуществами этапных санаций брюшной полости за десятилетия применения выявлены и определенные недостатки метода: повторная операционная травма, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, что связано с высоким риском развития госпитальных осложнений, рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формированием кишечных свищей, вентральных грыж и, наконец, значительно более высокой стоимостью и трудоемкостью лечения [Van Ruler O. et al., 2007; Opmeer B.C. et al., 2010].

Дополнительное промывание брюшной полости при перитоните приводит к усилению системного воспалительного ответа, повышению содержания в крови IL-8, который вносит свой вклад в дальнейшее развитие ПОН [Zugel N. et al., 2002]. Выполнение повторной операции до развития ПОН является решающим фактором благоприятного исхода. Программированные санации не позволяют сколько-нибудь значимо купировать уже развившуюся ПОН, хотя и имеют большой потенциал в предупреждении ее прогрессирования [Савельев В.С. и др., 2009]. С увеличением количества релапаротомий возрастает риск развития дисфункции печени. Во- первых, сама лапаротомия обусловливает поддержание выраженности ССВР, а во-вторых, манипуляции в брюшной полости, особенно в верхнем ее отделе, вызывают еще большие нарушения печеночного кровообращения. Также по мере возрастания числа этапных санаций различие между программированной релапаротомией и релапаротомией по требованию стирается, что сопровождается увеличением частоты ПОН, летальности и длительности пребывания в ОРИТ. В условиях ПОН с поражением двух и более систем и органов (более 25 баллов по шкале SAPS-II) метод программируемых санаций утрачивает преимущества, сохраняя значительные недостатки [Мустафин Р.Д. и др., 2004; Багдасарова Е.А. и др., 2010].

До настоящего времени вопрос об эффективности и целесообразности той или иной хирургической тактики при РГП остается дискутабель- ным. B.C. Opmeer et al. [2010] не найдя четких различий в результатах лечения РГП релапаротомиями «по требованию» и «по программе», отметили, что материальные затраты были существенно ниже при использовании РПТ.

F.A. Robledo et al. [2007] сравнив в рандомизированном исследовании результаты лечения 40 больных с тяжелым вторичным перитонитом, пришли к выводу, что закрытое ведение брюшной полости может быть более рациональным подходом, и подвергают сомнению недавний энтузиазм к открытой альтернативе. O. Strobel et al. [2011] считают, что «золотым» стандартом хирургического лечения РГП является достижение контроля над источником инфекции в результате одной - единственной операции и оперативная ревизия должна выполнятся только по требованию. B. Lamme et al. [2004] выбор стратегии ведения брюшной полости считают независимым предиктором выживания на основании более высокой летальности при программированных релапаротомиях, чем при проведении РПТ. Многие исследователи, указывая на отсутствие различий в летальности при ведении брюшной полости релапаротомиями по требованию и программированными релапаротомиями, отмечают, что более важную роль в выживании этих пациентов играет не хирургический подход, а тяжесть заболевания [Lamme B. et al., 2005; Rakic M. et al., 2005; Robledo F.A. et al., 2007; Van Ruler O. et al., 2007; Moussavian M.R. et al., 2009].

В последние годы возобновляется интерес хирургов к такому методу этапного ведения брюшной полости как лапаростома. Показания к лапаро- стомии большинство авторов ограничивает анаэробным инфицированием брюшной полости или забрюшинного пространства, флегмоной или некрозом брюшной стенки, множественными кишечными свищами, сформировавшейся лапаростомой, прогрессирующим синдромом интраабдоминаль- ной гипертензии (СИАГ) [Савельев В.С. и др., 2004, 2007; Kritayakirana K. et al., 2010; Regner J.L. et al., 2012]. Но она применяется и для открытого ведения брюшной полости при перитоните, так как позволяет избежать многих из перечисленных осложнений. Полностью открытое ведение брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) всегда является вынужденной и не идеальной мерой обеспечения программируемых реопераций, поэтому используются различные способы временного закрытия брюшной полости, такие как: полимерные пленки, пленка абсорбер, «Bogota’s bag», вакуумные системы и другие [Подачин П.В., Бурневич С.З., 2011; Goodman M.D. et al., 2010; Prichayudh S. et al., 2011; Verdam F.J. et al., 2011; Yuan Y. et al., 2011].

Ряд хирургов считает открытое ведение живота с применением «Bogota’s bag» лучшим способом хирургического лечения инфекции и СИАГ при вторичном перитоните, отмечая при этом, что у 60 % больных в течение 48 мес развивается послеоперационная вентральная грыжа [Schein M., 2002; Gonullu D. et al., 2009; Manterola C. et al., 2011].

В последние годы появились сообщения о сочетанном применении открытого ведения брюшной полости и VAC-систем, обеспечивающих постоянное отрицательное давление в полости брюшины. Брюшная вакуумная терапия при открытом ведении живота упрощает лечение пациентов, снижает количество осложнений и в половине случаев позволяет осуществить первичное фасциальное закрытие [Amin A.I., Shaikh I.A., 2009; Horwood J. et al., 2009; Chiara O. et al., 2011; Fieger A.J. et al., 2011]. Если при использовании VAC-систем не удается закрыть брюшную полость в течение недели, в дальнейшем возникают трудности с фасциальным закрытием брюшной полости и увеличивается количество осложнений. Поэтому при этапном ведении брюшной полости у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом рекомендуют использовать VAC- системы в сочетании с последовательным фасциальным закрытием [Pliakos I. et al., 2010; Verdam F.J. et al., 2011].

Летальность при лечении тяжелого перитонита методом лапаросто- мии достигает 43,2 %, возрастая с увеличением количества санационных вмешательств [Gonullu D. et a., 2009].

Наряду с преимуществами (хорошие условия для раны, идеальный дренаж, отсутствие ИАГ), лапаростоме свойственны и серьезные недостатки: преобладание интраабдоминальных осложнений над раневыми и трудности реконструкции брюшной стенки, обусловленные большим диастазом в мышечно-апоневротическом слое, вследствие некомпенсированной тракции косых и поперечных мышц.

Большие надежды хирурги возлагают на эндовидеохирургические методы, в частности на лапароскопию. Являясь наиболее «щадящим» методом оперативных вмешательств, она позволяет устранить источник перитонита, визуально оценить динамику течения воспалительного процесса, производить санацию брюшной полости, заменять нефункционирующие дренажные трубки, выполнять лечебные манипуляции при возникших послеоперационных осложнениях [Исхаков Б.Р. и др., 2005; Дуданов И.П. и др., 2006; Шаповальянц С.Г. и др., 2009]. Релапароскопии, как и любые са- национные мероприятия, при РГП могут быть как запрограммированными, так и по требованию.

Отмечено, что лапароскопическая хирургия уменьшает местную и системную продукцию цитокинов и реагентов острой фазы и лучше сохраняет перитонеальный иммунитет по сравнению с открытой хирургией [Sammour T. et al., 2010]. При этом углекислый газ, используемый для пневмоперитонеума, обладает существенной иммуномодулирующей активностью [Sido B. et al., 2004]. Пневмоперитонеум углекислым газом при экспериментальном перитоните оказывает антибактериальный эффект, снижает тяжесть сепсиса и продлевает жизнь животных [Chatzimavroudis G. et al., 2009; Panhofer P. et al., 2009].

Лапароскопическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения перитонита при МИП от 16 до 29 баллов, при этом значительно снижается частота гнойно-воспалительных осложнений, кишечных свищей и бронхолегочных осложнений [Малков И.С. и др., 2003]. Адекватная видеолапароскопическая санация возможна при бактериальной контаминации перитонеального экссудата, не превышающей 105 мт/г.

Необходимость этапной видеолапароскопической санации определяется во время первой лапаротомии и в большинстве случаев является альтернативой санационной релапаротомии [Хаджибаев А.М. и др., 2006; Седов В.М. и др., 2008]. Использование динамической лапароскопии в комплексном лечении послеоперационного перитонита снижает количество необоснованных релапаротомий и у половины пациентов является окончательным методом лечения.

Имеется положительный опыт лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при перфоративном дивертикулите и других заболеваниях толстой кишки, осложненных РГП [Alamili M. et al., 2009; Favuzza J. et al., 2009; Foppa B., Portier G., 2009; Toorenvliet B.R. et al., 2010; Fingerhut A., 2011].

Предложено использовать для лапароскопической санации брюшной полости распыление под большим давлением 0,1% раствора гипохлорида натрия, озонированный физиологический раствор натрия хлорида в концентрации 4-6 мг/л и физиотерапевтический поток аргоновой плазмы [Ка- сумьян С.А. и др., 2006]. Это позволяет снизить число санационных релапароскопий, повысить антибактериальный эффект лечения перитонита, сократить сроки пребывания в стационаре.

Однако лапароскопия, несмотря на использование различных ретракторов, не позволяет осуществить полноценный осмотр всей тонкой кишки. Лапароскопические санации брюшной полости с успехом могут быть использованы только в тех ситуациях, когда требуется не столько санация брюшной полости, сколько объективное подтверждение благоприятного течения инфекционного процесса [Кригер А.Г. и др., 2001]. Недостаток метода заключается в сложности, а нередко и технической невозможности адекватной санации брюшной полости при ее массивной бактериальной контаминации, при наличии множественных плотных, фиксированных на брюшине, фибринозных наложений, плохом обзоре при парезе кишечника, невозможности осуществить назоинтестинальную интубацию [Сараев А.Р. и др., 2010; Луцевич О.Э. и др., 2011].

Таким образом, проблема лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложненных РГП, еще далека от разрешения. Предметом дискуссии остается вопрос о выборе адекватной хирургической тактики при РГП, когда необходимо учитывать не только этиологию, распространенность и характер микрофлоры в брюшной полости, но и степень эндогенной интоксикации и ПОН, прогноз заболевания [Сажин В.П. и др., 2007]. Наиболее эффективными являются комбинированные этапные методы динамической санации брюшной полости. Однако санационный эффект однократного интраоперационного лаважа непродолжителен, а применение способов динамической послеоперационной санации брюшной полости существенно ограничено.