Невынашивание беременности

Введение

Несмотря на достижения современной медицины, проблема невы­нашивания беременности остается весьма актуальной.

Невынашивание беременности — универсальный интегри­рованный ответ женского организма на любое неблагополучие здоровья беременной и плода, кумулятивный (интегрированный) ответ на действие неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов [124].

Частота невынашивания беременности составляет от 10 до 25 % всех беременностей. Примерно половина из них приходится на прежде­временные роды. В I триместре частота невынашивания беременности достигает 50-70 ⁰%, во II — 18-20 % и в III — 7-30 ⁰%. Максимальное число самопроизвольных абортов (81,1 %) отмечается в I триместре, причем 38 % из них происходят в течение первых 7-8 недель. Ранний аборт (4-5 недель), который составляет около 8 % всех беременностей, часто остается нераспознанным [183].

Невынашивания беременности в III триместре являются причиной более 50 % мертворождений, 70-80 % ранней неонатальной смертно­сти, 60-70 % детской смертности.

В структуре невынашивания беременности около 25 % составляет привычный выкидыш [190]. Согласно отечественным авторам, привыч­ное невынашивание беременности ранних сроков предполагает наличие двух и более спонтанных выкидышей до 16 недель [143, 190]. Некоторые зарубежные клиницисты до сих пор относят этот термин к трехкратному самопроизвольному прерыванию беременности до 12-й недели [534].

Известно, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17 %, что соответствует частоте спонтанных выкидышей в популяции, тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных преры­ваний риск потери беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38 %.

Причины невынашивания беременности весьма многообразны. Среди них одни являются предрасполагающими, а другие — разреша­ющими. Первые ведут к прерыванию беременности, вызывая измене-

Рис. 6.6.10. Факторы невынашивания беременности

ния со стороны плодного яйца, другие нарушают связь плодного яйца с материнским организмом, то есть первично нарушают процессы имп­лантации и плацентации.

Существует много классификаций невынашивания беременно­сти. Наиболее полной на сегодня считается классификация, предложен­ная С. М. Беккером в 1969 году и дополненная в 2002 году Н. Г. Коше­левой и сотрудниками [143].

Причины гибели зародышей в ранние сроки беременности раз­личны. Есть основания рассматривать самопроизвольный выкидыш раннего срока как эволюционный механизм элиминации неполноцен­ного потомства [534].

Одной из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков являются различные генетические факторы (рис. 6.6.11).

На протяжении последних 40-50 лет основными наследственны­ми причинами невынашивания беременности ранних сроков считали хромосомные аберрации, которые регистрируются почти у 70 % абор- тусов ранних стадий развития [43]. Внедрение в современную генети­ку новых высокотехнологичных методов молекулярной диагностики существенно расширило понятие «генетика невынашивания беремен­ности». В настоящее время считается, что невынашивание беремен­ности может быть обусловлено не только хромосомными аномалия-

Рис. 6.6.11. Генетические факторы невынашивания беременности

ми, но также и генными мутациями, и быть результатом выраженной наследственной предрасположенности [50] (рис.

В последнем случае невынашивание беременности можно рас­сматривать как типичное мультифакториальное заболевание, то есть как интегральный результат экспрессии функционально ослабленных вариантов (аллелей) множества генов на фоне неблагоприятных вне­шних и внутренних факторов. При этом относительный вклад генети­ческих и средовых составляющих в каждом конкретном случае может быть различным [30, 43, 58].

Генетическая природа невынашивания беременности очень разно­образна и на сегодня включает в себя, по крайней мере, семь различных групп генов, каждая из которых представляет собой вполне самостоя­тельную генную сеть (рис. 6.6.12).

В течение последних 5-7 лет изучен аллельный полиморфизм бо­лее 40 генов, предрасполагающих в определенных условиях к возник­новению и развитию невынашивания беременности.

6.6.2.1. Гены второй фазы детоксикации

Исследования последних лет показали, что восприимчивость орга­низма к вредным воздействиям окружающей среды в значительной мере зависит от активности ферментов системы детоксикации ксенобиотиков.

Рис. 6.6.12. Группы генов-кандидатов, ассоциированных с риском невынашивания беременности

При наличии функционально ослабленных вариантов таких генов риск возникновения некоторых частых заболеваний репродуктивной системы (эндометриоза, невынашивания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности и др.) увеличивается [30, 50-52, 69, 72, 152, 158, 221].

Группа генов второй фазы детоксикации представлена суперсемей­ством глютатион^-трансфераз (GST), которые катализируют взаимо­действие глютамата с электрофильными атомами N, C, S, O и отвечают за конъюгацию сульфгидрильных групп с молекулами ксенобиотиков [592].

Известно, что глютатион-Б-трансферазы ^БТ) присутствуют в са­мых разных тканях и начинают экспрессироваться уже на ранних эмбри­ональных стадиях развития [785]. Полиморфизм генов, контролирующих синтез этих ферментов, может приводить к повышению или снижению активности соответствующих ферментов и, таким образом, быть причи­ной дисбаланса между ферментами первой и второй фаз детоксикации, синхронная активность которых так важна для эффективной детоксика­ции экзогенных ксенобиотиков и опасных эндогенных метаболитов [30]. Логично предполагать, что следствием такого дисбаланса может быть на­копление в организме матери и плода различных токсинов, некоторые из них могут представлять реальную опасность для развивающегося плода.

Впервые в 1996 году была показана ассоциация функционально ос­лабленных аллелей генов GSTM1 и NAT2 с привычной потерей плода на ранних сроках [811]. Сходные данные были получены и рядом других исследователей [469, 664]. Наряду с этими данными некоторые иссле­дователи не обнаружили связи функционально ослабленных аллелей гена GSTР1 с риском привычного невынашивания беременности [597].

С 1999 по 2007 годы нами были изучены особенности аллельного полиморфизма генов второй фазы детоксикации у 264 супружеских пар с невынашиванием беременности в анамнезе. Была установлена досто­верная ассоциация привычного невынашивания беременности с нали­чием функционально ослабленных аллелей трех генов второй фазы де­токсикации GSTМ1, GSTТ1 и GSTР1 [50-52, 72, 152, 158, 221].

Согласно нашим данным, при анализе сочетания генотипов двух ге­нов GSTM1 и GSTT1 у женщин с разным количеством выкидышей было установлено (рис. 6.6.13), что гомозиготы по нулевому аллелю двух ге­нов GSTM1 и GSTT1 в контроле встречаются только у 5,5 % женщин, то есть почти в 3 раза реже, чем у пациенток с разным количеством выкиды­шей из групп I, II и III (16, 14,4 и 18,9 ⁰% соответственно, р < 0,05-0,01). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличенный риск возникновения как первого, так и повторных самопроизвольных вы­кидышей у женщин-носителей «нулевых» генотипов GSTM0/0, GSTT0/0 (ОЯ = 3,23; 95 % О: 1,24-8,35) и (ОЯ = 3,32; 95 % С! 1,41-7,83).

Был сделан вывод, что тестирование генов второй фазы деток­сикации позволяет идентифицировать индивидов с наследственной предрасположенностью к привычному невынашиванию беременности, что определяет тактику ведения таких пациентов и делает возможным своевременную профилактику невынашивания беременности.

6.6.2.2.

Гены метаболизма фолиевой кислоты и витамина В₁₂ Определенную роль в невынашивании беременности могут играть и гены, принимающие участие в метаболизме фолиевой кислоты и ви­тамина В₁₂. Высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты необходимы для превращения гомоцистеина в метионин. Кофактора­ми ферментов метаболических путей метионина выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридок- син (витамин B₆), цианокобаламин (витамин B₁₂) и рибофлавин (вита­мин B₁). Фолатный цикл является сложным каскадным процессом, в котором задействовано много разных ферментов (рис. 6.6.14). Основ­ными генами, продукты которых контролируют превращение фоли­евой кислоты в метаболически активные формы и регулируют обмен гомоцистеина, являются MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза), MTRR (метионинсинтетазредуктаза), MTR (метионинредуктаза) и TC (транскобаламинсинтетаза).

Можно выделить несколько возможных причин токсического дей­ствия избытка гомоцистеина на организм женщины и плода (рис. 6.6.15).

• Повреждающий эффект гомоцистеина на эндотелий сосудов и сти­муляция тромбообразования приводит к развитию ряда осложнений беременности, в том числе к нарушениям плацентации и расстрой-

ствам фетоплацентарного кровообращения, результатом чего может быть бесплодие и невынашивание беременности [508, 662].

• Повышенный уровень гомоцистеина на более поздних сроках бере­менности может быть причиной плацентарной недостаточности и, как результат этого, задержки внутриутробного развития и хрони­ческой гипоксии плода [507].

• Отмечена положительная корреляция между уровнем гомоцистеи­на в крови у беременных и тяжестью гестоза [274].

Как уже отмечалось, наследственная предрасположенность к уве­личению уровня гомоцистеина в крови может быть связана с особен-

Рис. 6.6.15. Роль гипергомоцистеинемии в развитии акушерской патологии

ностями полиморфизма генов — MTHFR, MTRR, MTR, TC(рис. 6.6.12). При наличии функционально неблагоприятных полиморфных алле­лей в нескольких генах фолатного цикла риск акушерской патологии и, в частности, невынашивания беременности значительно возрастает [693]. В отношении отдельных генов фолатного цикла данные о нали­чии такой ассоциации пока весьма противоречивы.

Наиболее обстоятельно изучен полиморфизм гена MTHFR С677Т. В результате точечной мутации цитозин в 677 положении меняется на тимин, а в соответствующем белковом продукте — аланин на валин. Термолабильный аллель 677Т сопряжен с нарушением фолатного ме­таболизма, результатом чего является повышение уровня гомоцистеина и тромбофилия. У носителей аллеля Т во время беременности может быстро развиваться дефицит фолиевой кислоты.

В таблице 6.6.11 суммированы результаты научных работ, посвящен­ных анализу ассоциации С/Т-полиморфизма гена MTHFR с невынашива­нием беременности. Так, в работах одних исследователей подтверждено, что наличие аллеля Т гена MTHFR повышает риск привычной потери плода в 4-10 раз. Более того, в одном из последних исследований про­демонстрирована ассоциация С/Т-полиморфизма гена MTHFR даже с

Ассоциация Г-аллеля полиморфизма С677Т гена метилентетрагидрофолат­редуктазы (MTH.FR) с риском невынашивания беременности

одним самопроизвольным выкидышем раннего срока. В то же время ис­следователи других стран не обнаружили такой ассоциации.

Согласно некоторым данным, невынашивание беременности ас­социируется с наличием аллеля 677Т гена MTHFR не только у матери, но и у плода. Как показали исследования абортного материала, ал­лели MTHFR 677Т и/или 1298С в гомо- или гетерозиготном состоя­нии увеличивают риск невынашивания беременности почти в 14 раз [515, 816]. Учитывая важную роль фолиевой кислоты в метаболизме нуклеиновых кислот, а следовательно, и в процессах пролиферации и дифференциации, нарушения работы фолатного цикла крайне опасны для быстроделящихся клеток эмбриона.

Повышение уровня гомоцистеина нередко сопровождается разви­тием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассмат-

ривается как одна из возможных причин развития антифосфолипидно­го синдрома (АФС) [446, 693]. Так, в исследовании бразильских ученых [288] у женщин с привычным невынашиванием беременности в анам­незе и наличием АФС частота аллеля 677Т (40,3 %) была достоверно выше, чем в контроле. Именно этот аллель рассматривается в качестве фактора, предрасполагающего к тромбозам при привычном невынаши­вании беременности.

Для другого полиморфизма гена MTHFR A1298C также показана ассоциация с привычным невынашиванием беременности. Повышен­ная частота генотипов А/С и С/С гена MTHFR была зарегистрирована у женщин с повторными выкидышами раннего срока. Примечательно, что в этих исследованиях ни в одном случае не было обнаружено одновре­менно двух функционально неблагоприятных вариантов гена MTHFR на одной хромосоме (Т-аллель гена С677Т и С-аллель гена А1298С). По всей вероятности, этот факт доказывает выраженное неравновесие по сцеплению между этими мутациями и их независимое возникновение на разных гомологичных хромосомах. Нельзя исключить, однако, что наличие сразу двух замен в гене MTHFR одной хромосомы летально для развивающегося зародыша человека. Именно такой аномальный ге­нотип был зарегистрирован в абортивном плодном материале [525].

Полиморфизм других генов фолатного цикла (MTRR А66G и MTR A2756G) также ассоциирован с нарушениями репродуктивной функции. В частности, полиморфизм A66G гена MTRR ассоциирован с синдромом Дауна и дефектами спинного мозга (spina bifida) [595, 675].

Показано увеличение частоты аллеля 66А гена MTRR и аллеля 2756G гена MTR у женщин с преждевременными родами в анамнезе (после 22-й недели беременности) [403].

6.6.2.3. Гены факторов свертывания крови

Тромботические осложнения составляют серьезную проблему в современном акушерстве. Возникновение микротромбозов при бере­менности является частой причиной развития разнообразной акушер­ской патологии (гестоза, плацентарной недостаточности, преждевре­менной отслойки нормально расположенной плаценты, привычной потери плода и др.) [175, 190]. Известно, что в системе гемостаза при неосложненной беременности развивается физиологическая адапта­ция, характеризующаяся поэтапным усилением общекоагуляционно­го потенциала крови за счет повышения в 1,5—2,5 раза концентрации факторов свертывания крови и снижения антикоагулянтного потенциала. Таким образом, при беременности повышается риск тромбофилии, подробно рассмотренной в разделе 6.4 данной главы.

Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности, хотя имеющиеся в научной литературе данные весьма противоречивы.

Наиболее частой причиной тромбофилии является резистентность к активированному протеину С вследствие мутации гена V фактора свер­тывания крови F5, расположенного на коротком плече 1 хромосомы. Известны три мутации этого гена: Лейденская мутация ^1691А FVL), мутация Кембриджа и мутация Гон-гон. Мутация G1691A встречается у 4-6 % белого населения и рассматривается как фактор риска развития акушерской патологии. Считается, что данная мутация ответственна почти за 15 % всех случаев потери плода. Наличие мутаций гена F5 в 8 раз повышает риск развития тромбозов и в 10 раз — преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (табл. 6.6.12) [134].

Аутосомно-доминанатная мутация G20210A в гене протромбина F2 (II фактора свертывания крови) встречается у 4-5 % населения. По­вышенный уровень протромбина обнаружен у 87 % носителей данной мутации. При беременности и наличии мутации G20210A риск веноз­ного тромбоза возрастает в 100-1000 раз. Аллель 20210A гена РТМкор- релирует с повышенной экспрессией гена и является маркером риска развития тромбозов и инфаркта миокарда. Нормальный генотип G/G регистрируется у 97 % населения. Два других варианта генотипа (О/А и А/А) ассоциированы с высоким риском развития венозных тромбозов и встречаются у 3 и 0,1 % населения соответственно. Этот риск резко возрастает при наличии мутации FVL, а также на фоне других тром­ботических факторов (оральные контрацептивы, неподвижность, бере­менность, послеродовый период) (табл. 6.6.12).

Некоторые исследователи отмечают увеличение частоты Лейденс­кой мутации у женщин с привычным невынашиванием беременности, другие — в гене РТМ, третьи — не подтверждают ассоциации этого по­лиморфизма с привычным невынашиванием беременности (табл. 6.6.12 и табл. 6.6.13). Эти несоответствия могли быть результатом различий в размерах выборок, в особенностях отбора пациентов при формирова­нии групп, в наличии популяционных особенностей. Обращает на себя внимание высокая частота нескольких мутаций в генах свертывания крови у пациенток с невынашиванием беременности.

Риск невынашивания беременности у пациенток с наличием Лейденской мутации гена V фактора системы свертывания крови

Риск невынашивания беременности при наличии разных аллелей гена протромбина (РТМ)

В нескольких работах выявлено увеличение частоты мутации FVL и мутации G20210A гена РТМ у женщин с привычной потерей плода на поздних сроках (после 20 недель беременности) [345, 699]. Другие авторы отмечают ассоциацию этих 2 мутаций с повторными самопро­извольными выкидышами как на ранних, так и на поздних сроках [414]. Достоверная ассоциация привычной потери плода в I триместре бере­менности установлена для генотипа G/A гена РТМ(р < 0,027) [769]. В то же время некоторые исследователи не отмечали ассоциации мутаций в генах F5 и РТМ с привычным невынашиванием беременности [262]. Согласно другим данным [809], почти 30 % женщин с повторными выкидышами имеют мутацию FVL, однако частота мутации G20210A гена РТМ не отличается от контроля (табл. 6.6.13).

Достоверные различия частот мутаций G1691A гена F5 и G20210A гена РТМ у пациенток с привычной потерей плода и у здоровых жен­щин отсутствуют, однако имеется высокодостоверная ассоциация с привычным невынашиванием беременности гетерозиготных геноти­пов этих генов ^/Л — F5 и G/A — РТМ) с ПН [421]. Частота генотипа G/A гена F5 достоверно отличалась в группе женщин с 2 выкидыша­ми (8,5 %) по сравнению с пациентками с 3 выкидышами в анамнезе (26,6 %, р < 0,04). Установлена ассоциация данных генотипов с риском повторных выкидышей как в I, так и во II триместрах. У пациенток с привычной потерей плода во II триместре частота мутаций в обоих ге­нах выше, чем с выкидышами в I триместре беременности.

Тромбофилические осложнения также ассоциированы с наличием мутации G455A в I факторе свертывания крови (ген фибриногена), ко­торая приводит к повышенному уровню фибриногена в крови и/или к изменениям в его структуре. До 20 % дисфибриногенемий осложняется тромбозами, следствием которых может быть невынашивание беремен­ности и даже привычное невынашивание беременности [134].

Таким образом, большинство авторов на достаточно больших вы­борках из разных стран подтверждают ассоциацию мутаций в генах свертывания крови, и особенно сочетаний их функционально неблаго­приятных аллелей с риском привычной потери плода на разных сроках беременности.

6.6.2.4. Гены функции эндотелия

Главным звеном патогенеза многих акушерских заболеваний (гес- тоз, плацентарная недостаточность, невынашивание беременности) является эндотелиальная дисфункция. Известно, что эндотелий синте­зирует вещества, участвующие в свертывании крови, фибринолизе, ре­гуляции тонуса сосудов и их проницаемости, в ангиогенезе и т. д. При повреждении эндотелиальные клетки продуцируют прокоагулянты, ва­зоконстрикторы и факторы роста [92, 221].

Существуют единичные исследования, посвященные изучению ас­социации полиморфизма генов, определяющих функции эндотелия.

Исследования последних лет показали, что среди этиопатоге- нетических факторов риска невынашивания беременности ведущее место принадлежит эндотелиальной дисфункции, как в материнском организме, так и в фетоплацентарном комплексе и в артериях пупо­вины [732].

Ген АСЕ определяет синтез ангиотензинконвертирующего фер­мента (АСЕ) — ключевого фактора ренин-ангиотензиновой системы, важного звена поддержания равновесия между факторами вазокон- стрикции и вазодилатации, а следовательно, и регуляции сосудистого тонуса. Данный фермент контролирует превращения ангиотензина I в ангиотензин II, который является одним из вазоконстрикторов [95, 323]. Изменения концентрации сосудистых метаболитов играют важ­ную роль в становлении и развитии фетоплацентарного комплекса, в регуляции кровообращения в плаценте.

В немногочисленных работах установлена ассоциация полимор­физма гена АСЕ с невынашиванием беременности [677, 761]. Большее значение в регуляции сосудистого тонуса принадлежит полиморфиз­му инсерция/делеция (!/Э) Alu-повтора 287 п. н. в 15 интроне гена АСЕ. Данный полиморфизм ассоциирован с изменением экспрессии гена АСЕ [808]. При этом аллель D коррелирует с достоверным уве­личением количества АСЕ в плазме крови, а аллель I является функ­ционально менее активным. Показана ассоциация D-аллеля гена АСЕ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с гипертонией [264] и с некоторыми формами гестоза и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода [221, 761]. Выявлены достоверные различия частот генотипов D/D гена АСЕ и 4G/4G гена PAП у пациенток с при­вычным невынашиванием беременности в сравнении с таковыми в контроле [677]. При этом установлена положительная корреляция меж­ду наличием данных генотипов и повышением в крови концентрации PAI-1 и гипофибринолиза у женщин с привычной потерей плода.

Ген ангиотензиногена (ЛОТ) является компонентом ренин-ангио- тензиновой системы, предшественником ангиотензина-2. Ренин отщеп­ляет от ангиотензиногена декапептид, из которого в дальнейшем обра­зуется ангиотензин-2. Известно, что ангиотензиноген, ангиотензин-2 и рецепторы ангиотензина-2 экспрессируются в течение всей беремен­ности в тканях хориона и эмбриона. Два известных полиморфизма AGT гена T174M и M235T являются факторами риска гипертензии, инфаркта миокарда, преэклампсии. Показана ассоциация полиморфизма М235Т с повышением уровня ангиотензиногена в крови [509]. Отмечено досто­верное повышение частоты генотипа Т/Т полиморфизма М235Т гена AGT у родильниц с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода, раз­вившейся как на фоне преэклампсии (р < 0,01), так и без нее (р < 0,001) [232]. Установлено достоверное повышение частоты данного генотипа и у новорожденных с задержкой внутриутробного развития (р < 0,001).

Ген ингибитора тканевого активатора плазминогена тип 1 (PAU) является центральным компонентом фибринолитической системы. Он ингибирует урокиназу, протеин-С и тканевой активатор плазминогена. Полиморфизм 4G/5G гена PAI1 ассоциирован с активностью PAI-1 в кро­ви, при этом аллель 4G связан с более высоким уровнем PAI-1. Данный полиморфизм является фактором риска развития тромбозов, инфаркта миокарда, гестоза, гипотрофией плода, мертворождением и т. д. [739].

Важную роль в развитии этих процессов играет образование вазо­активных веществ. Среди них особое место принадлежит оксиду азота (NO), обладающему выраженными вазодиляторными свойствами [19]. Оксид азота, по современным представлениям, играет роль универсаль­ного регулятора множества физиологических процессов, включающих в себя поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза, иммунного ста­туса, цитотоксической активности макрофагов и т. д.

Синтезировать NO способны многие клетки организма, в том чис­ле клетки эндотелия сосудов, некоторые нейроны, тромбоциты, клетки мозгового слоя надпочечников, макрофаги и т. д. [481]. Известно, что NO синтезируется в трофобласте, плаценте и миометрии [249, 311, 312, 419].

В гене эндотелиальной нитрооксидсинтетазы (NOS3) известны 4 полиморфных варианта: А27С в интроне 18; G10T в интроне 23; 4а/4Ь полиморфизм в интроне 4 и структурный полиморфизм Glu298Asp в эк- зоне 7. Полиморфизм в интроне 4 представлен 2 аллелями: 46-аллель, в котором присутствуют 5 повторяющихся фрагментов 27 п. н., и 4 а- аллель, в котором 4 таких повтора. У гомозигот по аллелю 4а, уровень нитратов и нитритов в крови, который напрямую связан со скоростью выработки оксида азота эндотелием сосудов, достоверно ниже, чем у индивидов с генотипом 4Ь/4Ь. Это свидетельствует о влиянии данного полиморфизма на уровень экспрессии гена.

Выявлена ассоциация 4а/4Ь-полиморфизма гена NOS3 с привыч­ным невынашиванием беременности и задержкой внутриутробного развития плода [51, 258].

Частота аллеля 4а при привычной потере плода составляет 20 % и оказывается достоверно выше (р < 0,05), чем в контроле (11 ⁰%).

Таким образом, обобщая литературные данные, следует отметить, что изучение ассоциаций полиморфизма генов, обеспечивающих функ­ции эндотелия, с риском развития привычной потери плода все еще находится в начале пути. Необходимо комплексное изучение полимор­физма сразу нескольких генов с одновременным учетом биохимической активности соответствующих ферментов.

6.6.2.5. Гены иммунной системы

В этиологии невынашивания беременности иммунологические факторы занимают одно из ведущих мест [143]. Известно, что одной из причин невынашивания беременности в первом триместре может быть иммунологический конфликт между зародышем и материнским орга­низмом. Это может приводить к повторным выкидышам. У женщин с привычным невынашиванием беременности наблюдаются изменения как клеточного, так и гуморального иммунного ответа [175, 190].

В последние годы активно изучается роль генов главного комплекса гистосовместимости человека (Human Leukocyte Antygen — HLA) в гене- зе привычного невынашивания беременности. Установлено, что несовмес­тимость супругов по HLA-антигенам, а также несовместимость эмбриона и материнского организма по этой системе является важным моментом, необходимым для сохранения и вынашивания беременности. Несовпа­дение HLA'-генотипов у супругов является благоприятным фактором для развития беременности. В супружеских парах с привычным невынашива­нием беременности неясного генеза отмечено, что совпадения антигенов HLA класса II встречаются достоверно чаще по сравнению с теми парами, где беременность развивается нормально [327] (рис. 6.6.16).

Согласно некоторым данным, совместимость супругов по 2 и более антигенам HLA системы повышает риск невынашивания беременности почти до 100 % [189]. Совпадение HLA-антигенов у матери и плода в случае невынашивания беременности встречаются чаще по сравнению с теми, где беременность развивается нормально.

Ассоциации системы HLA с различной репродуктивной патологи­ей в последние годы изучаются особенно интенсивно. Установлено, что 86,5 % пациенток с антифосфолипидным синдромом имеют антиген HLA DQ4, а при наличии аллеля DQÀ 0201 у мужчин из пар с невы­нашиванием беременности — в 50 % случаев беременность заканчива­лась анэмбрионией.

Многочисленные исследования показали, что HLA-генотипы DRB1 03/-; DRB1 04/-; DQA1 0101/-; DQB1 0402/-; DQB1 0604/0605; DQB1 0501/0502 у матери являются факторами риска развития невына-

1 — околоплодные воды,

2 — амнион, 3 — капилляр плода,

4 — артериола матери. Клетки трофобласта (5) несут на своей поверхности антигены HLA II клас­са. Эти клетки попадают в толщу слизистой оболочки матки (6) и в кровяное русло (7), усиливая при этом иммунную реакцию. При благоприятном течении беремен­ности — наблюдается иммунный ответ матери: в область имплан­тации мигрируют NK-клетки (8), Т-лимфоциты (9) и макрофаги (10) матери. В трофобласте идет слияние клеток — образуется синцитиотрофобласт (11). Макро­фаги плода (12), в свою очередь, готовы к борьбе

шивания беременности [238, 293, 689]. В наших исследованиях уста­новлено повышение частоты совпадений по 2 локусам системы HLA II в группе супругов как с привычным невынашиванием беременнос­ти, так и с невынашиванием беременности по сравнению с контролем [49, 51]. Согласно коэффициенту соотношения шансов риск привыч­ного невынашивания беременности у пар, совпадающих по двум ло­кусам, повышен в 3,5 раза. Эти данные согласуются с результатами других наблюдений [189, 327].

Особый интерес вызывает серия работ, посвященных изучению полиморфизма гена HLA-G у женщин с привычным невынашиванием беременности. Установлено, что аллель 010103 гена HLA-G в 2 раза чаще встречался у женщин с 3 самопроизвольными выкидышами в анамнезе по сравнению с контролем [242]. В другой работе [302] выявлена ас­социация аллелей 0105N и 0104 гена HLA-G у женщин с 2 и особенно с 5 выкидышами в анамнезе. Достоверная ассоциация с привычным невынашиванием беременности отмечена и для 14-bp инсерционно- делеционного полиморфизма гена HLA-G [505].

Роль аллелей генов системы HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) в патогенезе невынашивания беременности остается до конца невы­ясненной. Однако уже сейчас их можно рассматривать как фактор на­

следственного риска невынашивания беременности. Мы считаем це­лесообразным обследовать HLA-генотипы обоих супругов после двух самопроизвольных и даже после одного выкидыша в анамнезе. При выявлении совпадений у супругов по 2 и более локусам системы HLA, а также при наличии определенных генотипов, предрасполагающих к невынашиванию беременности, необходимо проведение соответствую­щего упредительного лечения. В частности, одним из профилактичес­ких методов является иммунизация таких женщин Т- и B-лимфоцитами супруга. Появление антител к HLA-антигенам мужа увеличивает шанс благоприятного исхода каждой последующей беременности и рожде­ния доношенных детей.

6.6.2.6. Гены рецепторов половых гормонов

Известно, что при недостаточности функции яичников беремен­ность обычно прерывается в I триместре [190]. При обследовании женщин с невынашиванием беременности в 44 % случаев выявляется недостаточность гормонов лютеиновой фазы цикла [143]. В крови та­ких женщин уровень прогестерона и эстрогена обычно несколько сни­жен. Недостаточность гормонов нередко сопровождается нарушением фолликулогенеза. Следствием неполноценности фолликула является редуцированное желтое тело и недостаточная продукция прогестеро­на. Последнее приводит к нарушению секреторных преобразований эндометрия и рецепции половых гормонов: прогестерона и эстрогена. В результате десинхронизации развития эндометрия и яйцеклетки на­рушается процесс имплантации и наступает спонтанное прерывание беременности. Патогенетические механизмы такой патологии (в том числе и невынашивания беременности) весьма гетерогенны. Генети­ческие аспекты этой проблемы изучены недостаточно.

Анализу ассоциации аллельного полиморфизма в гене рецепто­ра прогестерона (PGR) с невынашиванием беременности посвящено несколько сообщений [465, 758]. Рецептор прогестерона опосредует физиологические эффекты гормона и существует в двух изоформах — PR-A и PR-B. PR-A препятствует клеточной пролиферации, индуци­рованной эстрогеном или прогестероном, тогда как PR-B потенцирует ее. Известны несколько основных мутаций гена рецептора прогесте­рона: полиморфизм 331G/A промоторной части, а также полиморфизм 1031G/C — в 1 экзоне, 1978 G/Т — в 3 экзоне, 2310 С/Т — в 5 экзоне, инсерция в интроне G (PROGINS).

Известно, что полиморфизм 331G/A гена PGR повышает экс­прессию изоформы PR-B и ассоциирован с раком эндометрия и молочной железы. Показана ассоциация 33Ю/А-полиморфизма гена PGR с уровнем пролактина в крови у 270 женщин репродук­тивного и пременопаузального периодов [676]. При этом отмечено значительное увеличение частоты трех мутантных аллелей 1031С, 1978Т, 2310Т гена PGR у пациенток с привычным невынашивани­ем беременности (р < 0,008). Однако невынашивание беременнос­ти не обнаруживало корреляции с инсерционным полиморфизмом PROGINS гена PGR [758].

Достоверные различия частот аллеля Т2 полиморфизма PROGINS установлены у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (бес­плодие, невынашивание беременности, эндометриоз) и у здоровых женщин. Показана достоверная ассоциация тяжелых форм эндометри­оза и распространенности опухолевого процесса у пациенток с геноти­пом Т2/Т2 (см. раздел 6.6.2.1) [458].

Отмечено повышение частоты аллеля Т и генотипа С/Т и Т/Т по­лиморфизма IVS1-401C/T гена рецептора эстрогена-а у женщин с единственным выкидышем позднего срока в анамнезе [465].

Суммируя, можно отметить, что изучение возможных ассоциаций акушерской патологии (невынашивание беременности, привычное невынашивание беременности) с полиморфизмом генов половых гор­монов и их рецепторов начато сравнительно недавно. Нет, однако, сом­нения, что почти 50 % случаев невынашивания беременности являются результатом эндокринных нарушений. Поэтому продолжение таких исследований, особенно у женщин с привычным невынашиванием беременности, очень актуально.

6.6.2.7. Гены факторов роста хориона и плаценты

К настоящему времени известно, что в организме человека суще­ствует единая интегрирующая система факторов роста, играющая важ­ную роль в процессах роста и дифференцировки, межклеточной ко­операции, гемопоэзе, ангиогенезе и пр. [373, 440]. Успешная имплан­тация оплодотворенной яйцеклетки, становление и развитие плаценты и всего сложного комплекса мать-плацента-плод возможны только в результате деятельности хорошо скоординированной системы клеточ­ных реакций, регулируемых локальными медиаторами — цитокинами и стероидными гормонами (см. 6.6.3).

Плацентация инициируется взаимодействием цитотрофобласта с де­цидуальной тканью эндометрия. Начиная с 2-3 недель беременности тро- фобласт инвазирует стенки капилляров, артериол и мелких спиральных артерий. К 8-10 неделе инвазия трофобласта распространяется на эндомет­риальные сегменты спиральных артерий. Характер паракринных взаимо­отношений между трофобластом и эндометрием определяется локальной активностью гормонов и факторов роста [775]. Так, степень децидуальных изменений в эндометрии зависит от уровня эстрогенов и инсулиноподоб­ных факторов роста. Пролиферативная активность клеток трофобласта контролируется прогестероном и тканевыми факторами роста.

Нарушения формирования полноценной сосудистой системы хори­она являются важными факторами патогенеза, таких частых акушер­ских патологий, как гестоз (см. 6.3), плацентарная недостаточность и невынашивание беременности [535, 554]. В пролиферации клеточных компонентов эндотелия сосудов основная роль отводится факторам роста: васкулярно-эндотелиальному фактору, трансформирующему фактору, инсулиноподобному фактору, фактору некроза опухоли и т. д. [522, 646].

Исследования полиморфизма генов факторов роста как возможных причин невынашивания беременности только начинаются.

В гене васкулярно-эндотелиального фактора роста (VEGF) известны 4 полиморфных сайта: 2578 C/A, 1154 G/A, 634 G/C, 936 C/T. Полимор­физм 1154 G/A гена VEGF представлен 2 аллелями: G — нормальный и А — мутантный. У гомозигот А/А уровень VEGF в крови достоверно ниже, чем у индивидов с генотипом G/G, что свидетельствует о влиянии данного полиморфизма на экспрессию гена VEGF [482].

Известно, что при невынашивании беременности уровень факторов роста в крови матери снижен. Так, у женщин с начавшимся самопроиз­вольным выкидышем и/или с замершей беременностью в I триместре концентрация VEGF в сыворотке крови снижается в 2 раза, а уровень инсулиноподобного фактора роста 1 — более чем в 4 раза выше, чем при нормальной беременности [118, 151].

Частота аллеля 1154A гена VEGF у женщин с тремя и более само­произвольными выкидышами в анамнезе достоверно выше, чем в груп­пе контроля [790]. Установлена также ассоциация полиморфизма 936 C/T гена VEGF с риском развития привычного невынашивания бере­менности. Так, у пациенток с привычной потерей плода генотипы C/T и Т/Т встречаются в 1,5 раза чаще, чем в норме.

Таким образом, снижение или дисбаланс локальных (тканевых) факторов роста у женщин с невынашиванием беременности может быть генетически обусловленным. Изучение полиморфизма и особен­ностей экспрессии генов факторов роста хориона и плаценты важно для разработки диагностических тестов, досимптоматической диагностики и прогнозирования невынашивания беременности, что в дальнейшем позволит разработать новую патогенетическую терапию невынашива­ния беременности.

Заключение

Открытые в последние 10-15 лет генетические факторы (генные сети), контролирующие такие важные метаболические процессы, как свертывание крови, детоксикацию, фолатный цикл, гормональный и иммунологический гомеостаз и др., при определенных условиях могут выступать в качестве ведущих причин такой тяжелой акушерской пато­логии, как невынашивание беременности.

В итоге многолетних исследований нами разработан алгоритм ге­нетического обследования супругов с невынашиванием беременности в анамнезе, который включает 3 последовательные этапа (рис. 6.6.17).

1- й этап: отбор супружеских пар (групп риска) с разными формами невынашивания беременности. К ним относят пары как с двумя, тремя и более выкидышами (привычное невынашивание беременности), так и с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе.

2- й этап: консультация отобранных пациенток врачом акушером- гинекологом, имеющим специализацию по медицинской генетике, или врачом-генетиком с опытом работы в акушерской клинике; назначение супругам цитогенетического и молекулярно-генетического обследования для исключения или подтверждения патологии кариотипа или наличия неблагоприятных аллельных вариантов генов предрасположенности к невынашиванию беременности (индивидуальный набор генов для каж­дой пары).

3- й этап: повторная консультация супругов с расшифровкой и ин­терпретацией данных генетического обследования. Рекомендации по лечению и профилактике невынашивания беременности, ведение бере­менной совместно с другими специалистами — иммунологами, гема­тологами, эндокринологами.

Обследование пациентов желательно проводить до планируемой беременности или при наличии беременности до 12-16 недель; исходя

Рис. 6.6.17. Алгоритм генетического обследования семей высокого риска по невынашиванию беременности

из особенностей анамнеза, целесообразно назначать тестирование генетических систем — наиболее вероятных кандидатов наследственной предрасположенности к невынашиванию беременности.

Тестирование генов наследственной предрасположенности к невы­нашиванию беременности возможно и у женщин, планирующих пер­вую беременность. В случае высокой генетической вероятности любой акушерской патологии ее манифестация может быть отсрочена или полностью предотвращена еще в досимптоматический период с помо­щью соответствующих методов профилактики.

Уместно отметить, однако, что все рассмотренные данные о на­следственных факторах невынашивания беременности касались лишь результатов ретроспективных исследований. Между тем следует на­помнить, что практическая значимость таких работ может быть доказа­на только в условиях проспективного генетического тестирования, то есть в исследованиях, где не только идентифицируются причины на­следственного риска невынашивания беременности, но и предлагаются эффективные способы ее профилактики. Такие исследования в настоя­щее время активно проводятся.